1、第七章內分泌系統疾病病人的護理請學生發言后總 結1、 首先請學生討論課前布置的病例：2、 提出下列幾個問題 請同學們共同思考、隨機選幾名同學回答，結合教學內容歸納講解。(1)請同學首先陳述其病史小結。(2)病例中的發病有什么誘發因素？(3)這個病例的癥狀有哪些特點？(4)查體和實驗室檢查有什么特點？3、 從提問分析中自然導入重點內容講解及分析。病案分析：男性45歲，怕熱多汗，易饑多食，脾氣急躁半年，近一周來發現下肢肌 痛乏力。今晨下床后摔倒，自己起立困難而來院就診。體檢：神清、消瘦，T:37.5 C, P： 98次/分，R: 24次/分，Bp： 21.3/11kPa 。肢體溫暖濕潤，眼裂 增寬

2、，眼球突出，甲狀腺腫大，局部聞及血管雜音。請解答： 1).分析該病人摔倒，自己起立困難的原因。2).簡述這一問題的護理。答案(1)該病人有甲狀腺機能亢進癥的高代謝癥群和主要體征。因過多的甲狀腺啟發式講解激素作用使骨骼肌細胞內磷酸肌酸、蛋白質和 AT哈成減少，出現甲抗性肌病 和周期性麻痹。(2)注意安全，防止意外，防止呼吸肌麻痹而窒息；周期性麻痹病人有鉀代 謝和分布異常，應測定血鉀給予補鉀；避免高糖飲食、情緒緊張、交感神經 興奮等誘因；主要防治措施是有效控制甲亢。第三節甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 (hyperthyroidism ,簡稱甲亢)系指由多種病因導致甲 狀腺激素(TH)分泌過多引

3、起的臨床綜合征。啟發式講解彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥，又稱Graves病(簡稱GD),又稱毒性彌漫性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素( TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及神經興奮性增高、心動過速等。一、病因及發病機制結合臨床病例講 解1、遺傳因素 GD有明顯的遺傳傾向，并與一定的人類白細胞抗原（ HLA ） 類型有關。2、免疫因素 GD的發病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。3、環境因素 精神刺激、細菌感染、性激素、應激和鋰劑等因素可能都對本病的發生發展有重要影響。二、臨床表現（一）高代謝癥候群。2、精神、神經系統神經過敏。3、心血管系統。

4、4、消化系統常有食欲亢進，多食消瘦。結合臨床病例講 解5、肌肉骨骼系統：部分患者有甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與 骨盆帶肌群。周期性癱瘓；重癥肌無力可發生在甲亢前、后。6、其他：生殖系統、內分泌系統、造血系統也有相關臨床改變。女性常有月經減少或閉經，男性有陽痿；周圍血白細胞總數偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等。（二）甲狀腺腫。（三）眼征：按病變程度可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩類。三、特殊臨床表現1、甲狀腺危象：2、甲狀腺功能亢進性心臟性。3、淡漠型甲狀腺功能亢進癥。啟發式講解4、三碘甲狀腺原氨酸（T3）型。5、脛前粘液性水腫。6、亞臨床甲狀腺功能亢進癥。7、其他特殊類型。四、實

5、驗室檢查1、基礎代謝率升高；2、甲狀腺攝131I率：3小時大于25%, 24小時大于45%,且高峰前移。3、血清 FT3、FT4、TT4、TT3 升高。4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗啟發式講解結合臨床病例講解5、促甲狀腺激素（TSH）測定約有 96%以上的甲亢患者低于正常低值。TSI可升高。6、甲狀腺自身抗體測定7、其他影像學檢查。五、診斷典型病例經詳詢病史，依靠臨床表現即可診斷。六、治療一般治療適當休息。注意補充足夠熱量和營養，包括糖、蛋白質和 B族維生素等。精神緊張、不安或失眠較重者，可給予鎮靜藥如地西泮。討論法引出護理 診斷結合臨床病例講 解甲狀腺功能亢進癥的治療：（一）抗甲

6、狀腺藥物治療（二）放射性131I治療（三）手術治療（四）甲狀腺危象的防治：七、護理診斷1 .營養失調：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關。2 .活動無耐力 與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、甲亢性肌病等因素有關。3、焦慮與神經系統功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關。4、有組織完整性受傷的危險與浸潤性突眼有關。5、潛在并發癥：甲狀腺危象。八、護理措施（一）一般護理1、環境和休息：病人應安置于安靜、整潔、舒適的環境中，避免強光和噪音的刺激。2、飲食護理：（1）給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質的飲食，增加奶類、蛋類、瘦肉等優質蛋白，可兩餐之間可加點心。（2）給予充足的水分，每日飲水 2

7、0003000ml對有心臟病病人避免大量飲水，以防水腫和心衰。（3）禁用對中樞神經系統有興奮作用的濃茶或咖啡等。（4）避免進食可增加腸蠕動及導致腹瀉的高纖維類食物。（5）避免食用含碘豐富的食物， 如海帶、紫菜等，以免甲狀腺激素合成增加。（二）病情觀察（三）眼部護理1、出外或白天可戴有色眼鏡，以防風沙、太陽、異物的侵害。復視者戴單側 眼罩。2、經常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用無菌生理 鹽水紗布覆蓋雙眼。3、睡覺或休息時，抬高頭部，使眶內液回流減少， 減輕水腫。限制鈉鹽攝入， 遵醫囑應用利尿劑。4、指導病人在眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉搓眼睛。5、按醫囑使用免疫

8、抑制劑、左甲狀腺素片等，以減輕浸潤性突眼。6、定期眼科角膜檢查，一旦發生角膜潰瘍或全眼球炎時，應配合醫師作相應處理。（四）用約護理1、抗甲狀腺藥物：使用抗甲狀腺藥物者指導病人按醫囑服藥，不可自行減量或停服，并監測藥物副作用，主要有粒細胞減少。如白細胞低于3X 109/L或中性粒細胞低于1.5X 109/L ,則應考慮停藥。如發生中毒性肝炎應立即停藥搶 救。藥疹亦可用抗組胺藥控制，不必停藥，如皮疹加重，應立即停藥，以免 發生剝脫性皮炎。2、輔助用約的護理（1）普奈洛爾：用藥過程中須注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘病史的 病人禁用。（2）甲狀腺片：用約從小劑量開始。（五）放射碘治療護理（六）甲狀

9、腺危象的搶救配合（七）心理護理觀察病人的精神情緒狀態，關心體貼病人，與病人交流時態度和藹，避免刺 激性語后。（八）保健指導課后練習1、如何進行甲狀腺危象的搶救配合？課后記：課堂氣氛活躍，學生積極性高，結合病例講解，易理解，效果好。啟發式講解舉例講解啟發式講解啟發式講解結合臨床病例講 解組織教學復習上次課時內容后導入新課 第七章糖尿病 糖尿病（diabetes mellitus）是系血中胰島素相對或絕對不足，及或靶組織細胞對胰島素敏感性降低，導致血糖過高，出現糖尿，進而引起脂肪和蛋白 質代謝紊亂。一、糖尿病分類（一）1型糖尿病 這一類型的患者有胰島 B細胞破壞，引起胰島素絕對缺 乏，呈酮癥酸中毒

10、傾向。（二）2型糖尿病 包含了以前稱為 NIDDM、n型或成年發病糖尿病，用于 那些有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的患者。本型患者很少自發性發生酮癥 酸中毒。這些患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴胰島素治療。（三）其他特殊類型的糖尿病：內分泌疾病；藥物或化學品所致糖尿病；（四）妊娠期糖尿病（GDM）。二、病因和發病機制糖尿病病因與發病機制復雜，至今未完全闡明。但主要是由遺傳因素和環境 因素共同參與其發病過程。三、病理生理糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物性或其效應絕對或相對不足引起。患 糖尿病時，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發 生高血糖的主要原因。脂肪代謝方面

11、，由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三 酯減少，脂肪合成減少。脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃 度升高。在胰島素極度缺乏時，脂肪組織大量動員分解，產生大量酮體，若 超過機體對酮體的氧化利用能力時，大量酮體堆積形成酮癥或發展為酮癥酸 中毒。蛋白質合成減弱，分解代謝加速，導致氮負平衡。四、臨床表現（一）代謝紊亂癥候群糖尿病的表現常被描述為三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。（二）急性并發癥1、糖尿病酮癥酸中毒。2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。3、感染 。(三)慢性并發癥1、大血管病變 糖尿病病人易伴發動脈粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動

12、脈硬化等。肢體外周動脈粥樣硬化， 表現為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可致肢體壞疽。2、微血管病變 (1)糖尿病腎病。(2)糖尿病性視網膜病變：是失明的主要原因之一。(3)其他：如心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起糖尿病心肌病。3、神經病變其病變部位以周圍神經最為常見。4、眼的其他病變引起黃斑病、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病啟發式講解變等。5、糖尿病足 糖尿病足為與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關 的足部(踝關節或以下的部分)感染、潰瘍和(或)深部組織破壞。是截肢、 致殘的主要原因。五、實驗室檢查1、尿糖測定2、血葡萄糖(血糖)測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主

13、要依據。正常范圍為空腹血糖 3.9-5.6mmol/L(70-100mg/dl)。3、葡萄糖耐量試驗。4、胰島素和C-肽測定血漿胰島素和C-肽測定有助于了解 B細胞功能和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據。啟發式講解5、糖化血紅蛋白 Ai和糖化血漿白原白測定可反映取血前 812周血糖的總水平，為糖尿病控制情況的監測指標之一，6、其他：病情未控制的糖尿病病人，可有高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥， 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C )常降低。六、診斷結合臨床病例講 解(一)診斷標準糖尿病的診斷標準癥狀+隨機血糖>11.1mmol/L (200mg/dl),或 FPG>7.0mmol/L (

14、126mg/dl),或 OGTT 中 2HPG > 11.1mmol/L (200mg/dl)。癥狀 不典型者，需另一天再次證實。不主張作第三次OGTT。隨機是一天當中的任意時間而不管上次進餐的時間。七、治療1、糖尿病健康和心理療法。使病人認識糖尿病和樹立戰勝疾病的信心。2、糖尿病監測。4、體育鍛煉。5、藥物治療：(1)促進胰島分泌劑：只適用于無急性并發癥的 2型糖尿病，包括磺月尿類和非磺月尿類(2)雙月瓜類是肥胖或超重的 2型糖尿病患者第一線用藥。常見副作用為胃腸討論法引出護理 診斷道反應、過敏、乳酸酸中毒。常用藥物有二甲雙月瓜。(3) a -葡萄糖甘酶抑制劑：降低餐后高血糖。(4)胰

15、島素增敏劑(5)胰島素治療(三)糖尿病酮癥酸中毒的治療(四)高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療八、常用護理診斷1 .營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌絕對或相對不足、靶細胞對胰島素敏感性降低引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。結合臨床病例講 解2 .有感染的危險與血糖增高、脂代謝紊亂、營養不足、微循環障礙等因素有關。3 .知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識。4、潛在并發癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷。九、護理措施(一)飲食護理1、計算標準體重2、計算每日所需總熱量4、熱量分布三餐熱量分布大根為 1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3,或分成四餐為 1/7、2/7、2

16、/7、2/7。5、食用纖維：每日飲食中食用膳食纖維的含量以不少于40g為宜，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。6、糖尿病病人的飲食注意事項：(二)運動療法的護理1、運動時間1型糖尿病病人，體育鍛煉宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續時間不宜過長，2型糖尿病肥胖者空腹適當運動。活動時間每次1530分鐘，每日13次，每周運動不少于 3次，可根據病人具體情況逐漸延長。2、運動方式最好做有氧運動，如散步、慢跑、做廣播操、太極拳、球類活動等。3、運動的注意事項：(1)應盡量避免惡劣天氣。(2)指導病人逐漸增加運動量及活動時間，以不感到疲勞為度。(3)若出現胸悶、胸痛、視力模糊等應立即停止

17、運動并及時處理。(4)運動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急用；運動后應做好運動日記， 以便觀察療效和不良反應。(三)病情觀察(四)感染預防和護理(五)足部護理1、促進足部循環2、避免足部受傷3、保持足部清潔(六)用藥護理1、口服降糖藥(1)磺月尿類藥物應餐前半小時服，其副作用主要是低血糖反應，還有胃腸道 反應，皮膚瘙癢，膽汁淤滯性黃疸、肝功能損害、再生障礙性貧血、溶血性 貧血、血小板減少、白細胞減少等。(2)雙月瓜類藥物應餐前或餐中服，其副作用是腹部不適、 口中金屬味、惡心、畏食、腹瀉等，偶有過敏反應。(3) a -葡萄糖甘酶抑制劑：應在進食第一口食

18、物后服用，常見不良反應為腹脹、排氣增多或腹瀉，(4)胰島素增敏劑：主要不良反應為水腫， 有心力衰竭或肝病者慎用或禁用。2、胰島素(1)給藥方法：緊急情況下，僅普通胰島素可靜脈給藥。(2)藥物抽取：注射胰島素必須使用 1ml或與胰島素濃度含量相匹配的專用 注射器。長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰 島素，然后混勻。(3)注射部位：胰島素采用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角 肌、臀大肌、大腿前側、腹部等，注射部位應交替使用以免形成局部硬結和 脂肪萎縮、影響藥物吸收及療效。(4)不良反應的觀察及處理：觀察胰島素的不良反應，低血糖反應，如頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏

19、迷；胰島素過敏，主要表現為注射部位瘙癢、尋麻疹；注射部位皮下脂肪萎 縮或增生。對低血糖反應者，及時檢測血糖，根據病情可進食糖果、含糖飲料或靜脈 推注50%葡萄糖2030ml。(5)藥物保存：胰島素需置于冰箱內冷藏(515C)保存，避免受熱、光照和凍結。如超過有效期或藥液出現顆粒時不能使用。(七)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護理1、一般護理：病人絕對臥床休息，注意保暖、吸氧，尋找和去除可能存在的 誘因。2、迅速建立靜脈通路立即開放兩條靜脈通路，先以生理鹽水開通靜脈，用于快速補液的通路應用較大的針頭選擇較粗直的血管，另一通路為滴注胰島 素備用。3、病情監測。(八)心理護理請學生發言后總 結病案分析：患者男，60歲，25年前診斷為"糖尿病"。長期應用胰島素治療。15年前 發現有高血壓，并逐漸出現兩下肢浮腫，加用硝苯口比咤及利尿藥治療，血壓 下降速度較慢。近10年夜尿次數增多，每晚有 46次，因條件限制，停用胰島 素。今下午起，自覺胸悶不適，心前區疼痛，惡心、嘔吐、大汗，來院急診。體檢：T37.5C, P11欹/min , R22次/min , BP30/12kPa。神志清，無明顯紫 綃。心肺無異常。腹軟，肝脾未及。下