1、上饒市兒童福利院孤殘兒童康復訓練專用檔案姓 名 性別出生年月入院時間診斷市兒童福利院制康復訓練登記表姓 名性別男 女口出生年月年 月所屬福利院機構集中供養口家庭寄養口其他口喬育力式院 長聯系是否伴有其他殘疾視力口聽力口諦言口精神口診斷診斷結果：智商(IQ)：社會適應行為DQ：診斷時間：年月日既往治療與康復情況1 .藥物治療口 2,傳統方法口 3.康復訓練口4.手術治療口 5.使用假肢、矯形器與輔助用具口6.理療口其他需要說明的情況：如有無癲癇等康復醫師員簽名：登記日期：年 月 日性別:康復初評表出生年月:診斷:粗大運動精細運動語言智力社會適應能力備注:評估時間:肌力評定lowet分級法評定標準

2、分級表現0無可見或可感覺到的肌肉收縮1可捫與肌肉輕微收縮，但無關節活動2在消除重力姿勢下能作全關節活動圍的運動3能抗重力作全關節活動圍的活動，但不能抗阻礙力4 能抗重力和局部阻力運動5 能抗重力和全部阻力運動肌力和神經科分級方法分級表現0肌力降低1 肌力正常2 肌力稍高，但肢體活動未受限3 肌力高，肢體活動受限4 肌肉僵硬，肢體被動活動困難或不能PT評估記錄表仰臥位 頭側位口頭正中位口 四肢對稱非對稱口側翻身口手口協調口手足協調口俯臥位頭低愕高位口抬頭3秒口抬頭45度抬頭90度口肘支撐口手支撐口肘爬口腹爬口四點爬口高爬口坐位 全前傾口 半前傾口 扶腰坐口 直腰坐口扭腰坐口 自由坐口 長坐位口

3、后傾坐位口立位 支持反射口 不能支持口 短暫支持口 足尖支持口立位跳躍口 扶站口 抓站口 獨站口平衡反射坐位：前方口側方口 后方口立位：前方口 側方口 后方口輔助使用輪椅口 三角椅口 助行器口 矯正鞋口足踝支架口足弓墊口站立架口鼻胃管口側腦引流管口其他評估時間:腦癱康復訓練評估領域編號項目初期中期末期月 日月 日月 日運 動 功 能1頭部控制抬起、豎直、活動4個月2翻身仰臥、側臥、俯臥變化7個月3坐起臥位到坐位發化8個月4坐位移動床、便器、輪椅間8個月5爬雙手、雙膝支撐爬行3米10個月6站起坐位到立位變化12個月7步行平地上行走10步20個月8上下臺階15cm臺階，三級2歲9伸手抓、放物體5個

4、月10捏取物體直徑1厘米小物體10個月運動功能合計分數：生 活 自 理11進食使用食具、送入口中、咀嚼、rnr22個月12穿脫上衣包括帽子、圍巾3歲13穿脫下衣包括鞋、襪3歲1415大小便脫褲、使用便器、便后清潔3歲生活自理能力合計分數：社 會 適 應16理解對語百、手勢、圖小的理解9個月17表達通過諦言、手勢、圖示的表達20個月18使用輔助器具輪椅、假肢、矯形器19參加集體活動或上學院和學?；顒?歲20協助院工作三種以上的工作或勞動7歲21參加社會活動使用公共設施、購物等7歲社會適應能力合計分數：整體評估分數：評估人員簽名評估說明:腦癱康復訓練計劃康復訓練目標：經過三個月康復訓練，預期達到:

5、1 .運動功能：2 .姿勢矯正：3 .生活自理能力：語言交往能力、社會交往能力等：康復訓練項目：針對主要障礙和困難，確定的康復訓練項目為:1.2.3.4.康復訓練方式：5. 其他記錄日期： 年 月日記錄日期： 年 月日訓練記錄訓練人員簽名:訓練人員簽名:記錄日期： 年 月 日訓練人員簽名:記錄日期： 年 月日訓練人員簽名:記錄日期：年 月日訓練人員簽名：記錄日期：年 月日訓練人員簽名：記錄日期：年 月日記錄日期：年 月日訓練人員簽名：記錄日期：年 月日訓練人員簽名：記錄日期：年 月日訓練人員簽名：記錄日期：年 月日記錄日期：年 月日訓練人員簽名：評估和總結中期評估：評分：初次評分，中期評分，提

6、高分數初次至中期為 ?？祻陀柧殘绦星闆r小結，孤殘患兒當前的主要功能障礙和困難， 訓練中存在哪些 問題以與訓練計劃進展了哪些調整：評估人日期末期評估和總結：評分：末期分數，初次至末期提高分數?？祻陀柧毿Ч猴@效口 有效口無效口。訓練效果提高15%以上為顯效，訓練效果提高1 14%為有效，訓練效果無效實現康復目標情況1.運動功能：明顯改善口2.姿勢矯正：明顯提高口提高口3.生活活動能力：明顯增強口增強口進一步康復建議 評估人日期評估標準本標準適用于腦癱兒童進展康復訓練的效果評價， 包括評估項目、評分依據 和效果評定三項容。一、評估項目編號項目1頭部控制抬起、豎直、活動4個月2翻身仰臥、側臥、俯臥變

7、化7個月3坐起臥位到坐位義化8個月4坐位移動床、便器、輪椅間8個月5爬雙手、雙膝支撐爬行10個月6站起坐位到立位變化12個月7步行平地上行走10步20個月8上下臺階15cm臺階，三級2歲9伸手抓、放物體5個月10捏取物體直徑1厘米小物體10個月11進食使用食具、送入口中、咀嚼、咽卜22個月12穿脫上衣包括帽子、圍巾3歲13穿脫下衣包括鞋、襪3歲1415大小便脫褲、使用便器、便后清潔3歲16理解對語百、手勢、圖小的理解9個月17表達通過語言、手勢、圖示的表達20個月18使用輔助器具輪椅、假肢、矯形器等19參加集體活動或上學院和學校活動3歲20協助院工作三種以上的工作或勞動7歲21參加社會活動使用

8、公共設施、購物等7歲二、評分依據按照腦癱兒童完成評估項目動作、 活動的程度和圍，分為四個等級評分，說明如下:評分說明3不需要他人幫助能獨立完成2需要他人小局部幫助完成大局部能完成幫助才正完成1需要他人大局部幫助才完成小局部甘匕兀成才百匕兀成0完全依賴他人才甫旨完成不能完成康復訓練三、效果評定1、末期訓練效果評定：通過對腦癱兒童初期、中期和末期的三次整體評估 的評分，按照總分來評定訓練的效果，分為顯效、有效和無效三個等級，具體評 定方法如下：訓練效果標 準說 明顯效總分值提高12分以上根據末次總分與初總評分之差，評定訓練后效總分值提高1-11分效果。無效總分值無提高訓練效果=末期總分一初期總分2、單項領域訓練效果評定：在單項領域中進展效果評定，分值提高達到該 領域總分的20%；上，為顯效，具體評定方法如下：訓練領域顯效標準說明運動功能總分值提高6分以上根據單項領域末期總分與初期總分之生活自理能力總分值提高2分以上差，評定各領域的訓練效果。社會適應能力總分值提高2分以上訓練效果=末期