1、呼吸機相關肺炎 （VAP）是指發生于機械通氣（MV）48h或拔除氣管插管<48h內發生的新的實質炎癥1 ,是醫院獲得性肺炎的特殊類型。 VAP 會導致呼吸機使用時間延長 ,住院天數增長 ,并發癥 增加、病死率升高及醫療成本增加。因此加強對 VAP 的預防護理顯得尤為重要。我院 ICU 從 2010年 1月開始對機械通氣患者采用呼吸機相關性肺炎的集束化護理干預策略,獲得滿果1 資料與方法1.1 一般資料 將2010年1-12月收治我科236例使用呼吸機>48h的患者作為集束化護理預組。2009年1-12月265例為對照組，機械通氣時間27d。兩組患者在年齡、性別、原發病 等比較差異無

2、統計學意義 ,具有可比性。1.2 VAP 診斷標準 根據中華醫學會呼吸病學分收稿日期 :2011 02 25; 修回日期 :2011 03 30 會制定的 醫院獲得性肺炎診斷和治療指 ， VAP 診斷標準為 :使用機械通氣 >48h 或撤機拔管 <48hX 線胸片出現新的或進行性增大的肺 部浸潤性陰影 ，肺部實變體征和 （或）可聞及濕啰音 ，同時具備下列條件之一 :（ 1 ）周血白細胞數 增高（WBC>10 109 /L）體溫>37.5 。（呼吸道有膿性分泌物。（4）從支氣管分泌物中分離新 的病原菌。 1.3 方法 對 2010年 1-12月入住我 ICU 的機械通氣患

3、者 ，采用呼吸機集束化護 理干預策略 ，如抬高床頭、加強氣道護理、保護氣囊壓力、及時按需吸痰、重視消毒隔離等 措施，觀察其體溫、血像、胸片及下呼吸道細菌學檢查。1.4護理干預措施 1.4.1 患者體位的干預 將患者的床頭抬高 3045 度，以防止患者因床頭太低 時產生嘔吐及誤吸 2。對沒有禁忌癥的患者我們采用半臥位 ，同時為防止床頭抬高至患者身 體可能下滑而使背部皮膚受損 ，還將床尾稍微抬 ，以作平衡。 .4.2 呼吸道管理的干預1.4.2.1 氣道的溫濕化 護士應評估患者痰液黏稠度 ，根據黏稠密度來調整濕化量，每日濕化液量應為 5001000ml， 近端氣道溫度調節為 37 ，氣體濕度為 6

4、0%70%， 重視向濕 化器加水的無菌操作 ，濕化器內的滅菌用水每日更換。1.4.2.2掌握吸痰時機及技巧 選擇正確的時機可以減少不必要的吸痰 ，減輕黏膜損傷、 減少對患者呼吸道的刺激 ;采用一吸、 二叩、 三吸的方法 ，進食 30min 內盡量不要吸痰。 1.42.3 加強氣囊壓力的管理 氣管插管的氣囊壓 力保持在 2530cmH2O， 以防止聲門分泌物下滑至肺部，在護理時護士要觀察是否有氣管內壁受損及壞死的風險。 1.4.24 加強口腔護理 根據口腔的 pH 值，細菌培養的結果選擇合適的 漱口液進行及時口腔護理2次/d,避免因口咽部定植菌進入呼吸道導致VAP的發生。1.4.3 鼻飼護理的干

5、預 鼻飼前應先吸痰并檢查胃內有無潴留，在發現患者胃潴留量 >150ml 或腹部腸鳴音消失時 ,應暫停鼻飼 ,適當延長間隔時間。 鼻飼時如無禁忌 ,應將床頭抬高 4060度。 選擇的鼻飼液的嘗試一般由低至高 ,溫度以 4041 度為宜 ,速度應由慢至快 ,防止胃腸功能紊亂 引起腹脹、腹瀉。鼻飼后 30min 內仍保持半臥位 ,不宜行翻身、叩背、吸痰等操作。1.4.4消毒隔離的干預 1.44.1 病區的管理 落實醫院感染管理制度 ,加強病區的清潔和消毒 ,每月 做好病區環境、物品、醫務人員手的細菌學監測工作。病房定時通風保持室內空氣清新,室溫保持在 2426 ,濕度為 50%60%,限制探視

6、人員 ,嚴格遵守無菌技術操作規程 3 。1.4.4.2重視手部衛生 手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有 效的方法 4 ,本研究在護理過程中 ,嚴格無菌操作及洗手制度 ,如日常工作中手部沒有明顯污漬可用手部 消毒液進行手消毒 ,并實行衛生部推薦的六步洗手法,從而有效降低 VAP 的發生。 1.4.4.3 加強呼吸機管路的管理 呼吸機管道也會產生細菌定 2,頻繁更換呼吸機管道 不會降低 VAP 的發生。我們采取每周更換呼吸機管道 1 次,遇到污染立即更換管道。直接或 間接接觸下呼吸道 黏膜的設施或物品 ,須經滅菌或高水平消毒。將集水瓶放置在環路最低部 ,并及時傾倒呼吸

7、機管道中 的冷凝水 , 尤其在給患者變換體位及更換管道等時,勿使冷凝水倒流 ,以免引起患者誤吸而發生感染。2結果 2009年1-12月我院ICU機械通氣例，均采用常規護理方法進行預防 VAP,發生 VAP65例，發生率為24.53%。 2010年1-12月采用集束化綜合護理方案預防 VAP,機械通氣患者共 236 例,發生 VAP39 例 ,患者的 VAP 發生率下降為 16.52%。經 2 檢驗 ,差異有統計學意 義(2 =7.15,P<0.01)。3討論集束化護理預防是全面的預防護理，充分發揮了護理措施在預防 VAP 中的作用。 集束化護理方案充分考慮了如下因素 :對無禁忌的 MV

8、患者床頭抬高 3045 度,有效防止患者因床頭過低而產生嘔吐或誤吸;恰當的氣道濕化可避免氣道濕化不足造成吸痰困難及肺部感染增加,又能防止濕化過度造成黏膜水腫,氣道狹窄 ,增加呼吸道阻力 ;掌握吸痰時機與技巧可減少不必要的患者痛苦與醫院感染;加強口腔護理可減少細菌定植,口咽部細菌下行至呼吸道導致VAP;作好鼻飼護理防止胃內容物返流誤吸，保持鼻飼管通暢，避免頻繁更換增加感染機會;加強消毒隔離、 手衛生規范有效防止了醫院感染的發生。 集束化護理干預為主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比有其針對性和目的性，但集束化護理干預策略成功實施更重要因素是 ICU 的整個團隊 ，護士及醫師一定要通力合作 ，共

9、同嚴格和持續 地執行呼吸機集束干預治療及護理措施 ，VAP 才能有效地被預防。參考文獻 1 崔立華 ， 王晶 .重癥監護病房呼吸機相關性肺炎病原學研究及耐藥性分析 J. 中華醫院感染學志,2010,20(18):2847 2849. 2陳永強呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略J.中華護理雜志 ，201045(3):197 200. 3 邢崴宏 ，劉彩虹，趙微.呼吸重癥病房醫院感染的臨床分析 及 防控措施J.中華醫院感染學雜志，2009,19(4):387 388.、4賈會學，賈建俠，趙艷春，等. 醫務人員手衛生依從率及手衛生方法調查分析J.中華醫院感染學雜志,2010,20(21):3341

10、F面是古文鑒賞，不需要的朋友可以下載后編輯刪除！謝謝！九歌湘君屈原朗誦：路英君不行兮夷猶，蹇誰留兮中洲。 美要眇兮宜修，沛吾乘兮桂舟。令沅湘兮無波，使江水兮安流。望夫君兮未來，吹參差兮誰思。駕飛龍兮北征，邅吾道兮洞庭。薜荔柏兮蕙綢，蓀橈兮蘭旌。望涔陽兮極浦，橫大江兮揚靈。揚靈兮未極，女嬋媛兮為余太息。橫流涕兮潺湲，隱思君兮陫側。桂棹兮蘭枻，斫冰兮積雪。采薜荔兮水中，搴芙蓉兮木末。心不同兮媒勞，恩不甚兮輕絕。石瀨兮淺淺，飛龍兮翩翩。交不忠兮怨長，期不信兮告余以不閑。 _朝騁騖兮江皋，夕弭節兮北渚。她含著笑，切著冰屑悉索的蘿卜,她含著笑，用手掏著豬吃的麥糟， 她含著笑，扇著燉肉的爐子的火， 她含著

11、笑，背了團箕到廣場上去曬好那些大豆和小麥，大堰河，為了生活，在她流盡了她的乳液之后，她就用抱過我的兩臂，勞動了。大堰河，深愛著她的乳兒；在年節里，為了他，忙著切那冬米的糖，為了他，常悄悄地走到村邊的她的家里去，為了他，走到她的身邊叫一聲"媽"，大堰河，把他畫的大紅大綠的關云長貼在灶邊的墻上，大堰河，會對她的鄰居夸口贊美她的乳兒；大堰河曾做了一個不能對人說的夢：在夢里，她吃著她的乳兒的婚酒，坐在輝煌的結彩的堂上，而她的嬌美的媳婦親切的叫她“婆婆” 大堰河，深愛她的乳兒！大堰河，在她的夢沒有做醒的時候已死了。 她死時，乳兒不在她的旁側， 飛 她死時，平時打罵她的丈夫也為她流淚，

12、 五個兒子，個個哭得很悲， 她死時，輕輕地呼著她的乳兒的名字， 大堰河，已死了， 她死時，乳兒不在她的旁側。大堰河，含淚的去了！同著四十幾年的人世生活的凌侮， 同著數不盡的奴隸的凄苦， 同著四塊錢的棺材和幾束稻草， 同著幾尺長方的埋棺材的土地， 同著一手把的紙錢的灰， 大堰河，她含淚的去了。 這是大堰河所不知道的： 她的醉酒的丈夫已死去， 大兒做了土匪， 第二個死在炮火的煙里， 第三，第四，第五而我，我是在寫著給予這不公道的世界的咒語。當我經了長長的飄泊回到故土時，在山腰里，田野上，兄弟們碰見時，是比六七年 鳥次兮屋上，水周兮堂下。捐余玦兮江中，遺余佩兮澧浦。采芳洲兮杜若，將以遺兮下女。時不可

13、兮再得，聊逍遙兮容與。注釋 湘君：湘水之神，男性。一說即巡視南方時死于蒼梧的舜。 君：指湘君。夷猶：遲疑不決。 蹇（jian3簡）：發語詞。洲：水中陸地。 要眇（miao3秒）:美好的樣子。宜修：恰到好處的修飾。 沛：水大而急。桂舟：桂木制成的船。 沅湘：沅水和湘水，都在湖南。無波：不起波浪。 夫：語助詞。 參差：高低錯落不齊，此指排簫，相傳為舜所造。 飛龍：雕有龍形的船只。北征：北行。 邅（zhan1沾）：轉變。洞庭：洞庭湖。(11) 薜荔：蔓生香草。柏(bo2伯)：通“箔”，簾子。蕙：香草名。綢：帷帳。(12) 蓀：香草，即石菖蒲。橈(rao2饒):短槳。蘭：蘭草：旌：旗桿頂上的飾物。(1

14、3) 涔(cen2岑)陽：在涔水北岸，洞庭湖西北。極浦：遙遠的水邊。(14) 橫：橫渡。揚靈：顯揚精誠。一說即揚舲，揚帆前進。(15) 極：至，到達。(15) 女：侍女。嬋媛：眷念多情的樣子。(16) 橫：橫溢。潺湲(yuan2援)：緩慢流動的樣子。(18) 陫(pei2培)側：即“悱惻”，內心悲痛的樣子。(19) 櫂(zhao4棹)：同“棹”，長槳。枻(yi4弈)：短槳。(20) 斲(zhuo2 琢):砍。|(21) 搴(qian1千):拔取。芙蓉：荷花。木末：樹梢。(22) 媒：媒人。勞：徒勞。(23) 甚：深厚。輕絕：輕易斷絕。(24)石瀨：石上急流。淺(jian1間)淺：水流湍急的樣子

15、。(25)翩翩：輕盈快疾的樣子。(26) 交：交往。(27) 期：相約。不閑：沒有空閑。(28) 鼂(zhao1招):同“朝”，早晨。騁騖(wu4務)：急行。皋：水旁高地。(29) 弭(mi3米)：停止。節：策，馬鞭。渚：水邊。(30) 次：止息。(31)周：周流。(32) 捐：拋棄。玦(jue1決)：環形玉佩。(33) 遺(yi2儀)：留下。佩：佩飾。醴(li3里)：澧水，在湖南，流入洞庭湖。(34) 芳洲：水中的芳草地。杜若：香草名。(35) 遺(wei4味)：贈予。下女：指身邊侍女。(36) 聊：暫且。容與：舒緩放松的樣子。譯文君不行兮夷猶，神君遲疑猶豫徘徊不肯向前，蹇誰留兮中洲？你為誰

16、滯留在水中的島上呢？美要眇兮宜修，我容顏妙麗裝飾也恰倒好處，沛吾乘兮桂舟。急速地乘坐上我那桂木小舟。令沅、湘兮無波，叫沅湘之水柔媚得波瀾不生，使江水兮安流。讓長江之水平靜地緩緩前行。望夫君兮未來，盼望著你啊你為何還不到來，吹參差兮誰思！吹起洞簫寄托我的思念之情！駕飛龍兮北征，用飛龍駕舟急速地向北行駛，邅吾道兮洞庭。改變我的道路引舟直達洞庭。薜荔柏兮蕙綢，用薜荔做門簾用蕙草做床帳，蓀橈兮蘭旌。以香蓀裝飾船槳以蘭草為旗。望涔陽兮極浦，遙望涔陽啊在那遼遠的水邊，橫大江兮揚靈。大江橫陳面前彰顯你的威靈。揚靈兮未極， 難道你的威靈彰顯還沒終止?女嬋媛兮為余太息！ 我心中為你發出長長的嘆息。橫流涕兮潺湲，

17、 眼中的清淚似小溪潺潺流下, 隱思君兮陫側。暗地里思念你心中充滿悲傷。桂棹兮蘭枻， 想用桂木作成槳蘭木作成舵, 斫冰兮積雪。劈開你堅冰積雪也似的情懷。采辟荔兮水中，卻似在水中采集陸生的辟荔，搴芙蓉兮木末。 更似爬樹梢采摘水生的芙蓉。心不冋兮媒勞，兩心不相通讓媒妁徒勞無功，恩不甚兮輕絕。 恩愛不深切就會輕易的斷絕。石瀨兮淺淺， 留連著沙石灘上淺淺的流水，飛龍兮翩翩。等待著你駕著飛龍翩然降臨。交不忠兮怨長， 你交情不忠徒增我多少幽怨，期不信兮告余以不間。既相約又失信卻說沒有時間。朝騁騖兮江皋， 早晨我駕車在江邊急急奔馳，夕弭節兮北渚。 晚間我停鞭在北岸灘頭休息。鳥次兮屋上， 眾鳥棲息在這空閑的屋頂

18、上，水周兮堂下。 空屋的四周有流水迂緩圍繞。捐余玦兮江中， 將你贈的玉制扳指置于江中, 遺余佩兮澧浦。 將你贈的玉佩放在澧水岸邊。 采芳洲兮杜若， 采來香草裝飾這芬芳的洲瀆, 將以遺兮下女。 這一切都是你留給我的信物。 時不可兮再得， 難道那往昔的時光不可再得, 聊逍遙兮容與。暫且慢步洲頭排除心中煩惱。賞析在屈原根據楚地民間祭神曲創作的九歌中，湘君和湘夫人是兩首最富生活情趣和浪漫色彩的作品。人們在欣賞和贊嘆它們獨特的南國風情和動人的藝術魅力時，卻對湘君和湘夫人的實際身份迷惑不解，進行了長時間的探討、爭論。從有關的先秦古籍來看，盡管楚辭的遠游篇中提到“二女”和“湘靈”，山海經中山經中說“洞庭之山

19、帝之二女居之，是常游于江淵”，但都沒有像后來的注釋把湘君指為南巡道死的舜、把湘夫人說成追趕他而溺死湘水的二妃娥皇和女英的跡象。最初把兩者結合在一起的是 史記秦始皇本紀。書中記載秦始皇巡游至湘山（即今洞庭湖君山） 時，“上問博士曰：湘君何神？博士對曰：聞之，堯女，舜之妻，而葬此。”后來劉向 的列女傳也說舜“二妃死于江、湘之間，俗謂之湘君”。這就明確指出湘君就是舜的兩個妃子，但未涉及湘夫人。到了東漢王逸為楚辭作注時，鑒于二妃是女性，只適合于湘 夫人，于是便把湘君另指為“湘水之神”。對于這種解釋。唐代韓愈并不滿意，他在黃陵廟碑中認為湘君是娥皇，因為是正妃故得稱“君”；女英是次妃，因稱“夫人”。以后宋

20、代洪興祖楚辭補注、朱熹楚辭集注皆從其說。這一說法的優點在于把湘君和湘夫人分 屬兩人，雖避免了以湘夫人兼指二妃的麻煩，但仍沒有解決兩人的性別差異，從而為詮釋作品中顯而易見的男女相戀之情留下了困難。有鑒于此，明末清初的王夫之在楚辭通釋中采取了比較通脫的說法，即把湘君說成是湘水之神， 把湘夫人說成是他的配偶，而不再拘泥于按舜與二妃的傳說一一指實。 應該說這樣的理解，比較符合作品的實際，因而也比較可取。雖然舜和二妃的傳說給探求湘君和湘夫人的本事帶來了不少難以自圓的穿鑿附會，但是如果把這一傳說在屈原創作九歌時已廣為流傳、傳說與創作的地域完全吻合、湘夫人中又有“帝子”的字樣很容易使人聯想到堯之二女等等因素

21、考慮在內，則傳說的某些因子如舜與二妃飄泊山川、 會合無由等，為作品所借鑒和吸取也并不是沒有可能的。因此既注意到 傳說對作品可能產生的影響，又不拘泥于傳說的具體人事，應該成為我們理解和欣賞這兩篇 作品的基點。由此出發，不難看出作為祭神歌曲，湘君和湘夫人是一個前后相連的整體，甚至可以看作同一樂章的兩個部分。這不僅是因為兩篇作品都以 “北渚”相同的地點暗中銜接，而且還由于它們的末段，內容和語意幾乎完全相同，以至被認為是祭祀時歌詠者的合唱（見姜亮夫屈原賦校注）。這首湘君由女神的扮演者演唱，表達了因男神未能如約前來而產生的失望、懷疑、 哀傷、埋怨的復雜感情。第一段寫美麗的湘夫人在作了一番精心的打扮后，乘

22、著小船興致勃勃地來到與湘君約會的地點，可是卻不見湘君前來，于是在失望中抑郁地吹起了哀怨的排簫。 首二句以問句出之，一上來就用心中的懷疑揭出愛而不見的事實，為整首歌的抒情作了明確的鋪墊。以下二句說為了這次約會， 她曾進行了認真的準備， 把本已姣好的姿容修飾得恰到 好處，然后才駕舟而來。這說明她十分看重這個見面的機會，內心對湘君充滿了愛戀。正是在這種心理的支配下， 她甚至虔誠地祈禱沅湘的江水風平浪靜，能使湘君順利赴約。 然而久望之下，仍不見他到來， 便只能吹起聲聲幽咽的排簫，來傾吐對湘君的無限思念。這一段的描述，讓人看到了一幅望斷秋水的佳人圖。第二段接寫湘君久等不至，湘夫人便駕著輕舟向北往洞庭湖去

23、尋找， 忙碌地奔波在湖中江岸，結果依然不見湘君的蹤影。 作品在這里把對湘夫人四出尋找的行程和她的內心感受緊 密地結合在一起。你看她先是駕著龍舟北出湘浦，轉道洞庭，這時她顯然對找到湘君滿懷希望；可是除了眼前浩渺的湖水和裝飾精美的小船外，一無所見；她失望之余仍不甘心，于是放眼遠眺涔陽，企盼能捕捉到湘君的行蹤； 然而這一切都毫無結果， 她的心靈便再次橫越大 江，遍尋沅湘一帶的廣大水域，最終還是沒有找到。如此深情的企盼和如此執著的追求，使得身邊的侍女也為她嘆息起來。正是旁人的這種嘆息，深深地觸動和刺激了湘夫人，把翻滾在她內心的感情波瀾一下子推向了洶涌澎湃的高潮，使她止不住淚水縱橫，一想起湘君的失約就心

24、中陣陣作痛。第三段主要是失望至極的怨恨之情的直接宣泄。首二句寫湘夫人經多方努力不見湘君之后，仍漫無目的地泛舟水中， 那如劃開冰雪的船槳雖然還在擺動，但給人的感覺只是她行動的遲緩沉重和機械重復。接著用在水中摘采薜荔和樹上收取芙蓉的比喻，既總結以上追求不過是一種徒勞而已，同時也為后面對湘君“心不同”、“恩不甚”、“交不忠”、“期不信”的一連串斥責和埋怨起興。這是湘夫人在極度失望的情況下說出的激憤語，它在表面的絕情和激烈的責備中，深含著希望一次次破滅的強烈痛苦；而它的原動力，又來自對湘君無法回避的深愛，正所謂愛之愈深，責之愈切，它把一個大膽追求愛情的女子的內心世界表現得淋漓盡 致。第四段可分二層。

25、前四句為第一層，補敘出湘夫人浮湖橫江從早到晚的時間，并再次強調當她兜了一大圈仍回到約會地“北渚”時，還是沒有見到湘君。從“捐余玦”至末為第二 層，也是整首樂曲的卒章。把玉環拋入江中。把佩飾留在岸邊，是湘夫人在過激情緒支配下做出的過激行動。以常理推測，這玉環和佩飾當是湘君給她的定情之物。現在他既然不念前情，一再失約，那么這些代表愛慕和忠貞的信物又留著何用，不如把它們拋棄算了。這一舉動，也是上述四個“不”字的必然結果。讀到這里，人們同情惋惜之余，還不免多有遺憾。 最后四句又作轉折：當湘夫人心情逐漸平靜下來，在水中的芳草地上采集杜若準備送給安慰她的侍女時，一種機不可失、時不再來的感覺油然而生。于是她

26、決定“風物長宜放眼量”，從長計議，松弛一下繃緊的心弦，慢慢等待。這樣的結尾使整個故事和全首歌曲都余音裊裊， 并與篇首的疑問遙相呼應，同樣給人留下了想像的懸念 豐樂亭游春三首歐陽修朗誦：焦晃綠樹交加山鳥啼，晴風蕩漾落花飛。鳥歌花舞太守醉，明日酒醒春已歸。春云淡淡日輝輝，草惹行襟絮拂衣。行到亭前逢太守，籃輿酩酊插花歸。紅樹青山日欲斜，長郊草色綠無涯。游人不管春將盡，來往亭前踏落花。作者簡介歐陽修（10071072年）【注音】ouygxi 口，字永叔，自號醉翁，晚年號六一居士， 謚號文忠，世稱歐陽文忠公，吉安永豐（今屬江西）人自稱廬陵人，漢族，因吉州原屬廬陵郡，出生于綿州（今四川綿陽）北宋時期政治家、文學家、史學家和詩人。與唐韓愈，柳 宗元，宋王安石，蘇洵，蘇軾，蘇轍，曾鞏合稱“唐宋八大家”。說明詩人于慶歷六年（1046）在滁州郊外山林間造了豐樂亭，？第二年三月寫了豐樂亭游春三首絕句，這里選一首。詩中描寫詩人盡情春游，如醉如癡，？簡直不肯放過春天的樣子。