1、病 例病 例趙希哲趙希哲北京電力醫(yī)院北京電力醫(yī)院 心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科病例病例1 1主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史普通情況：患者女性，普通情況：患者女性，4444歲，漢族，商人。歲，漢族，商人。主訴主訴: :延續(xù)胸痛伴發(fā)熱延續(xù)胸痛伴發(fā)熱5 5天，加重天，加重8 8小時。小時。 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5 5天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次天前受涼后出現(xiàn)咳嗽伴胸骨后疼痛，向后背放射，每次繼續(xù)繼續(xù)1010分鐘左右可自行緩解，同時伴有發(fā)熱，最高體溫達分鐘左右可自行緩解，同時伴有發(fā)熱，最高體溫達3939，無頭痛、，無頭痛、惡心、嘔吐，自以為惡心、嘔吐，自以為“感冒，服用感冒清熱沖劑，病癥未見

2、改善。感冒，服用感冒清熱沖劑，病癥未見改善。8 8小小時前患者胸痛病癥再次加重，繼續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：時前患者胸痛病癥再次加重，繼續(xù)不緩解，就診于我院急診，心電圖：、aVFaVF、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.20.20.5mv0.5mv，、aVLaVL導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv，急查，急查TNITNI陽性。當時血壓陽性。當時血壓70/40mmHg70/40mmHg，給予多巴，給予多巴胺等藥物對癥治療，血壓升至胺等藥物對癥治療，血壓升至90/50mmHg90/50mmHg，為進一步治療收入院。，為進一步治

3、療收入院。 既往史及個人史既往史及個人史既往史：既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史；否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史；否認食物及藥物討敏史。否認食物及藥物討敏史。個人史：個人史：無煙酒等不良嗜好；無煙酒等不良嗜好；否認家族遺傳病史。否認家族遺傳病史。 體格檢查體格檢查入院時體格檢查：入院時體格檢查：T 36.3 P 100次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇無紫紺，咽紅，扁桃體無腫神清，精神差，急性病容。口唇無紫紺，咽紅，扁桃體

4、無腫大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅大。未見頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音。心界不大，心率音。心界不大，心率100次次/分，心律不齊，可聞及早搏分，心律不齊，可聞及早搏35次次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見異常。未及。雙下肢無水腫。神經(jīng)科查體未見異常。 檢驗科檢查檢驗科檢查 TNI陽性陽性 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC8.9109/L，N80.1 肝腎功能未見異常肝腎功能未見異常 電解質(zhì)四項、血糖未見異常電解質(zhì)四項、血糖未見異常心電圖心電圖ECG: ECG: 、aVFaVF、

5、V3RV3RV5RV5R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 0.20.205mv05mv，、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低段壓低0.20.20.5mv0.5mv。 臨床診斷？臨床診斷？臨床診斷臨床診斷 急性下壁、右室心肌梗死？急性下壁、右室心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 自動脈夾層？自動脈夾層？ 肺動脈栓塞？肺動脈栓塞？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？ 急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈造影治療治療 由于冠脈未見異常，給予進CCU、吸氧、臥床休憩、止痛、抗炎治療，同時營養(yǎng)心肌治療，給予多巴胺7g/min.kg泵入，患者血壓90/60mm

6、Hg，入院后第2天上午，患者忽然喘憋。 是何緣由病情加重？是何緣由病情加重？治療治療 查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率查體：雙肺可聞及大量濕羅音，心率110次次/分，心分，心律不齊，可聞及早搏律不齊，可聞及早搏35次次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。及病理性雜音。 思索為急性左心衰，給予嗎啡、速尿等對癥治療，思索為急性左心衰，給予嗎啡、速尿等對癥治療，略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺運用至略好轉(zhuǎn)，但血壓仍偏低，多巴胺運用至12g/min.kg，血壓勉強維持在，血壓勉強維持在90/60mmHg。下一步如何治療？下一步如何治療？ 1繼續(xù)藥物治療？繼續(xù)藥物治療？ 2運用機械手段？

7、運用機械手段？治療治療 置入置入IABP后，患者的形狀明顯改善，血壓升至后，患者的形狀明顯改善，血壓升至100/60mmHg，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，未再出現(xiàn)心衰發(fā)作，IABP運用運用7日后撤機，日后撤機，用小劑量多巴胺維持用小劑量多巴胺維持2日后停用，繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌等治療。日后停用，繼續(xù)給予營養(yǎng)心肌等治療。入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCK入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：入院后心肌酶變化入院后心肌酶變化天數(shù)CKCKMBMB入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：入院后的數(shù)值變化趨勢圖如下：入院后化驗入院后化驗 C反響蛋白反響蛋白 18.1mg/dL，血常規(guī)示：，血常規(guī)示：W

8、BC最高最高13.0109/L。血氣分析未見異常。多次腎功、離子等生化。血氣分析未見異常。多次腎功、離子等生化檢查正常。檢查正常。 甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補體甲狀腺功能檢查正常；免疫球蛋白及補體C3、C4未見異未見異常；本身抗體未見異常；常；本身抗體未見異常；PANCA、CANCA陰性；陰性；EB-IgG、CMV-IgG、HSV-I-IgG，EB-IgM、CMV-IgM、HSV-I-IgM、RV-IgG、RV-IgM、TOX-IgG、TOX-IgM陰性。陰性。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，不均勻，心影無增大。胸片示：兩肺紋理增重模糊，右肺野密度增高，

9、不均勻，心影無增大。UCG：心臟各房室腔形狀及大小未見異常，二尖瓣：心臟各房室腔形狀及大小未見異常，二尖瓣E/A1，EF51.1，各，各瓣膜啟閉良好。如以下圖：瓣膜啟閉良好。如以下圖： 患者共住院患者共住院23天出院。天出院。出院前心電圖出院前心電圖出院前出院前ECG：、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波構(gòu)成、波構(gòu)成、T波倒置。波倒置。 出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查X-RAY：雙肺紋理略粗，心影無增大。：雙肺紋理略粗，心影無增大。 UCG：LA44mm，LVDd53mm，左房室徑略大，余心臟各房室腔形狀及大小未，左房室徑略大，余心臟各房室腔形狀及大小未見異常，二尖瓣見異常，二尖瓣E/A1，EF71，各瓣膜

10、啟閉良好。如以下圖：，各瓣膜啟閉良好。如以下圖： 出院前影像學(xué)檢查出院前影像學(xué)檢查 靜息心肌顯像：左室下壁偏間隔處部分心肌血流灌注減低，余未見明顯異常，如以下圖：隨訪隨訪目前隨訪目前隨訪6月，患者無不適。月，患者無不適。 本病例啟示本病例啟示 對本患者診斷快速準確，治療得當，及時挽救患者生命。病例病例2 2主訴及現(xiàn)病史主訴及現(xiàn)病史普通情況：患者女性，普通情況：患者女性，5454歲，漢族，農(nóng)民。歲，漢族，農(nóng)民。主訴主訴: :發(fā)熱伴胸痛發(fā)熱伴胸痛3 3天。天。現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者3 3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.638.6，伴胸骨后疼痛，向后背放射，繼，伴胸骨

11、后疼痛，向后背放射，繼續(xù)性，有輕度咽痛，無咳嗽、咳痰及咯血，無腹痛及腹瀉，當時于本村衛(wèi)生所就診，擬診續(xù)性，有輕度咽痛，無咳嗽、咳痰及咯血，無腹痛及腹瀉，當時于本村衛(wèi)生所就診，擬診為為“急性上呼吸道感染，給予消炎對癥等治療急性上呼吸道感染，給予消炎對癥等治療( (詳細不詳詳細不詳) )，患者體溫有所下降，但胸痛，患者體溫有所下降，但胸痛病癥繼續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進一步診病癥繼續(xù)不緩解，且患者逐漸出現(xiàn)氣短、憋氣，不能平臥及雙下肢水腫。故為求進一步診治來我院。急診科行心電圖檢查示一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)治來我院。急診科行心電圖檢查示一

12、過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速，廣泛導(dǎo)聯(lián)STST段抬高，查段抬高，查TnI(+)TnI(+)，當時測血壓，當時測血壓70/40mmtlg70/40mmtlg，給予多巴胺靜脈點滴，為進一步治療收入我，給予多巴胺靜脈點滴，為進一步治療收入我科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進飲食，尿量明顯減少，無大便，體重?zé)o明顯下科。自發(fā)病以來，神志清楚，精神差，未進飲食，尿量明顯減少，無大便，體重?zé)o明顯下降。降。 既往史及個人史既往史及個人史既往史：既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認高血壓、糖尿病、高脂血征病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史；

13、否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史；否認食物及藥物討敏史。否認食物及藥物討敏史。個人史：個人史：無煙酒等不良嗜好；無煙酒等不良嗜好；否認家族遺傳病史。否認家族遺傳病史。 體格檢查體格檢查入院時體格檢查：入院時體格檢查：T 36.3 P180次次/分分 R21次次/分分 BP 90/50mmHg，神清，精神差，急性病容。口唇無紫紺，咽紅，扁桃體無紅腫。未見頸靜脈怒神清，精神差，急性病容。口唇無紫紺，咽紅，扁桃體無紅腫。未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴展，心張，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及少許濕性羅音。心界向雙側(cè)擴展，心率率180次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)

14、未及病理性雜音。腹軟，次分，心律齊，心音低弱，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。肝、脾未及。雙下肢輕度水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。 檢驗科檢查檢驗科檢查TNI陽性；陽性；血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.7109/L，N 81，余未見異常；，余未見異常；腎功能：肌酐腎功能：肌酐147mol/L，尿素，尿素18.11mmol/L；電解質(zhì)四項：鈉電解質(zhì)四項：鈉130.9mmol/L，鉀，鉀3.91mmol/L ；血糖：血糖：9.87 mmol/L。 心電圖心電圖ECG：急診科：急診科行心電圖檢查示行心電圖檢查示室性心動過速。室性心動過速。 ECG

15、：急診科行：急診科行心電圖檢查示一心電圖檢查示一過性三度房室傳過性三度房室傳導(dǎo)阻滯。導(dǎo)阻滯。臨床診斷？臨床診斷？臨床診斷臨床診斷 急性心肌梗死？急性心肌梗死？ 心肌炎？心肌炎？ 自動脈夾層？自動脈夾層？ 肺動脈栓塞？肺動脈栓塞？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？應(yīng)該做什么檢查來鑒別診斷？ 下一步檢查下一步檢查 兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：兩次心肌酶檢查升高。入院即刻：CK 1614U/L，CK-MB 121.9U/L；入院；入院8小時：小時：CK 1766U/L，CK-MB 129.8U/L。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 8.3109/L，N 74.4，余未見異常；腎功能：，余未見異常；腎功能：肌酐肌酐

16、157mol/L，尿素，尿素19.73mmol/L；電解質(zhì)四項：鈉；電解質(zhì)四項：鈉131.3mmol/L，余未見異常；血糖：，余未見異常；血糖：9.65mmol/L。血氣分。血氣分析未見異常。析未見異常。 胸片床旁，入院胸片床旁，入院10小時示：兩肺紋理增重模糊，肺門影小時示：兩肺紋理增重模糊，肺門影稍增大，心影增大。稍增大，心影增大。 急診冠狀動脈造影急診冠狀動脈造影 診斷？診斷？診斷診斷 急性重癥心肌炎急性重癥心肌炎 心源性休克心源性休克 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常-房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速 上呼吸道感染上呼吸道感染如何治療？如何治療？治療治療 急診

17、行冠造檢查，示三支血管未見明顯異常，初步思索為急性重癥心肌炎、心源性休克，在多巴胺升壓治療同時行IABP輔助治療，并置入暫時起搏器，靜脈泵入胺碘酮、多巴胺，靜脈補充維生素C及電解質(zhì)等支持治療，患者絕對臥床休憩。 入院后心電圖入院后心電圖治療經(jīng)過治療經(jīng)過 患者病情危重，患者入院后不斷有胸痛病癥，明顯少尿，給患者病情危重，患者入院后不斷有胸痛病癥，明顯少尿，給予擴容后利尿效果欠佳，于入院后予擴容后利尿效果欠佳，于入院后15小時患者突發(fā)認識喪失，小時患者突發(fā)認識喪失，四肢抽搐。心電監(jiān)測為室性心動過速，心率四肢抽搐。心電監(jiān)測為室性心動過速，心率150次次/分，血壓分，血壓測不到。立刻予電復(fù)律，仍為室性心律，但心率低至測不到。立刻予電復(fù)律，仍為室性心律，但心率低至40次次/分，呼吸分，呼吸12次，血氧飽和度次，血氧飽和度60。立刻心外按壓，靜推并。立刻心外按壓，靜推并繼續(xù)靜點呼吸興奮劑，同時靜推腎上腺素，搶救繼續(xù)靜點呼吸興奮劑，同時靜推腎上腺素，搶救10分鐘后，分鐘后，患者呼吸、心跳停頓，繼續(xù)心外按