1、會計學(xué)12第1頁/共48頁3正常范圍正常范圍:PaO2 =100-0.33*年齡5第2頁/共48頁4 pHpH：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值 為，平均為。 HCO3_方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3 為堿血癥，即失代償性堿中毒。 為酸血癥，即失代償性酸中毒。 第3頁/共48頁5第4頁/共48頁6 碳酸氫（碳酸氫（HCOHCO3 3）:包括實際碳酸氫(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫(SB） AB：是在實際條件下測得血漿的HCO3含量，正常2227 mmol/L,平均24 mmol/L； SB：是在動脈血38、PaCO2 40mmHg、SaO2 100%條件下， 所測血漿的 HCO3含量。

2、 代謝性酸堿紊亂時AB = SB ; 呼酸時ABSB ; 呼堿時 ABSB。 當(dāng)HCO3 27mmol/L時,可為代謝性堿中毒代謝性堿中毒;第5頁/共48頁7 肺泡動脈氧分壓差（肺泡動脈氧分壓差（P(P(A A- -a)Oa)O2 2）： 正常年輕人一般不超過1520mmHg (22.7kP)，隨年齡增長而增加，但一般不超過30mmHg(4Kp)。 P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2P(Aa )O2增加見于肺換氣功能障礙第6頁/共48頁8 動脈血氧飽和度（動脈血氧飽和度（SaOSaO2 2）：動脈血氧與血紅蛋白的 結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。 正常值95%9

3、8%。 P P50 ：SaO2為50%時的PaO2 , 代表Hb與O2的親和力。 正常值26.6mmHg(3.55kP)。 P50升高時，Hb與O2的親和力下降，氧離曲線右移； P50降低時，Hb與O2的親和力增加，氧離曲線左移。第7頁/共48頁9第8頁/共48頁10 1.緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)： 碳酸氫鹽緩沖系（NaHCO3 / H2CO 3 ） 磷酸鹽緩沖系 (Na2HPO4 / NaH2PO4) 血漿蛋白緩沖系 血紅蛋白緩沖系 其中最重要的是碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)： 緩沖能力大，占全血緩沖總量50%，血漿 緩沖量的35%； 它通過CO2與肺、通過HCO3與腎相關(guān)聯(lián)； NaHCO3 / H2CO3的比

4、值決定pH值。第9頁/共48頁11 2. 2. 細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)交換： 酸中毒：酸中毒：細(xì)胞外液2Na+1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì) 胞的3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 堿中毒堿中毒: : 低血鉀。 呼酸時還出現(xiàn)一種變化，紅細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生H2CO3增多，解離的HCO3與細(xì)胞外液Cl進(jìn)行交換，緩解細(xì)胞外酸中毒。第10頁/共48頁12 3.3.肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程肺在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時NaHCO3，腦脊液的H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范圍。 肺調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償

5、所需時間約 。 36h 第11頁/共48頁13 4. 4. 腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程腎在呼吸性酸堿平衡失調(diào)中的調(diào)節(jié)過程： 呼酸時H2CO3,腎臟通過下列途徑代償，使NaHCO3,確保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范圍。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時間 。 57d第12頁/共48頁14三、血氣分析臨床應(yīng)用 血氣結(jié)果的判斷第13頁/共48頁15 血氣分析儀盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)Henderson-Hasselbalch方程式設(shè)計出來的。 HCO3pH=pKa+logH2CO3 血氣分析儀可提供多個血氣指標(biāo)，如

6、 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血氣指標(biāo)是pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3，其他指標(biāo)是由這3個指標(biāo)計算或派生出來的。23PCO*aHCOpKpH第14頁/共48頁16 1 1、看、看pH pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動脈血中H+濃度的負(fù)對數(shù)，正常值為，平均為。 pH值有三種情況：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能確實正常或代償性改變。 為堿血癥，即失代償性堿中毒。 為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿

7、或酸中毒。第15頁/共48頁17第16頁/共48頁182 2、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)、看原發(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性HCO3增多或減少是代謝性堿或酸中毒特征 代堿：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒; 原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征第17頁/共48頁19 例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3為原發(fā)性變化，而H2CO3 為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。如病史中有原發(fā)性H2CO3變化， HCO

8、3則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO3 35mmHg。pH酸血癥， HCO3偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。 原發(fā)因素的判定原發(fā)因素的判定：借助病史借助病史重要依據(jù)重要依據(jù)血氣判斷血氣判斷輔助依據(jù)輔助依據(jù)第18頁/共48頁203 3、看、看“繼發(fā)性變化繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時，HCO3/ / H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。 而在混合性酸堿

9、紊亂時，HCO3/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個變量為原發(fā)性變化后，另一個變量則為又一個原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。第19頁/共48頁21 在酸堿紊亂時，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。在酸堿紊亂時，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括： 1).1).方向方向 2).2).時間時間 3).3).代償預(yù)計值代償預(yù)計值 4).4).代償極限代償極限第20頁/共48頁221).1).代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保確保pHpH值在正常范圍。值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 單純性（不一定是）代謝性 H2CO3 （繼發(fā)

10、性） 酸中毒 HCO3（原發(fā)性）又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性） 第21頁/共48頁23 2).2).代償時間：代償時間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需121224h24h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3 35 5天天。第22頁/共48頁24 名稱名稱 原發(fā)性改變原發(fā)性改變 繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變未代償未代償部分代償部分代償完全代償完全代償最大代償最大代償-極限極限過代償過代償 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 HCO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 H2CO3 3).3).代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)

11、驗公式計算代償預(yù)計值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗公式計算 代償名詞解釋 “繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。第23頁/共48頁25 單純性酸堿紊亂代償預(yù)計公式 原發(fā)失衡原發(fā)失衡 原發(fā)改變原發(fā)改變 代償反應(yīng)代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式預(yù)計代償公式 代償時限代償時限 代償極代償極限限呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2*0.071.5 數(shù)min 30mmol/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.43 35d 45mmol/L 呼吸性堿中毒 PaCO2 HCO3 急性HCO3=PaCO2 * 0.22.5 數(shù)min 18mmo

12、l/L 慢性HCO3=PaCO2 * 0.52.5 35d 12mmol/L 代謝性酸中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*1.5+82 1224h 10mmHg 代謝性堿中毒 HCO3 PaCO2 PaCO2= HCO3*0.95 1224h 55mmHg 4). 4). 代償極限代償極限: : 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。第24頁/共48頁26 例例1 1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血氣指標(biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, H

13、CO310mmol/L。預(yù)計PaCO2= HCO3*1.5+82=232實測PaCO2 預(yù)計PaCO2 診斷：代酸合并呼堿 例例3 3.過度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血氣為：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2計算,預(yù)計HCO314mmHg 預(yù)計HCO3實測HCO3 診斷：呼堿合并代堿 例例2 2.肺心病合并心衰者，其血氣為：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計HCO3 =24+HCO3=24

14、+7.33 =31.3 3 預(yù)計HCO3 45mmol/L極限第25頁/共48頁274 4、看、看AGAG：定二、三重性酸堿紊亂：定二、三重性酸堿紊亂 陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個新概念。 NaNa+ +uC= HCO+uC= HCO3 3+cl+cl+uA+uA NaNa+ +-(HCO-(HCO3 3+cl+cl)= uA)= uAuC=AGuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124mmol/L

15、. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。第26頁/共48頁28第27頁/共48頁29 AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 判斷步驟：確定呼酸/呼堿 計算AG定代酸 計算潛在HCO3 預(yù)計值HCO3定代堿。 例例1 1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血氣電解質(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl 74mmol/L，K+。 按前述3步驟：原發(fā)性變化定呼酸 AG為28定代酸 計算潛在HCO3預(yù)計值HCO3 = 定代堿。第28頁/共48頁30 例2. 呼堿型（呼堿、代酸和并代堿） 某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血氣電解質(zhì)為：pH7.7, PaCO216.6mmHg , HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。 按前述3步驟： 原發(fā)性變化定呼堿 AG為30定代酸 計算潛在HCO3 預(yù)計值HCO3 = 定代堿。第29頁/共48