1、醫療質量管理與持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標一、 醫療質量管理和持續改進方案及實施1. 醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。（ 1） 醫療質量管理和持續改進實施方案及相關配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。（ 2） 醫療質量管理考核體系和管理流程。（ 3） 落實醫療質量考核。（ 4） 對方案執行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。2. 醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（1） 醫療質量關鍵環節管理標準與措施。（2） 重點部門的管理標準與措施。（ 3） 主管職能部門監督。（ 4） 相關

2、人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。（ 5） 職能部門履行監管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。二、 建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。1. 根據法律法規、規整規范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫療全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證醫療質量。（ 1） 醫院制度符合法律法規、規章規范及相關標準，且符合本院實際。（ 2） 有完善的質量管理制度規章制度，并有明確的核心制度。（ 3） 能夠覆蓋本院醫療全過程。（ 4） 對制度的管理規范，對制度、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（ 5） 對制度能夠定期修訂和及時更

3、新。2. 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。(1) 落實各項醫療質量管理制度，重點是核心制度。(2) 有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。(3) 有主管職能部門監督。(4) 院科兩級對制度的執行情況有監督檢查與整改措施。3. 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。(1) 有各專業臨床技術操作規范和臨床診療指南。(2) 對醫務人員進行培訓， 使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。(3) 對規范、指南的執行情況有監督檢查及整改措施。三、 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度” ，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。

4、1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。(1) 各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。(2) 根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。(3) 與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保障。(4) 指定部門或專職人員負責實施。(5) 落實培訓及考核計劃，在崗位人員參加“三基”培訓覆蓋率95(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率 95四、 建立醫療風險防范確保患者安全的體制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。1. 醫療風險管理方案（ 1） 醫療管理方案包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內

5、容。（ 2） 針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規范，嚴格落實，防范不良事件的發生。（3） 建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。 建立醫務人員主動報告的激勵機制。 嚴格執行衛生部醫療質量安全事件報告暫行規定。（ 4） 根據情況醫院對員工做醫療風險事件的預警通告。（ 5） 對醫療風險的防范流程執行情況進行檢查、反饋、改進。2. 落實患者安全目標。（ 1） 醫院及科室將實施“患者安全目標”作為推動患者安全管理的基本任務。（ 2） 為實施“患者安全目標“提供所需的人力與物力資源。（ 3） 組織“患者安全目標“相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的

6、知曉率 90。（ 4） 職能部門對患者安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。3. 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。（1） 防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。（2） 針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70（ 3） 針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。（4） 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85五、醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續

7、質量改進活動，并做好質量改進效果評價。1.醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握12 項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。（ 1） 醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。（ 2） 醫院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。2. 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。（1） 各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。六、定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。1. 全員質量與安全教育和培訓。（ 1） 根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。（ 2） 開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。（ 3） 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。七、 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。1. 建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評