1、目 錄總評表1 建設項目質量檢驗評定總評表2 建設項目（合同段）工程質量檢驗評定表總評表3 單位工程質量檢驗評定表總評表4 分部工程質量檢驗評定表總評表5 工程匯總表評表（1） 土方路基質量檢驗評定表評表（2） 石方路基質量檢驗評定表評表（3） 砂墊層質量檢驗評定表評表（4） 袋裝砂井質量檢驗評定表評表（5） 塑料排水板質量檢驗評定表評表（6） 管樁質量檢驗評定表評表（7） 粉噴樁質量檢驗評定表評表（8） 加筋工程土工合成材料質量檢驗評定表評表（9） 隔離工程土工合成材料質量檢驗評定表評表（10） 過濾排水工程土工合成材料質量檢驗評定表評表（11） 防裂工程土工合成材料質量檢驗評定表評表（12

2、） 管節預制質量檢驗評定表評表（13） 管道基礎及管節安裝質量檢驗評定表評表（14） 檢查（雨水）井砌筑質量檢驗評定表評表（15） 土溝質量檢驗評定表評表（16） 漿砌排水溝質量檢驗評定表評表（17） 盲溝質量檢驗評定表評表（18） 排水泵站（沉井）質量檢驗評定表評表（19） 砌體擋土墻質量檢驗評定表評表（20） 干砌片石擋土墻質量檢驗評定表評表（21） 懸臂式和扶臂式擋土墻質量檢驗評定表評表（22） 筋帶質量檢驗評定表評表（23） 錨桿、拉桿質量檢驗評定表評表（24） 面板預制質量檢驗評定表評表（25） 面板安裝質量檢驗評定表評表（26） 加筋土擋土墻總體質量檢驗評定表評表（27） 加筋土擋

3、土墻墻背填土質量檢驗評定表評表（28） 抗滑樁質量檢驗評定表評表（29） 錨噴支護質量檢驗評定表評表（30） 錐、護坡質量檢驗評定表評表（31） 漿砌砌體質量檢驗評定表評表（32） 干砌片石質量檢驗評定表評表（33） 導流工程質量檢驗評定表評表（34） 石籠防護質量檢驗評定表評表（35） 水泥混凝土路面質量檢查評定表評表（36） 瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫）石面層質量檢驗評定表評表（37） 瀝青貫入式面層（或上拌下貫式面層）質量檢驗評定表評表（38） 瀝青表面處治面層質量檢驗評定表評表（39） 水泥土基層和底基層質量檢驗評定表評表（40） 水泥穩定粒料基層（底基層）質量檢驗評定表評表（41）

4、石灰土基層（底基層）質量檢驗評定表評表（42） 石灰穩定粒料基層（底基層）質量檢驗評定表評表（43） 石灰、粉煤灰土基層（底基層）質量檢驗評定表評表（44） 石灰、粉煤灰穩定粒料基層（底基層）質量檢驗評定表評表（45） 級配碎石基層（底基層）質量檢驗評定表評表（46） 填隙碎石（礦渣）基層和底基層質量檢驗評定表評表（47） 路緣石鋪設質量檢驗評定表評表（48） 路肩質量檢驗評定表評表（49） 橋梁總體質量檢驗評定表評表（50） 鋼筋加工及安裝質量檢驗評定表評表（51） 鋼筋網質量檢驗評定表評表（52） 預制樁鋼筋安裝質量檢驗評定表評表（53） 鋼絲、鋼絞線先張法質量檢驗評定表評表（54） 粗鋼

5、筋先張法質量檢驗評定表評表（55） 后張法實測質量檢驗評定表評表（56） 漿砌片石基礎質量檢驗評定表評表（57） 墩、臺身砌體質量檢驗評定表評表（58） 拱圈砌體質量檢驗評定表評表（59） 側墻砌體質量檢驗評定表評表（60） 擴大基礎質量檢驗評定表評表（61） 鉆孔灌注樁質量檢驗評定表評表（62） 挖孔樁質量檢驗評定表評表（63） 預制樁質量檢驗評定表評表（64） 沉樁質量檢驗評定表評表（65） 地下連續墻質量檢驗評定表評表（66） 沉井質量檢驗評定表評表（67） 雙壁鋼圍堰的制作拼裝質量檢驗評定表評表（68） 沉井或鋼圍堰封底混凝土質量檢驗評定表評表（69） 承臺質量檢驗評定表評表（70）

6、大體積混凝土結構質量檢驗評定表評表（71） 墩、臺身質量檢驗評定表評表（72） 柱或雙壁墩質量檢驗評定表評表（73） 墩、臺身安裝質量檢驗評定表評表（74） 墩、臺帽或蓋梁質量檢驗評定表評表（75） 拱橋組合橋臺質量檢驗評定表評表（76） 臺背填土質量檢驗評定表評表（77） 預制梁（板）質量檢驗評定表評表（78） 梁（板）安裝質量檢驗評定表評表（79） 就地澆筑梁（板）質量檢驗評定表評表（80） 頂推施工梁質量檢驗評定表評表（81） 懸臂澆筑梁質量檢驗評定表評表（82） 懸臂梁拼裝質量檢驗評定表評表（83） 轉體施工梁質量檢驗評定表評表（84） 就地澆筑拱圈質量檢驗評定表評表（85） 預制拱圈

7、節段質量檢驗評定表評表（86） 桁架拱桿件預制質量檢驗評定表評表（87） 主拱圈安裝質量檢驗評定表評表（88） 懸臂拼裝的桁架拱質量檢驗評定表評表（89） 腹拱安裝實測質量檢驗評定表評表（90） 轉體施工拱質量檢驗評定表評表（91） 勁性骨架加工質量檢驗評定表評表（92） 勁性骨架安裝質量檢驗評定表評表（93） 勁性骨架拱混凝土澆筑質量檢驗評定表評表（94） 鋼管拱肋制作質量檢驗評定表評表（95） 鋼管拱肋安裝質量檢驗評定表評表（96） 鋼管拱肋混凝土澆筑質量檢驗評定表評表（97） 吊桿的制作與安裝質量檢驗評定表評表（98） 柔性系桿質量檢驗評定表評表（99） 斜拉橋鋼筋混凝土索塔塔身質量檢驗

8、評定表評表（100） 斜拉橋鋼筋混凝土索塔橫梁質量檢驗評定表評表（101） 斜拉索制作與防護質量檢驗評定表評表（102） 斜拉橋鋼箱梁段制作質量檢驗評定表評表（103） 斜拉橋鋼箱梁段懸臂拼裝質量檢驗評定表評表（104） 斜拉橋鋼箱梁防護質量檢驗評定表評表（105） 斜拉橋鋼箱梁安裝焊縫質量檢驗評定表評表（106） 斜拉橋鋼箱梁段合攏及全橋線形調整質量檢驗評定表評表（107） 斜拉橋支架現澆預應力砼箱梁質量檢驗評定表評表（108） 斜拉橋鋼混結合段質量檢驗評定表評表（109） 橋面防水層質量檢驗評定表評表（110） 橋面鋪裝質量檢驗評定表評表（111） 復合橋面鋪裝質量檢驗評定表 評表（112

9、） 鋼橋面板上防水粘結層質量檢驗評定表評表（113） 鋼橋面板上瀝青混凝土質量檢驗評定表評表（114） 支座墊石質量檢驗評定表評表（115） 擋塊實測質量檢驗評定表評表（116） 支座安裝實測質量檢驗評定表評表（117） 斜拉橋、懸索橋支座安裝實測質量檢驗評定表評表（118） 伸縮縫安裝質量檢驗評定表評表（119） 小型預制件質量檢驗評定表評表（120） 人行道鋪設質量檢驗評定表評表（121） 欄桿安裝質量檢驗評定表評表（122） 混凝土防撞欄實測質量檢驗評定表評表（123） 橋頭搭板實測質量檢驗評定表評表（124） 涵洞總體質量檢驗評定表評表（125） 涵臺質量檢驗評定表評表（126） 管座

10、及涵管安裝質量檢驗評定表評表（127） 蓋板制作質量檢驗評定表評表（128） 蓋板安裝質量檢驗評定表評表（129） 箱涵澆筑質量檢驗評定表評表（130） 拱涵澆（砌）筑質量檢驗評定表評表（131） 倒虹吸豎井砌筑質量檢驗評定表評表（132） 一字墻和八字墻質量檢驗評定表評表（133） 頂入法施工的橋、涵質量檢驗評定表總評表1 建設項目質量檢驗評定表項目名稱路線名稱起訖樁號完工日期建設單位監理單位合同段施工單位實得分數投資額實得分×投資額備注合 計建設項目質量評分質量等級評定意見統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：總評表2 建設項目（合同段）工程質量檢驗評定表項目名稱路線名稱

11、起訖樁號完工日期施工單位監理單位施工單位單 位 工 程備注工程名稱實得分數投資額質量等級加權平均分評定意見檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期： 總評表3 單位工程質量檢驗評定表單位工程名 稱所屬建設項 目路線名稱工程地點、樁 號施工單位監理單位施工單位分 部 工 程備注工程名稱質 量 評 定實得分數權值加權得分等級合 計質量等級加權平均分評定意見檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期： 總評表4 分部工程質量檢驗評定表分部工程名 稱所屬單位工 程所屬建設項 目工程部位（樁號、墩臺號、孔號）施工單位監理單位施工單位分 項 工 程備注工程名稱質 量 評 定實得分權值加權得分等級合 計質

12、量等級加權平均分評定意見檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：總評表5 工程匯總表工程實得分數權值加權得分等級備注加權平均分質量等級檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（1） 土方路基質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1壓實度(%)零填及挖方(m)0-0.330-0.896填方(m)0-0.8960.8-1.5094>1.50932彎沉（0.01mm）不大于設計要求值33縱斷高程（mm）+10,-1524中線偏位（mm）5025寬度（mm

13、）符合設計要求26平整度（mm）1527橫坡（%）±0.318邊 坡符合設計要求1合 計16外 觀 鑒 定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（2） 石方路基質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1壓實層厚和碾壓遍數符合要求32縱斷高程（mm）+10，-2023中線偏位（mm）5024寬度（mm）符合設計要求25平整度（mm）2026橫坡（）±0.317邊坡坡度符合設

14、計要求1平順度符合設計要求合 計13外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（3） 砂墊層質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1砂墊層厚度不小于設計32砂墊層寬度不小于設計13反濾層設置符合設計要求14壓實度（）9025678910合 計7外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（4） 袋裝砂井質量檢驗評

15、定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1井間距（mm）±15022井長度（mm）不小于設計33豎直度（）1.524砂井直徑（mm）+10，-015灌砂量（）-52678910合 計10外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：評表（5） 塑料排水板質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1排水板間距（mm）

16、±15022排水板長度（mm）不小于設計33豎直度（）1.5245678910合 計7外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（6） 管樁質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1樁位（基礎樁）中間樁d/2外緣樁d/412樁徑（mm）不小于設計13樁距（mm）±15024樁長（m）不小于設計35樁尖高程±10016豎直度（%）L/10017貫入度不低于設計標

17、準18910合 計10外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（7） 粉噴樁質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1樁距（mm）±10012樁徑（mm）不小于設計23樁長（m）不小于設計34豎直度（%）1.515單樁噴粉量符合設計要求36強度（kPa）不小于設計378910合 計13外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總

18、工程師： 項目經理： 日期：評表（8） 加筋工程土工合成材料質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1下承層平整度、拱度符合設計施工要求12搭接寬度（mm）+50，-023搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求24錨固長度（mm）符合設計施工要求35678910合 計8外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（9） 隔離工程土工合成材料質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁

19、號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1下承層平整度、拱度符合設計施工要求12搭接寬度（mm）+50，-023搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求24搭接處透水點不多于1個點356789合 計8外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（10） 過濾排水工程土工合成材料質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分

20、1下承層平整度、拱度符合設計施工要求12搭接寬度（mm）+50，-033搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求3456789合 計7外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（11） 防裂工程土工合成材料質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求12搭接寬度（mm）50（橫向）150（縱向）33粘結力（N）203456789合 計7外觀鑒定減分質量保證資料

21、減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（12） 管節預制質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32內徑（mm）不小于設計23壁厚（mm）不小于設計壁厚-324順直度矢度不大于0.2%管節長15長度（mm）+5，-01合 計9外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（13） 管道基礎及管節安裝質量檢

22、驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1砼抗壓強度或砂漿強度(Mpa)在合格標準內32管軸線偏位(mm)1523管內底高程(mm)±1024基礎厚度(mm)不小于設計15管座(mm)肩寬+10，-51肩高±106抹 帶寬 度不小于設計2厚 度不小于設計合 計11外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（14） 檢查（雨水）井砌筑質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路

23、等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1砂漿強度（Pa）在合格標準內32軸線偏位（mm）5013圓井直徑或方井長、寬（mm）±2014井底高程（mm）±1515井蓋與相鄰路面高差（mm）雨水井+0，-42檢查井+4，-0合 計8外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（15） 土溝質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量

24、評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1溝底高程（mm）+0，-3022斷面尺寸（mm）不小于設計23邊坡坡度不陡于設計14邊棱直順度（mm）5015678910合 計6外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（16） 漿砌排水溝質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1砂漿強度（MPa）在合格標準內32軸線偏位（mm）5013溝底高程（mm）±1524墻面直順度(mm)或

25、坡度30或符合設計要求15斷面尺寸（mm）±3026鋪砌厚度（mm）不小于設計17基礎墊層厚、寬（mm）不小于設計18910合 計11外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（17） 盲溝質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1溝底高程（mm）±1512斷面尺寸（mm）不小于設計1345678910合 計2外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分

26、得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（18） 排水泵站（沉井）質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內22軸線平面偏位（mm）1%井深13垂直度（mm）1%井深14底板高程（mm）±5025678910合 計6外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（19） 砌體擋土墻質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁

27、號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1砂漿強度（Mpa）在合格標準內32平面位置（mm）5013頂面高程（mm）±2014豎直度或坡度（）0.515斷面尺寸（mm）不小于設計36底面高程（mm）±5017表面平整度（mm）塊石201片石30混凝土、塊、料石10合 計11外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：檢測： 統計： 復核： 檢驗負責人： 日期：評表（20） 干砌片石擋土墻質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測

28、項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1平面位置（mm）5022頂面高程（mm）±3023豎直度或坡度（%）0.514斷面尺寸（mm）不小于設計25底面高程（mm）±5026表面平整度（mm）501合 計10外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（21） 懸臂式和扶臂式擋土墻質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1混

29、凝土強度（MPa）在合格標準內32平面位置（mm）3013頂面高程（mm）±2014豎直度或坡度（%）0.315斷面尺寸（mm）不小于設計26底面高程（mm）±3017表面平整度（mm）51合 計10外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（22） 筋帶質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級公路樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1筋帶長度不小于設計22筋帶與面板連接符合設計要求23筋帶與筋帶連接符合

30、設計要求24筋帶鋪設符合設計要求1合 計7外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（23） 錨桿、拉桿質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1錨桿、拉桿長度符合設計要求22錨桿、拉桿間距（mm）±2013錨桿、拉桿與面板連接符合設計要求24錨桿、拉桿防護符合設計要求25錨桿抗拔力抗拔力平均值設計值 最小抗拔力0.9設計值3合 計10外觀鑒定減分質量保證資料減分監理意見及簽名工程質量等級評分得分： 等級：統計： 復核： 總工程師： 項目經理： 日期：評表（24） 面板預制質量檢驗評定表 編號：項目名稱監理單位公路等級樁號及部位施工單位合同段項次檢 測 項 目規定值或允許偏差檢 測 結 果質 量 評 定檢測數合格數合格率（%）權值加權得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32邊長（mm）±5或0.5 % 邊長23兩對角線差（mm）10或0.7%最大對角線長14厚度（mm）+5，-325表面平整度（mm）4或0.3%邊長16預埋件位置（mm）51合 計