1、門診疼痛簡化診療流程呂呂 靜靜青島大學附屬醫院青島大學附屬醫院 腫瘤科腫瘤科內容提要n一、背景及意義n二、門診癌痛簡化診療流程n三、病例分享一、背景及意義一、背景及意義癌痛特點n癌痛是最常見的腫瘤相關病癥之一n約1/4新診斷惡性腫瘤患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛n一旦出現往往長期繼續存在n病因多樣，機制復雜，治療遠比想象的困難n影響生活質量的中、重度癌痛是癌癥患者最恐懼的病癥，沒有之一癌痛規范化治療 示范病房n2021年 衛生部 “癌痛規范化治療示范病房GPM創建活動n腫瘤科:2021年9月獲得全國第一批GPM稱號開設癌痛專科門診 2021年1月開設 癌痛特征專科

2、門診任務領會n患者教育不夠，認識誤區多多n癌痛代表疾病晚期？n阿片類藥物一用就上癮停不下來？n某種藥物不論用？n副作用很大不能耐受？n癌痛治療全靠醫生？任務領會n醫護教育不夠，癌痛診療不規范n目前癌痛診療流程較復雜n不易為醫生掌握n主要適用于病房患者n癌痛患者絕大多數在門診、家中治療非常有必要創建一個簡化的適宜于門診癌痛患者的診療流程二、門診癌痛簡化診療流程癌痛規范化診療流程1 1疼痛篩查疼痛篩查2 2疼痛評價疼痛評價3 3疼痛診斷疼痛診斷4 4規范治療規范治療6 6出院隨訪出院隨訪5 5動態評價動態評價疼痛評價n評價根據：患者主訴n評價原那么：常規、量化、全面、動態疼痛篩查量化評價n面部表情

3、評價量表n數字分級法NRS)n主訴疼痛分級法VRS)量化評價疼痛分級局限性可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求運用鎮痛藥疼痛猛烈難以忍受，睡眠嚴重受干擾，必需運用鎮痛藥，可伴有植物神經紊亂或被迫體位中中重重輕輕簡化評價：睡眠受干擾即為中度以上癌痛數字評分法主訴疼痛評分法病理生理分類n損傷感受性疼痛n神經病理性疼痛：n三環類抗抑郁藥物/抗焦慮藥物既往藥物治療情況n阿片類藥物耐受Opioid TolerantnFDA將每日至少接受60mg嗎啡或30mg羥考酮或者其他等量阿片類藥物到達一周或更長時間視為耐受。n非阿片耐受Opioid Naven沒有長期將阿片類藥物

4、作為每天根底用藥的患者，因此也沒有表現出明顯的耐受。n確定滴定初始劑量評價結果門門診診疼疼痛痛評評估估簡簡表表n疼痛部位、n性質n病理生理分類n程度、n既往治療情況、n不良反響等n 癌痛規范化診療流程1 1疼痛篩查疼痛篩查2 2疼痛評價疼痛評價3 3疼痛診斷疼痛診斷4 4規范治療規范治療6 6出院隨訪出院隨訪5 5動態評價動態評價規范化治療三階梯止痛原那么1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時給藥4.個體化給藥5.留意詳細細節按階梯給藥2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3. 強阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥 嗎啡緩釋片美施康定 羥考酮緩釋片奧施康定芬太尼貼劑 (多瑞吉)重度疼痛可待因曲馬

5、多奇曼丁中度疼痛阿司匹林、布洛芬撲熱息痛、消炎痛輕度疼痛2021年EAPC癌痛指南：弱化第二階梯弱阿片類藥物中度疼痛直接用低劑量強阿片類藥物簡化用藥：中、重度疼痛均用強阿片類藥物個體化治療n阿片類藥物劑量滴定n定時運用速效阿片類藥物速效嗎啡針劑n根據疼痛分級給予不同百分比的加量n局限性n針劑注射次數多，依從性差n滴定流程復雜，不易為醫生掌握n不適用于門診患者1st 簡化：奧施康定滴定流程奧施康定滴定奧施康定滴定 第一步：第一步：確定初始劑量確定初始劑量疼痛評分疼痛評分44見疼痛強度評分見疼痛強度評分PAIN-APAIN-A或或出現未控疼痛的臨床指征出現未控疼痛的臨床指征未到達患者的目的未到達患

6、者的目的阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受計算前計算前24h24h所需阿片所需阿片類藥物總量，轉化為等類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以效的奧施康定再除以2 2口服奧施康定口服奧施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分分鎮痛作用鎮痛作用1h1h達峰達峰奧施康定滴定第二步：1h后及24h內動態評價給藥給藥1h1h后及后及24h24h內內動態評價鎮痛療效動態評價鎮痛療效和不良反響和不良反響疼痛評分疼痛評分降至降至4-64-6疼痛評分疼痛評分7-10分分添加添加50%-100%50%-100%的的速效嗎

7、啡速效嗎啡相當劑量速效嗎啡相當劑量速效嗎啡加量加量25-50%挽救挽救疼痛評分疼痛評分降至降至1-31-3不需處置；不需處置；12h12h后后反復一樣劑量的反復一樣劑量的奧施康定奧施康定假設假設23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳，思索靜脈滴定療效不佳，思索靜脈滴定和和/或后續疼痛處置和治療或后續疼痛處置和治療n 第第2 2天天n 總結前總結前24h24h第第1 1日總量日總量= =奧施康定奧施康定+ +速效嗎啡速效嗎啡n 換算為奧施康定換算為奧施康定n 平均分為兩份，為第平均分為兩份，為第2 2天滴定起始劑量天滴定起始劑量n 如如NRSNRS超越超越3 3分，以換算為嗎啡總劑量的分，以換算為

8、嗎啡總劑量的10-20%10-20%處置迸發處置迸發痛痛n 第第3 3天：以此類推天：以此類推奧施康定滴定第三步：奧施康定滴定第三步：第第2 2、3 3天動態評價天動態評價奧施康定滴定流程的缺乏n按不同疼痛分級給予不同比例的速效嗎啡加量比例不易掌握n速效嗎啡需轉換為奧施康定轉化比率不易掌握n速效嗎啡針劑挽救不宜在門診或家中執行n 不適宜門診患者運用n 不容易推行癌癥疼痛診療規范癌癥疼痛診療規范2021年版年版n對于已運用阿片類藥物治療疼痛的患者，可以根據患者疼痛強度，按照表1要求進展滴定。疼痛強度疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度劑量滴定增加幅度71050%100%4625%502325表表1

9、. 1. 劑量滴定添加幅度參考規范劑量滴定添加幅度參考規范2nd 簡化：門診奧施康定滴定流程簡化奧施康定滴定流程 第一步門診確定初始劑量醫師疼痛影響睡眠疼痛影響睡眠NRS4NRS4分分阿片類藥物未耐受阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受阿片類藥物耐受計算前計算前24h24h所需阿片所需阿片類藥物總量，轉化為等類藥物總量，轉化為等效的奧施康定再除以效的奧施康定再除以2 2口服奧施康定口服奧施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分分鎮痛作用鎮痛作用1h1h達峰達峰每每2424小時評價鎮痛療效小時評價鎮痛療效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影響

10、睡眠或影響睡眠奧施康定加量奧施康定加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影響睡眠且不影響睡眠目前劑量目前劑量 q12h q12h用藥用藥假設假設3天后天后療效不佳，門診隨訪療效不佳，門診隨訪簡化奧施康定滴定流程 第二步回家后滴定患者及家屬任何時候：任何時候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影響睡眠，或影響睡眠，口服速效阿片制劑挽救口服速效阿片制劑挽救詳細細節n迸發痛處置n疼痛忽然加重n速效阿片類制劑：嗎啡針劑n不良反響預防及處置容易忽視n惡心、嘔吐n便秘詳細細節n迸發痛處置n疼痛忽然加重n速效阿片類制劑：嗎啡針劑n不良反響預防及處置容易忽視n惡心、嘔吐n便秘簡化：同時處方速效阿片制劑以處置迸發

11、痛；簡化：同時處方止吐藥物及通便藥物預防不可耐受的不良反響處方簡化：三聯醫囑套 1、強阿片類緩釋制劑 2、速效阿片制劑 3、不良反響防治詳細細節Patients and family members/caregivers should receive written instructions for managing pain.詳細細節The patients must be provided with a written follow-up pain plan, including prescribed medications.詳細細節n本卷須知卡片n緩釋制劑用量用法、加量方法n速效制劑用量

12、用法n治療目的n不良反響預防及處置n隨訪期限及聯絡方式n其他小結疼痛評價n只需疼痛影響睡眠n中度以上疼痛n適用中重度癌痛診療流程n門診癌痛評價簡表n病理生理分類：選擇藥物種類n既往治療情況：確定初始劑量開處方：三聯醫囑套n1、強阿片類緩釋制劑奧施康定10mg q12hn2、速效阿片制劑如嗎啡口服片 1片 prnn3、不良反響防治胃復安 10mg tidn 福松 1包 tid本卷須知小卡片n1、緩釋制劑，如奧施康定n不論能否疼痛固定時間服藥；n只需疼痛影響睡眠即加量50%/逐片加量；n加量不加次；n直至疼痛不影響睡眠。本卷須知小卡片n2、速效阿片制劑n不常規運用，僅在疼痛加重時暫時服用；n每天服

13、用次數超越3次時應將奧施康定加量本卷須知 書面卡片n3、不良反響防治n止吐藥多在初次用藥時運用，耐受后可停用；n通便藥物往往長期運用，可多種通便藥物結合；n提早告知能夠出現的其他常見副作用，如頭暈、尿潴留等其他n神經病理性疼痛：三環類抗抑郁藥物/抗焦慮藥物n骨轉移：唑來膦酸、放療？n結合運用NSAIDn其他副作用途置等三、病例分享三、病例分享病例1n患者男，52歲。肺癌IV期，伴胸膜轉移，肺內轉移，縱隔淋巴結轉移。n患者本人來診n門診分診臺疼痛篩查：胸痛病例1n胸部鈍痛n能睡著，有時疼醒n用過新癀片，n 仍疼痛影響睡眠n阿片類藥物上癮？n無便秘病例1n胸部鈍痛n能睡著，有時疼醒n用過新癀片，n

14、 仍疼痛影響睡眠n阿片類藥物上癮？n無便秘n中度疼痛n非阿片類耐受n患者教育n預防便秘n 病例1n患者教育n劑量滴定n奧施康定 20mg q12h起始，每隔24小時加量50%，加量不加次數，直至不影響睡眠n其他本卷須知n速效阿片制劑n胃復安片n飲食調整，胃腸動力藥，必要時通便藥物n3天內未稱心控制，門診隨診病例1n隨訪：1周后癌痛門診n第2天口服奧施康定30mg q12h，疼痛控制良好n用藥前3天細微惡心，未用止吐藥物，后好轉n大便干結，2-3天一次，自服蘆薈膠囊，仍延續運用開塞露n處方：奧施康定10mg 40mg兩種病例1n領會：患者教育！n癌痛代表疾病晚期？n阿片類藥物一用就上癮停不下來？

15、n某種藥物不論用？n副作用很大不能耐受？n癌痛治療全靠醫生？病例2n患者男，72歲，前列腺癌IV期，髂骨轉移n患者本人體弱，未能來診，老伴來診n門診分診臺疼痛篩查：髖部疼痛病例2n髖部鈍痛n猛烈不能入睡n既往用藥：n用過奧施康定，因惡心、嘔吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒寧每天6片，疼痛略有減輕，但不能繼續，仍疼痛影響睡眠n便秘，2-3天排便一次病例2n髖部鈍痛，猛烈不能入睡n既往用藥：n用過奧施康定，因惡心、嘔吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒寧，疼痛略有減輕，但不能繼續，仍疼痛影響睡眠n便秘，2-3天排便一次n骨轉移引起損傷感受性重度疼痛強阿片類藥物+非甾體類消炎藥+雙膦酸鹽類藥物n加強預防性止吐n加強通便治療病例2n劑量滴定n奧施康定 處方40mg 及10mg兩種n40mg q12h起始，每隔24小時加量2片10mg/片，加量不加次數，直至不影響睡眠n其他本卷須知n速效阿片制劑n樞星片，胃復安片，必要時就診n飲食調整，胃腸動力藥，果導片，乳果糖，