1、編輯ppt 編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理 第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病和膽道感染膽石病和膽道感染第四節第四節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第五節第五節 膽道腫瘤膽道腫瘤第六節第六節 護護 理理 編輯ppt 第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要一、肝內膽管二、肝外膽管 左右肝管 肝總管 膽總管編輯ppt 膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管編輯ppt膽囊的生理功能膽囊的生理功能o 濃縮和儲存膽汁濃縮和儲存膽汁o 排出膽汁排出膽汁o 分泌功能分泌功能編輯ppt第二十三章第二十三章

2、膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病膽石病第四節第四節 膽道感染膽道感染第五節第五節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第六節第六節 膽道腫瘤膽道腫瘤第七節第七節 護護 理理 編輯ppt1 1、B B超超 （最常用）（最常用）2 2、放射學檢查、放射學檢查 腹部腹部X X線平片（少部分顯影）線平片（少部分顯影） 口服法膽囊造影（口服法膽囊造影（OCOC） 靜脈法膽道造影靜脈法膽道造影( (IVC)IVC) 經皮肝穿刺膽管造影（經皮肝穿刺膽管造影（PTCPTC） 內鏡逆行胰膽管造影（內鏡逆

3、行胰膽管造影（ERCPERCP） 術中及術后膽管造影（術中及術后膽管造影（IOCIOC、POCPOC） CTCT、MRIMRI第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理編輯ppt 膽囊結石CT影像編輯ppt膽結石三維成像編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病膽石病第四節第四節 膽道感染膽道感染第五節第五節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第六節第六節 膽道腫瘤膽道腫瘤第七節第七節 護護 理理 編輯ppt 第三節第三節 膽石病膽石病： 一

4、、概述一、概述膽石病：膽石病：指發生在膽囊和膽管的結石。指發生在膽囊和膽管的結石。病因：病因：膽道感染、代謝異膽道感染、代謝異 常、膽道蛔蟲所致常、膽道蛔蟲所致結石的類型：結石的類型： 膽固醇結石膽固醇結石 膽色素結石膽色素結石 混合性結石混合性結石編輯ppt 二二、膽囊結石、膽囊結石病因病因 膽囊收縮功能減低膽囊收縮功能減低 膽囊內膽汁淤積膽囊內膽汁淤積病理病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌癥、致膽囊癌編輯ppt 二、膽囊結石二、膽囊結石臨床表現臨床表現 不發生梗阻無癥狀，結石嵌頓時不發生梗阻無癥狀，結石嵌頓時的表現：的表現： 腹痛（膽絞痛）

5、、黃疸腹痛（膽絞痛）、黃疸 消化不良癥狀消化不良癥狀 Mirizzi Mirizzi綜合征綜合征處理原則處理原則 手術治療手術治療 （膽囊造口或切除）（膽囊造口或切除） 非手術治療非手術治療編輯ppt膽囊造瘺術編輯ppt膽囊切除術編輯ppt腹腔鏡膽囊切除術編輯ppt 三、膽管結石三、膽管結石n分肝外和肝內膽管結石n病因：病因：肝內感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲肝內感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲n病理：病理： 一、肝外膽管結石一、肝外膽管結石 膽管梗阻、繼發性感染膽管梗阻、繼發性感染 肝細胞損傷、肝源性胰腺炎肝細胞損傷、肝源性胰腺炎 二、二、肝內膽管結石肝內膽管結石 肝內膽管狹窄、肝管炎、膽管癌肝內膽管狹窄

6、、肝管炎、膽管癌編輯ppt 三、膽管結石三、膽管結石臨床表現臨床表現 （一）（一）肝外膽管結石肝外膽管結石 1 1、單純結石上腹不適、消化不良、單純結石上腹不適、消化不良 2 2、梗阻時出現、梗阻時出現CharcotCharcot三聯癥三聯癥 腹痛、寒戰高熱、黃疸（波動性）腹痛、寒戰高熱、黃疸（波動性） （二）肝內膽管結石（二）肝內膽管結石 肝區胸背脹痛肝區胸背脹痛 肝硬化肝硬化 肝膿腫等肝膿腫等編輯ppt MRI造影三維成像結石編輯ppt 三、膽管結石三、膽管結石處理原則處理原則 手術治療手術治療 膽總管探查、切開取石、膽總管探查、切開取石、T T管引流管引流 膽總管空腸膽總管空腸Rouxe

7、n-YRouxen-Y吻合術吻合術 OddiOddi括約肌成形術括約肌成形術 經內鏡經內鏡OddiOddi括約肌切開取石術括約肌切開取石術 非手術治療非手術治療 一般治療一般治療 取石、溶石取石、溶石 中西醫結合療法中西醫結合療法編輯ppt膽總管探查、取石、T管引流術編輯ppt膽腸吻合術編輯pptOddi括約肌成形術編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病膽石病第四節第四節 膽道感染膽道感染第五節第五節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第六節第六節 膽道腫瘤

8、膽道腫瘤第七節第七節 護護 理理編輯ppt 第四節膽道感染第四節膽道感染急性膽囊炎急性膽囊炎慢性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎編輯ppt 一、急性膽囊炎一、急性膽囊炎（一）（一）病因病因：膽囊管梗阻膽囊管梗阻 致病菌入侵致病菌入侵 創傷、化學性刺激創傷、化學性刺激（二）（二）病理病理 急性單純性膽囊炎急性單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎化膿性膽囊炎 急性壞疽性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔膽囊穿孔編輯ppt （三）（三）臨床表現臨床表現 全身中毒癥狀全身中毒癥狀 膽絞痛膽絞痛 黃疸黃疸（三）（三）治療原則治療原則 禁食、補液禁食、補液 應用抗生素應用抗生素 解痙止痛解

9、痙止痛消炎利膽中草藥消炎利膽中草藥 （急性期不主張手術）（急性期不主張手術）編輯ppt 三、慢性膽囊炎三、慢性膽囊炎臨床表現臨床表現 有典型膽絞痛病史有典型膽絞痛病史 消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛 右上腹輕壓痛右上腹輕壓痛 B B超超處理原則處理原則 癥狀明顯且伴結石者（手術）癥狀明顯且伴結石者（手術） 癥狀輕且無結石者（保守）癥狀輕且無結石者（保守） 不能耐受手術者（保守）不能耐受手術者（保守）編輯ppt四、急性梗阻性化膿性膽管炎四、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSCAOSC） 又稱重癥膽管炎（又稱重癥膽管炎（ACSTACST） 是肝內外結石最兇險的并發癥是

10、肝內外結石最兇險的并發癥病因：病因：膽道梗阻膽道梗阻+ +膽道急性化膿性細菌感染。膽道急性化膿性細菌感染。常見于：常見于：膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、膽道結石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤壺腹部腫瘤編輯ppt臨床表現：臨床表現：ReynoldsReynolds五聯癥五聯癥 Charcot Charcot三聯癥三聯癥+ +休克休克+ +神志改變神志改變處理原則：處理原則： 緊急手術（切開減壓、緊急手術（切開減壓、T T管引流）管引流） 全身支持全身支持 聯合抗菌素聯合抗菌素編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理 第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節

11、第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病和膽道感染膽石病和膽道感染第四節第四節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第五節第五節 膽道腫瘤膽道腫瘤第六節第六節 護護 理理 編輯ppt 第四節 膽道蛔蟲n膽道蛔蟲（biliary ascariasis) 農村兒童多見n病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習性 胃腸功能紊亂 驅蟲不當 oddi括約肌功能失調n病理：絞痛 膽道感染、結石、穿孔 肝膿腫 胰腺炎編輯ppt 第四節 膽道蛔蟲n臨床表現 劍突下鉆頂樣痛 坐臥不安 大汗淋漓 伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲） 間歇期可如常人n體征 劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體僅征與癥狀不相符（為本

12、病的特點）編輯ppt 第四節 膽道蛔蟲n輔助檢查： 化驗：WBC 輕度，嗜酸性 大便 可見蛔蟲卵 超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶 靜脈膽道造影可助診斷編輯ppt 第四節 膽道蛔蟲n治療原則：n（一）非手術（為主） 、發作時禁食、補液 、解痙止痛（阿托品、杜冷丁） 、利膽驅蟲（顛茄合劑、33硫酸鎂、驅蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素等）n（二）手術： 經非手術無效，且并發膽管炎、膽道出血、膽石、 肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術治療，手術行膽總管切開取蟲、管引編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病病人的護理膽道疾病病人的護理第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第

13、二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病和膽道感染膽石病和膽道感染第四節第四節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第五節第五節 膽道腫瘤膽道腫瘤第六節第六節 護護 理理編輯ppt 第五節 膽道腫瘤n一、膽囊息肉樣變n臨床表現（大多無癥狀） 右上腹不適、消化不良 右上腹深壓痛 B超、CT：膽囊內隆起回聲光團、不伴 聲影n處理原則：膽囊切除（有惡變可能） 編輯ppt 第五節 膽道腫瘤n二、膽囊癌（carcinoma of gallbladder) 少見n病因 與膽囊息肉和結石有關n病理 位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉移為主 Nevin分期： I 粘膜內原位癌； II 粘

14、膜和肌層 III 囊壁全層 IV 全層和周圍淋巴結 V 肝及其他臟器轉移編輯pptn臨床表現（分三期） I期：（原位癌）無癥狀，或右上腹隱痛、食 欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現 II期：（早期浸潤癌）腹痛、黃疸、發熱等膽 囊炎結石梗阻征。 III期：（晚期浸潤癌）典型腹痛、黃疸、 心嘔吐、貧血、惡病質，腹部腫塊等n實驗室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性nB超、CT或X線膽囊造影可確診n處理原則 膽囊切除術 膽囊癌根治術 姑息手術 編輯ppt 膽囊癌CT影像編輯ppt 第五節 膽道腫瘤n三、膽管癌（carcinoma of bile duct) 指原發于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌

15、，60歲以上男性多見，5070%發生在上1/3段。n病因病理 多并發于膽管結石、硬化性膽管炎、 先天性膽管擴張癥、慢性炎性腸炎等。 常為腺癌，形態分乳頭狀、結節狀和彌漫性 主要沿管壁浸潤和淋巴轉移。編輯pptn臨床表現 進行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱、痛脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等 肝大、質硬、觸痛、腹水n實驗室檢查：膽紅素、AKP、轉氨酶增高nB超、PTCD、ERCP可確診n處理原則 上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術 下段：行胰十二指腸切除術 姑息手術：單純膽管空腸吻合或內支架或PTC置管內引流編輯ppt胰十二指腸切除術編輯ppt第二十三章第二十三章 膽道疾病

16、病人的護理膽道疾病病人的護理 第一節第一節 解剖生理概要解剖生理概要 第二節第二節 膽道疾病的特殊檢查及護理膽道疾病的特殊檢查及護理第三節第三節 膽石病和膽道感染膽石病和膽道感染第四節第四節 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病第五節第五節 膽道腫瘤膽道腫瘤第六節第六節 護護 理理 編輯ppt術前評估術前評估 健康史 身體狀況 心理社會支持狀況術后評估術后評估 手術情況 身體狀況 心理和認知狀況護理評估護理評估編輯ppt【護理診斷【護理診斷/ /問題】問題】 【護理評估】【護理評估】（一）疼痛 疼痛減輕（二）體溫過高 感染控制、體溫恢復正常（三）體液不足 病人體液維持在正常（四）營養失調 營養狀況得到改善（五

17、）皮膚完整性受損 皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮恐懼 情緒穩定，自述焦慮減輕（七）潛在并發癥 并發癥得到及時發現和處（膽道出血、膽瘺） 理或并發癥未發生 編輯ppt護理措施護理措施術前護理術前護理 病情病情觀察觀察（生命體征、腹部情況）（生命體征、腹部情況） 禁食禁食（或少油飲食）（或少油飲食） 對癥對癥（緩解腹痛、降溫、）（緩解腹痛、降溫、） 補液補液 應用應用抗菌素抗菌素 術前準備術前準備（心理護理、備皮、備血、（心理護理、備皮、備血、皮試、吸氧、護肝等）皮試、吸氧、護肝等） 編輯ppt術后護理術后護理 1 1、病情觀察：、病情觀察：生命體征生命體征 （心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。（

18、心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況腹部情況 （有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T T管引流）管引流）2 2、半坐臥位、半坐臥位 3 3、禁食、禁食（胃腸功能恢復止）（胃腸功能恢復止） 4 4、繼續補液、繼續補液（胃腸功能恢復后，進低脂飲食）（胃腸功能恢復后，進低脂飲食） 5 5、應用應用抗菌素抗菌素 6 6、酌情酌情止痛止痛 編輯ppt 7 7、T T管引流的護理管引流的護理 ：妥善固定，避免脫出。妥善固定，避免脫出。保持有效引流。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。觀察

19、并記錄引流液量、顏色、性狀。預防感染。預防感染。拔管（拔管（2 2周左右）周左右）8 8、并發癥的觀察和預防、并發癥的觀察和預防n黃疸黃疸：監測血清膽紅素，肌注：監測血清膽紅素，肌注VKVK1 1，剪短指甲。剪短指甲。n出血出血： 100100ml/h 3ml/h 3小時以上或有休克征象。小時以上或有休克征象。n膽漏膽漏：進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多進低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。餐。編輯ppt 護理評價n (一)病人疼痛的緩解是否緩解。n(二)體溫是否恢復正常。n(三)水、電解質、酸堿紊亂是否得到糾正。n(四)營養狀況是否改善，體重是否增加。 n(五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。n(六)病人心態是否平穩，能否配合治療和護理n(七)并發癥是否得到預防及時發現和處理。編輯pptv 指導飲食，合理休息v 按時服藥，定期復查v 帶T管的注意事項 健康教育編輯ppt 小結n 膽道炎和膽石癥常同時存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合