1、腎上腺糖皮質激素在圍手術期應用的專家共識（2014）中華醫學會麻醉學分會丁正年 于布為 馬虹 王祥瑞 葉鐵虎 田玉科 劉進 江偉（共同執筆人）李立環 李剛 吳新民 岳云 趙國棟 姚尚龍 顧爾偉 徐建國（共同執筆人/負責人） 黃文起 熊利澤 薛張綱                目  錄        一、糖皮質激素的作用機制和生理、藥理作用        二、糖皮質激素在圍手術期的應用 

2、       三、GCs的不良反應及禁忌證腎上腺皮質激素是圍術期廣泛使用的藥物。為了更好地指導糖皮質激素類藥物在圍術期的合理應用，中華醫學會麻醉學分會組織專家撰寫了腎上腺糖皮質激素在圍手術期應用的專家共識。一、糖皮質激素的作機制和生理、藥理作用糖皮質激素（glucocortids，GCs）是腎上腺皮質激素的一種，屬甾體類化合物，分泌受下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HAP）軸調節。下丘腦分泌促腎上腺皮質釋放激素（CRH）進入垂體前葉，促進促腎上腺皮質激素（ACTH）的分泌，ACTH調節腎上腺束狀帶作用。人體內源性GCs最主要的是氫化可的松（皮質醇），次要的是可

3、的松（皮質酮）。外源性的GCs包括潑尼松（強的松）、潑尼松龍（強的松龍）、甲潑尼龍（甲強龍）、倍的米松、地塞米松等。可的松和強的松須在肝臟轉化為氫化可的松和強的松龍后才能發揮作用。（一）作用機制1、基因效應：GCs隨血液循環到達靶器官，通過彌散方式進入靶細胞，與胞質內的糖皮質激素受體（GR）結合，活化的GCs-GR復合體迅速進入細胞核內，與特異基因的激素反應元件相結合，促進或抑制靶基因的轉錄，通過調控基因產物產生生理學效應或毒性反應。任何治療劑量反應都與基因組效應有關，從轉錄翻譯到特定位點作用，需要1h或更長時間。2、非基因組效應：GCs濃度較高時產生的效應，由生物膜介導，效應在數秒或數分鐘內

4、出現。3、總效應：基因組效應和非基因組效應的總和。（二）生理和藥理作用1、生理作用  生理狀態下分泌的GCs為生命所必需，主要影響物質代謝過程。（1）糖代謝：升高血糖；（2）蛋白質代謝；促進分解，抑制合成，負氮平衡；（3）脂肪代謝：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的鹽皮質激素作用：保鈉排鉀，抑制鈣吸收。糖皮質激素對有些組織細胞無直接效應，但可以給其它激素發揮作用創造有利條件，即允許作用。如糖皮質激素可增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2、藥理作用  藥理劑量的糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、免疫抑制

5、、抗微生物毒素和抗休克作用，還包括對間葉組織、血液系統、中樞神經系統和對骨骼的作用等，應用廣泛。不同的GCs因分子結構變化，藥物的活性、藥效和代謝不同，根據生物半衰期長短，也有短效、中效和長效之分（表1）。二、糖皮質激素在圍手術期的應用本共識涉及的GCs圍手術期應用的適應證包括：1、圍手術期替代治療（perioperative replacement therapy）；2、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治；3、抑制高氣道反應（anti-inflammation and inhibition of hyper-reactive a

6、irway）；4、輔助鎮痛（analgesia adjunct）治療；5、過敏反應（anaphylaxis）的治療；6、膿毒血癥和膿毒癥休克的治療；7、肺水腫的防治；8、其它：深低溫停循環和心臟手術的應用；腦復蘇中的應用。糖皮質激素的其它適應證如在急性脊髓損傷和急性排斥反應的處理等，不在本共識中詳細討述。（一）圍手術期替代治療（rerioperative replacement therapy）1、腎上腺皮質功能不全（adrenal insufficiency，AI）  正常人每天分泌1525mg皮質醇，大手術時可增加到75200mg或更多。GCs合成不足即可導致AI。AI

7、可分為原發性，繼發性和第三源性（醫源性）三類。原發性或繼發性AI相對少見，第三源性最常見（表2）。 圍手術期一般不需給予替代治療，但AI患者可能無法對麻醉和手術引起的應激反應做出適當反應，在圍手術期出現腎上腺皮質危象。對具有AI險因素的患者，可給予經驗性治療。外源性GCs對HPA軸的抑制程度與藥物劑量、給藥方式、療程和患者的個差異有關，通常分為三類（表3），類和類患者也常需GCs替代治療。 實驗室檢查的常用方法為腎上腺皮質功能激發試驗，獲得該實驗報告約需1h，由于存在著一定的假陽性或假陰性結果，故實驗僅作為臨床用藥的參考。2、圍手術期腎上腺功能不全的臨床和實驗室表現

8、0;（1）臨床表現：AI的臨床是非特異性的，如原因不明的低血壓、大汗和低血糖、心動過速、電解質紊亂（低鈉血癥、高鉀血癥、高鈣血癥、酸中毒）；心臟收縮減弱以及清醒患者的惡心嘔吐、腹痛等、尤其是術中或術后出現無法解釋的低血壓或休克，患者的臨床體征與疾病嚴重程度不一致，應考慮AI。（2）實驗室檢查：對AI常用的實驗室檢查包括ATCH激發實驗，胰島素耐受試驗和甲吡酮試驗。基中ATCH激發試驗應用較多。3、圍術期GCs替代治療方案  目前尚無固定的GCs替代治療方案。GCs補充量根據外科手術類型和時間、圍術期GCs用藥劑量和對HPA的抑制情況而定，推薦以下給藥方案（表4）。 

9、;4、特殊疾病的圍手術期GCs治療方案（1）腎上腺皮質腺瘤：術前、術中、術后全程的GCs替代治療。在術前12d即開始補充，如醋酸可的松50mg，1次/6h，肌肉注射或全效劑量的氫化可的松。切除相關病灶時皮質醇分泌銳減，但手術應激狀態時GCs的需求量增加，故應在麻醉前或腫瘤摘除前靜滴氫化可的松100mg，以后100mg/6h。（2）Cushing病經垂體手術：垂體瘤導致ACTH分泌過多，引起氫化可的松水平過高，稱Cushing病。垂體手術后患者垂體功能恢復需一定的時間。手術當天補充200mg氫化可的松，以后每天分別減到100mg、75mg和50mg，之后小劑量GCs口服維持，大部分患者手術后1年

10、左右都需要GCs的替代治療。（3）急性腎上原功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100 mg靜注為首選治療，也可使甲基強的松龍20mg，不建議使用含乙醇制劑的氫化可的松，可能導致危險的血管擴張和降血壓效應。地塞米松和倍他米松的鹽皮質激作用微弱，不宜作為腎上腺皮質功能不全的替代療法。（二）術后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting，PONV）的防治PONV的不良影響、發生率、發生機制、危險因素見術后惡心嘔吐防治專家意見（2012）臨床麻醉學雜志，2012，28（4）：413-416。預防PONV的指南包括評估患者的危險因素，選擇適宜的麻醉方法，避免術中出現缺血、缺

11、氧，選用適當的抗嘔吐藥，對中度危險以上患者均應預防用藥。GCs的抗嘔吐機制未完全闡明，已知GCs對中樞和外周5-HT的產生和釋放均有抑制作用，可改變血腦屏障對5-HT的通透性并降低5-HT作用于血液和腸道化學感受器的濃度。地塞米松發揮作用需一段時間，應在麻醉誘導時靜注地塞米松510mg。甲基強的松龍2040mg起效較快，可在麻醉誘導時或術畢時給予。（三）抑制氣道高反應性GCs抑制氣道高反應性的機制是抑制炎性因子的釋放和炎性細胞的遷移、活化，減輕黏膜水腫和毛細血管滲漏，抑制2腎上腺素能受體下調。麻醉中常見誘發氣道高反應狀態的危險因素為：哮喘史，近期有上呼吸道感染，反復氣管插管或拔管，氣道手術，慢

12、性阻塞性肺疾病，淺麻醉下氣管插管等。原因不明的氣道高反應患者可給予甲強龍2040mg或氫化可的松琥珀酸鹽100200mg。哮喘和喉水腫患者的處理見下：1、哮喘患者的圍手術期處理流程 2、GCs預防氣管拔管后喉頭水腫（pretreatment with glucocorticoid for prevention of postextubation laryngeal oedema）  氣管拔管后的喉頭水腫常見于氣管插管或反復氣管插管損傷以及氣管導管過粗，長時間留置氣管導管，采用俯臥位手術等情況。小兒尤其是嬰幼兒上呼吸道口徑小，更易因水腫而發生氣道狹窄。對有危險因素的

13、患者，在拔管前給予20mg/4h的氫化可的松或當量劑量的氫化可的松，有助于減輕拔管后喉頭水腫。（四）輔助鎮痛冶療目前尚無證據表明可直接抑制手術或創傷導致的急性疼痛。GCs的減輕水腫和消炎作用，對術后水腫壓迫神經或在四肢、關節手術，可發揮延長局麻藥的作用時間、降低運動痛VAS評分、減輕炎性反應，有輔助鎮痛作用。不同制劑的GCs可應用于肌肉、軟組織、腱鞘周圍、關節腔內，關節周圍或硬膜外腔注射，但蛛網膜下腔給于任何劑型的GCs，都有毒性或潛在毒性。GCs在慢性疼痛治療的有關問題詳見中華醫學會麻醉學分會糖皮質激素在慢性疼痛治療中應用的專家意見（2007）（五）過敏反應的治療圍手術期過敏反應的原因、機制

14、和臨床分級、治療等詳見中華醫學會麻醉學分會，圍手術期過敏反應診治的專家共識GCs作為麻醉期間預防過敏反應，包括輸血過敏反的預防，其臨床獲益尚未證實。GCs起效較慢，在嚴重過敏反應和過敏性休克時不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補充，宜采用沖擊劑量的GCs，如甲基強的松龍1020mg/（kg· d），分4次用藥（每6h1次），或等效劑量氫化可的松琥珀酸鈉或游離醇型氫化可的松。（六）膿毒血癥和膿毒性休克GCs雖不能使所有全身炎性反應綜合征或膿毒血癥、膿毒性休克患者受益，但對某些患者可能有益。膿毒癥或膿毒性休克患者可能存在陷匿性GCs分泌不足，在充分補液和應用血管活性

15、藥物后，血壓仍不穩定，應考慮靜脈補給氫化可的松琥珀酸鈉。在膿毒癥休克患者，不推薦根據ACTH刺激試驗決定是否使用糖皮質激素，病史和臨床證狀是決定用藥的最重要依據。氫化可的松琥珀酸鈉的治療作用優于地塞米松，每日劑量不超過相當于300mg的氫化可地松用量。當不需要應用血管活性藥物時，應停用GCs類藥物治療。（七）防治腦水腫GCs作用是減輕腦毛細血管的通透性，抑制抗利尿激素的分泌，增加腎血流量使腎小球濾過率增加，主要用于血管源性腦水腫，減輕腦水腫程度和緩解顱內高壓癥狀，減緩腦水腫發展。缺血性和創傷性腦水腫不建議使用GCs，未證實細胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應。（八）其它理論上GCs可減輕患者的全

16、身炎性反應，改善周圍神經的傳導速度，可用于體外循環手術、肝移植手術、成人呼吸窘迫綜合征等治療。但仍缺乏大樣本多中心的循證醫學證據。麻醉醫師應權衡利弊，決定是否用藥。同樣，在急性神經根損傷，有作者根據脊髓手術和動物實驗，主張立即給予30mg/kg甲強龍。此外，在深低溫停循環和心肺復蘇中，也有使用大劑量GCs的主張，但尚未有循證醫學的強烈支持。（三）GCs的不良反應及禁忌證1、不良反應（1）長期大劑量應用GCs，誘發和加重感染、引起消化道出血或穿孔、高血糖、高血脂癥、出血傾向、骨質疏松、醫源性腎上腺皮質功能亢進等不良反應。（2）停藥反應：醫源性腎上腺皮質功能不全  長期應用GCs等患者，減量過快或突然停用可引起腎上腺皮質功能不全或危象，表現為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等，需及時搶救。反跳現象  患者對GCs產生依賴性或病情尚未控制，突然停藥或減量過快致原