1、淺談腦挫裂傷患者的臨床診斷劉勇廖振華李劍平劉雯(江西省興國縣人民醫院342400)【中圖分類號】r651.1【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 ( 2012 ) 24-0236-02【摘要】目的討論腦挫裂傷患者的臨床診斷。方法根據患者臨床表現結合檢查 結果進行診斷并鑒別。結論根據病史和臨床表現及ct掃描，一般病例診斷無困 難。腦挫裂傷可以和腦干損傷、視丘下部損傷、腦神經損傷、顱內血腫合并存在， 也可以和軀體合并損傷同時發生。因此要進行細致、全面檢查，以明確診斷，及 時處理。【關鍵詞】腦挫裂傷 診斷腦挫裂傷(cerebral contusion and laceration)是指頭顱

2、受到暴力打擊而 導致腦組織發牛的器質性損傷，腦組織挫傷或結構斷裂，是一種常見的原發性腦 損傷。腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統稱，因為從腦損傷的病理看，挫傷和裂傷 常是同樣并存的，區別只在于何者為重或何者為輕的問題。現對腦挫裂傷患者的 診斷進行分析如下。1損傷機理暴力作用于頭部，在沖擊點和對沖部位均可引起腦挫裂傷。腦挫裂傷多 發牛在腦表面的皮質，呈點片狀出血，如腦皮質和軟腦膜仍保持完整，即為腦挫 傷，如腦實質破損、斷裂，軟腦膜亦撕裂，即為腦挫裂傷。嚴重時合并腦深部結 構的損傷。腦挫裂傷灶周圍常伴局限性腦水腫，包括細胞毒性水腫和血管源性水腫, 前者神經元胞體增大，主要發生在灰質，傷后多立即出現；后者

3、為血腦屏障的 破壞，血管通透性增加，細胞外液增加，主要發生在白質，傷后23日最明顯。在重型腦損傷，尤其合并硬腦膜下血腫時，常發生彌漫性腦腫脹，以小 兒和青年創傷多見。一般多在傷后24h內發生，短者傷后2030min即出現。2病理2.1早期 傷后數日，顯微鏡下以腦實質內點狀出血，水腫和壞死為主 要變化，腦皮質分層結構不清或消失，灰質和白質分界不清，神經細胞大片消失 或缺血變性，神經軸索腫脹、斷裂、崩解。星形細胞變性，少突膠質細胞腫脹, 血管充血水腫，血管周圍間隙擴大。2.2中期 大致在損傷數日至數周，損傷部位出現修復性病理改變。皮 層內出現大小不等的出血，損傷區皮層結構消失，病灶逐漸出現小膠質細

4、胞增生, 形成格了細胞，吞噬崩解的髓鞘及細胞碎片，星形細胞及少突膠質細胞增生肥大, 白細胞浸潤，從而進入修復過程。2.3晚期挫傷后數月或數年，病變為膠質瘢痕所代替，陳i口病灶區腦 膜與腦實質瘢痕粘連，神經細胞消失或減少。3檢查3.1顱骨x線平片 多數患者可發現顱骨骨折。顱內生理性鈣化斑（如松 果體）可出現移位。3.2ct掃描腦挫裂傷區可見點片狀高密度區，或高密度與低密度互相 混雜。同時腦室可因腦水腫受壓變形。彌漫性腦腫脹可見于一側或兩側人腦半球, 側腦室受壓縮小或消失，中線結構向對側移位。并發蛛網膜下腔岀血吋，縱裂池 呈縱行寬帶狀高密度影。腦挫裂傷區腦組織壞死液化后，表現為ct值近腦脊液 的低

5、密度區，可長期存在。3.3mri 一-般極少用于急性腦挫裂傷患者診斷，因為其成像較慢且急救 設備不能帶人機房，但mri對小的出血灶、早期腦水腫、腦神經及顱后窩結構 顯示較清楚，有其獨具優勢。3.4腦血管造影 在缺乏ct的條件下，病情需要可行腦血管造影排除顱 內血腫。4臨床表現4.1意識障礙腦挫裂傷患者多傷后立即昏迷，一般意識障礙的吋間較 長，短者半小時、數小時或數日，長者數周、數月，有的為持續性昏迷或植物生 存，其至昏迷數年至死亡。有些患者原發昏迷清醒后，因腦水腫或彌漫性腦腫脹，可再次昏迷，出現中間清 醒期，容易誤診為并發顱內血腫。4.2生命體征改變 患者傷后除立即出現意識障礙外，可先出現迷走

6、神 經興奮癥狀，表現為面色蒼白、冷汗、血壓下降、脈搏緩慢、呼吸深慢。以后轉 為交感神經興奮癥狀。在入院后一般生命體征無多大改變，體溫波動在38°c上 下，脈搏和呼吸可稍增快，血壓正常或偏高。如出現血壓下降或休克，應注意是 否并發胸腹臟器或肢體骨盆骨折等。如脈搏徐緩有力（尤其是慢于60次/ min）, 血壓升高，且伴意識障礙加深，常表示繼發性腦受壓存在。4.3患者清醒后癥狀 有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向 障礙，嚴重吋智力減退。4.4癲癇 早期性癲癇多見于兒童，表現形式為癲癇大發作和局限性發 作，發生率約5%6%。4.5神經系統體征體征有偏癱、失語、偏側感覺障礙、同向偏盲和

7、局 灶性癲癇。若傷后早期沒有局灶性神經系統體征，而在觀察治療過程中出現新的 定位體征時，應進一步檢查，以除外或證實腦繼發性損害。昏迷患者可出現不同 程度的腦干反應障礙。腦干反應障礙的平面越低，提示病情愈嚴重。4.6創傷性腦蛛網膜下腔出血可引起腦膜刺激外征象，可表現為頭痛 嘔吐，閉目畏光，皮膚痛覺過敏，頸項強直，kernig征，brudzinski征陽性。5診斷根據病史和臨床表現及ct掃描，一般病例診斷無困難。腦挫裂傷可以 和腦干損傷、視丘下部損傷、腦神經損傷、顱內血腫合并存在，也可以和軀體合 并損傷同時發生。因此要進行細致、全面檢查，以明確診斷，及時處理。腦挫裂傷病人往往有意識障礙，常給神經系

8、統檢查帶來困難。對有神經 系統陽性體征的病人，可根據定位征象和昏迷情況，判斷受損部位和程度。凡意 識障礙嚴重，對外界刺激反應差的病人，即使有神經系統缺損存在，也很難確定。 尤其是有多處腦挫裂傷或腦深部損傷的病人、定位診斷困難，常需依靠ct掃描 及其他必要的輔助檢查作出確切的診斷。6診斷標準但由于損傷的程度、范圍不同，腦內重要結構損害的情況不同，癥狀和 體征也有很大差異。為了確定損傷范圍和類型，應進行以下檢查：6.1顱骨x線平片 多數患者可發現顱骨骨折，根據骨折的部位、類型， 對腦組織損傷情況的判斷有一定幫助。6.2ct顱腦掃描 表現為點片狀高密度出血區，或出現高密度與低密度 混雜區，以及界限模

9、糊的低密度水腫帶。外傷性蛛網膜下腔出血，ct表現為腦 池、腦溝等處不規則的高密度影。彌漫性腦腫脹表現為全腦密度普遍性增高，腦 室縮小，腦池消失或中線移位。7鑒別診斷7.1腦挫裂傷與顱內血腫鑒別顱內血腫患者多有中間清醒期，顱內壓 增高癥狀明顯，神經局灶體征逐漸岀現，如需進一步明確則可行ct掃描。7.2輕度挫裂傷與腦震蕩 輕度腦挫傷早期最靈敏的診斷方法是ct掃 描，它可顯示皮層的挫裂傷及蛛網膜下腔出血。如超過48h則主要依靠腦脊液光 度測量判定有無創傷后蛛網膜下腔出血。8治療措施腦挫裂傷的治療當以非手術治療為主，應盡量減少腦損傷后的一系列病 理生理反應、嚴密觀察顱內有無繼發血腫、維持機體內外環境的生理平衡及預防 各種合并癥的發生。除非顱內有繼發性血腫或有難以遏制的顱內高壓手術外，一 般不需外科處