1、職業病危害現狀評價調查表（一）企業基本情況調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁一、企業概況企業名稱郵編行政區域代碼組織機構代碼經濟類型行業企業規模1大 2中 3小 4不詳地 址傳真法人代表電話企業現狀評價負責人電話企業概況企業地點企業生產規模企業正式投產時間企業生產職工人數企業外包情況自然條件社會條件調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（二）企業布局調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱：設備名稱型號技術規格數 量產生主要職業病危害因素備 注總體布局（可提供布局圖）調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（三）生產工藝及原輔材料調查表企業名稱： （章）

2、 第 頁共 頁一、原、輔材料調查原 料名 稱年用量形 態理化性質輔 料中間產品產 品職業病危害現狀評價調查表（三）生產工藝及原輔材料調查表第 頁共 頁二、生產工藝流程（流程圖、注明生產條件，產生職業病危害的部位、與生產車間相對應）調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（四）勞動崗位及工時調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱：一、固定崗位設置固定崗位人員勞動制度主要職業病危害因素接觸時間接觸機會二、巡視崗位設置流動作業工種人員勞動制度工作地點主要職業病危害因素每個工作地點日平均接觸時間職業病危害現狀評價調查表（四）勞動崗位及工時調查表第 頁共 頁三、車間勞動定員車間崗位

3、人員勞動制度總計調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（五）職業病防護設施調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱：設施類型名稱數量安裝部位性能指標運行情況維護情況防塵防毒防噪防寒防暑防輻射應急救援調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（六）個人防護用品調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱：崗位或工種防護用品名稱數量使用期限性能或防護效果維護情況車間名稱：崗位或工種防護用品名稱數量使用期限性能或防護效果維護情況調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（七）警示標識與中文警示說明調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱警示標識名

4、稱警示類別設置部位數 量調查人員： 企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（八）輔助用室及建筑衛生學調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁車間名稱衛生特征等級一、輔助用室生產 衛生室浴室防水、防潮、排水、排氣措施淋浴器數量盥洗器數量存衣室便服、工作服分室存放同室分開存放盥洗室水龍頭數量熱水、冷水地面排水設施洗衣房生活室休息室位置飲水設施食堂位置面積洗手洗碗設施熱 飯設備通風裝置、防塵、防蠅、防鼠設施廁所位置排臭、防蠅設施蹲位小便器婦女衛生室最大班女工在100人以上的企業職業病危害現狀評價調查表（八）輔助用室及建筑衛生學調查表第 頁共 頁二、建筑衛生學采 暖通 風空氣調節采光照明調查人員：

5、企業人員： 日期：職業病危害現狀評價調查表（九）職業衛生管理調查表企業名稱： （章） 第 頁共 頁項目調查要點執行情況職業衛生管理組織機構及人員公司印發文件專職或兼職的職業衛生專業人員職業病防治規劃及實施方案規劃：目標、措施、保障條件方案：時間進度、實施步驟、技術要求、驗收方法職業衛生管理制度明確職業衛生管理責任人、組織機構及其職責、人員配備、經費保障崗位操作規程各接害崗位的操作規程職業病危害因素定期檢測制度檢測點分布、檢測周期、委托機構、經費保障日常檢測、定期檢測職業危害告知情況合同、培訓、公告、檢測、體檢結果告知職業病培訓情況用人單位的主要負責人、管理人員培訓、上崗前培訓、定期培訓應急救援

6、應急救援預案、演練紀錄、應急救援組織機構、人員配備、設施健康監護健康監護制度健康監護檔案個人防護用品管理制度發放標準個人防護用品管理職業衛生檔案建設項目職業衛生“三同時”檔案；職業衛生管理檔案；職業病危害因素監測與檢測評價檔案；法律、行政法規、規章要求的其他資料文件工傷保險、勞動合同保險繳費賬單調查人員： 企業人員： 日期：填表說明一、本調查表加蓋企業公章有效。二、本調查表中凡涉及到不同車間的，應分車間填寫，表中內容不夠者可自行續頁。三、調查表1）企業概況：應填寫的內容包括：企業名稱、性質、規模、建設地點、自然環境概況、社會環境條件、項目組成及主要工程內容、生產制度、崗位設置、勞動定員、主要技

7、術經濟指標（工程總投資、工程用地面積、建筑面積、綠化面積及系數）等。a. 企業外包情況：企業的原料、中間體、成品等運輸是否外包；大型儀器的維護、檢修作業是否外包等。b. 自然環境概況：企業所在地區的地形、地貌、水文、地質、氣象條件（風向、風速、氣溫、相對濕度、降水）、氣候特征（氣候分區、特殊氣候帶、局地環流）以及是否位于自然疫源地、地方病區等情況。c. 社會環境條件：企業所在地是否位于風景名勝區、自然保護區、國家重點文物保護、歷史文化保護地；生態敏感與脆弱區；社會關注敏感區（學校、托幼機構、醫院、涉外領使館、人口密集居住區）等。d. 企業地點：應按行政區劃說明地理位置（經緯度）并附企業所在區域

8、位置圖。2）總體布局：從建筑衛生學與相關的勘察規劃設計等方面概述布置原則，并附總平面布置與豎向布置圖。生產設備及布局：用表列出主要生產設備（數量、型號、生產廠家），并說明布局。生產裝置：列出裝置名稱、生產規模及主要工程內容。輔助裝置：列出為生產配套的各輔助裝置名稱、生產規模及主要工程內容。公用工程：包括給水、排水、供熱、供電、供燃氣工程等，可用文字簡要說明。總圖運輸：包括原料及輔料形態、燃料倉庫、儲罐、堆場以及碼頭工程、運輸工程等，應用文字及圖表分別簡要說明。3）生產工藝a. 生產工藝流程：包括工藝技術及其來源、生產裝置的生產過程概述、輔助裝置的工藝過程概述、生產裝置的化學原理及主要化學反應，

9、生產設備的先進性（機械化，密閉化、自動化及智能化程度）等。應對主體生產設施按工藝流程做出完整、清晰、無遺漏的敘述，并用工藝流程框圖表示。b生產過程的物料及產品：原料、輔料、產品、聯產品、副產品、中間品的名稱、形態、規格、年消耗量、生產廠家4）勞動定員a. 生產制度：輪班制，全年生產作業時間以為單位，同時說明作業天數。b. 崗位設置及定員：包括生產作業崗位名稱及生產作業人數，輔助崗位及人數，管理人員等。5）職業病防護設施主要包括防塵、防毒、噪聲與振動控制、防暑降溫、防潮防寒、防輻射、事故通風等。6）個人使用的職業病防護用品：應提供各種防塵、防毒口罩、耳塞、耳罩與呼吸器等防護用品性能指標，特別是防護用品的型號7）警示標識與中文警示說明8）建筑衛生學:建筑物的間距、朝向、采光與照明、采暖與通風及主要建筑物（單元）的內部布局等。輔助用室：包括生產工作場所辦公室，生產衛生室（浴室、存衣室、盥洗室、洗衣房），生活室（休息室、食堂、廁所）