1、種植手術中骨量不足的外科處理陳井鑫 綜述 廖天安審校前言上下頜骨與牙槽骨的作用之一是支持牙齒，牙齒缺失以后，牙槽骨必然會發生吸收與（或）萎縮，并且隨時間的推移，吸收會愈加嚴重，形成骨的質的（如骨密度）降低，量也降低，如需種植區骨嵴寬度變薄，甚至出現骨倒凹，長度縮短，高度降低等。骨量不足則難以在理想的位置植入種植體，或者因為不能獲得良好的初期穩定性而影響骨結合，從而難以獲得良好的修復效果，或者無法種植修復。隨著種植手術的發展，出現了一系列的方法去解決這些問題，使上下牙槽骨的質與量得到改善，從而使種植手術能夠獲得成功，使種植的長期效果得到提高。為了更好地了解目前在這方面的臨床實踐與研究，本文做一簡

2、單的綜述。1.骨密度降低的臨床處理 1.1 骨擠壓，由于長期缺牙，缺牙區得不到功能刺激，使局部的骨質結構發生改變，密度降低;另外全身的一些因素，比如隨著年齡的增大，女性激素水平的變化，維生素D的缺乏等均可使骨密度降低。骨密度的降低使種植的初期穩定性受到較大的影響，常常是種植失敗的一個因素。骨擠壓方法是在術區骨密度較低時提高局部骨密度的一種外科方法，此技術是通過專門的手用骨擠壓器械，逐級用擠壓器擠壓種植窩，從而提高種植窩內壁的牙槽骨密度，通過這種方法可以增加骨與種植體的接觸面積，術中基本不損失骨量，可以大大提高種植體的初期穩定性（1），其最好在與 分類中3類占絕大部分的上頜骨中使用（2）。由于骨

3、擠壓技術具有相對簡單，在疏松骨質種植時能夠取得很好的臨床效果，所以在90年代后，迅速為廣大臨床醫生接受并使用（3），但是（4）在最近的研究中發現與常規種植鉆孔相比，采用骨擠壓術處理種植位點能明顯改變種植體周骨結構，但不一定能提高種植體的初期穩定性。 A(5)等人通過常規與骨擠壓兩種方法在14名雙側牙缺失的患者口內植入多個單牙種植體。采用雙能X線骨密度吸收法測定種植體植入前以及植入后第6與第12個月的骨礦物質密度與骨礦物質含量，并對X線根尖片進行光密度分析，發現常規方法的成功率要高于骨擠壓術。所以對于骨擠壓這一臨床技術的臨床評價，還需要做更多的相關研究。 2.骨長度不足的臨床處理2.1 正畸技術

4、在此的應用，在臨床中常常發現由于缺牙時間較長，缺牙間隙由于牙齒的生理性的移動或者病理性的傾斜移動，造成了種植區長度的不足，這時候如果勉強植入種植體，往往會造成臨牙牙根受損，不能形成合理的鄰接關系，或者牙齒不協調等后果，影響了種植的成功率。在這種情況下，可以考慮首先用正畸的技術，推種植區兩邊的牙齒向相反方向運動，或者用正畸豎直傾斜的牙齒，延長種植區的長度，再行種植手術，這樣就能較好的解決長度不足的問題（1）。2.2調磨結合修復的辦法，對于僅僅是牙傾斜移動造成間隙不足，牙根區間隙適合種植的病例，可以采用修復的辦法，先調磨傾斜牙并全冠修復，使牙冠鄰面的間隙適合種植(6)。3. 牙槽嵴寬度不足的臨床處

5、理3.1骨劈開技術加骨移植技術（三明治植骨技術），如果術區牙槽嵴寬度不足，骨密度為3到4級時，沒有大的骨倒凹，在除去刃狀牙槽嵴后，牙槽骨高度仍足以植入足夠長度的種植體時，可以使用專門的骨劈開器械將牙槽嵴從中間線劈開，在形成的完整的頬、舌側皮質骨板后，在能夠保證種植體初期穩定性的條件下，可以植入種植體，再配合骨移植填充間隙，供骨區骨可選擇髂骨、頜骨等等。通過本方法可以較好的解決牙槽嵴寬度不足的問題。朗榮建（7）等人的研究證實在水平牙槽脊寬度不足的病例中通過垂直縱向劈開的辦法使牙槽脊的術前平均寬度由2. 9 ±0. 3達到術后平均寬度5. 7 ±0. 4，能夠擴大種植手術的相對

6、適應癥，并可以獲得良好的種植體初期穩定性。 (8)等人在最近的報道中用牙槽嵴縱向劈開并且填入豬的骨膠原，同時放入種植體的方法，也取得了成功。這為臨床上窄牙槽嵴的種植提供了一個較好的方法。3.2 引導骨再生技術（）及人工骨或者自體骨移植技術,首先由等在1982年提出，是根據各類組織細胞遷移不同的特點，如上皮細胞與成纖維細胞遷移速度較快，而成骨細胞移行速度較慢的特點，使用屏障膜在軟組織與骨組織之間人為的創造出骨細胞優勢生長的環境，并通過減緩組織壓力，保護血凝塊，實現缺損取得骨修復性再生。理想的屏障膜需要具有良好的生物相容性與穩定性，不易與組織發生反應，膜需要阻止組織細胞與上皮細胞通過，但是要允許組

7、織液通過，臨床上還需具有好的操作性與與骨組織的貼合性，能夠創造并維持空間至少4-6個周，以允許新骨的形成。目前使用的主要有兩種，可吸收膜與不可吸收膜，可吸收的膜包括膠原膜、聚乳酸膜等生物膜，其不需要二次取出，現在臨床上用的主要有膜，國內也有學者通過動物實驗研究發現藻酸鈣膜比膠原膜在與中更有效（9），認為藻酸鈣膜也許是一種很有前途的生物膜。不可吸收膜主要有四氟乙烯膜、鈦膜等，由于常需要二次取出，且影響營養物質進入上方的瓣膜，易引起牙齦萎縮及膜暴露并引起感染，所以臨床上現在用得較少。在臨床上，在牙槽嵴有倒凹，或者寬度不夠時，可以使用該技術與骨移植技術在局部移植人工骨或者自體骨碎屑，防止因種植體需要

8、一個合理的軸向而穿出牙槽骨，或者用來加寬牙槽嵴頂的寬度，防止為降低牙槽嵴來取得合理的牙槽骨寬。 10 就采用顆粒狀骨替代材料支持引導膜為302 例患者重建萎縮牙槽嵴,統計結果表明牙槽嵴頰舌向增寬的成功率達97 % ,垂直向增高的成功率達92 %。這說明骨替代物的使用,擴大了技術的應用效果。目前在臨床上用的多的主要是膜與鈦膜結合或者自體骨擴展牙槽骨，其效果得到了肯定。3.3 植骨與三明治植骨技術，對于單純的植骨解決牙槽骨寬度不足在臨床上現在用的較少，往往與引導膜技術一起使用，在移植塊狀的髂骨或者頜骨并固定于萎縮的牙槽嵴的唇頬側后，在空隙處添加部分人工骨或者自體松質骨并用引導膜覆蓋，從而增加牙槽骨

9、的寬度。陳剛等人（11）通過取自體下頜骨性植骨改善骨量不足的研究，認為取自體下頜骨修復牙槽嵴萎縮具有操作簡便，效果可靠的的優點，但是由于取骨量有限，在重度牙槽嵴萎縮的病例的應用中還是受到限制。4 牙槽嵴高度不足的處理 4.1 與植骨技術，對于牙槽骨高度不足時，此兩種技術為最常用的技術，技術又稱上置法植骨，主要用帶有皮質骨的塊狀骨，稍加修整后固定在嵴頂表面，從而重建牙槽骨的高度。植骨又稱內置式植骨，主要應用于上頜竇提升增加可用骨高度的情況。另外上頜竇底沖頂術也可歸屬于植骨技術，這兩種技術可以單獨使用，也可聯合使用以解決嚴重的上頜骨高度不足。國里吳東等人（12）采用骨垂直擠壓及植骨技術性上頜竇提升

10、，通過40例病例的臨床觀察，取得了較好的臨床效果，并有效的提高竇底距離1-4.另外余占海等人（13）采用種植體固定的三明治法植骨增高牙槽骨的實驗研究發現可以有效的增高牙槽嵴。對于30 例患者進行上頜馬蹄型三明治手術治療，成功率為93.3%，且測得牙槽嵴垂直吸收1.8（20%），橫向吸收1。另外 I型截骨并植骨也是植骨的一種，對于嚴重上頜骨萎縮是一種有前途的改善骨量的方法。 4.2 牽張成骨技術 此技術的基本原理主要是對生物活體組織逐漸施加牽引力可以使其產生張力，而這種張力可以刺激與保持某些組織結構的再生與生長，稱之為張力拉力法則（14）。首先由報道臨床上的使用，后面最先應用于頜骨，隨著技術的逐

11、漸發展，開始應用到牙槽骨高度不足的病例，并取得了成功，等 15 、等 16研制出各自的牽張種植體,其設計思路基本一致,都是在牙槽嵴咬合面植入種植體,利用下部骨塊作支抗,通過旋轉種植體或其內部的牽張螺絲加力,牽張成骨增高牙槽嵴。然后再植入常規種植體或直接利用牽張種植體進行義齒修復。但是由于現在使用的牽引器均在口內留有加力位置，創面暴露，容易造成感染，等（17）曾調查3278例頜面部牽張病例，最常見的術后并發癥就是感染，雖然等（18）試圖減少手術創傷及傷口暴露，曾用內鏡完成了下頜骨截骨手術，但尚缺乏與之相配相配的完全埋植的牽張器。對于其使用效果， A(19)等人通過與植骨的臨床對比試驗觀察，認為成

12、骨牽引可以得到更多的垂直骨增加，但是在種植前階段易發生并發癥，所得到的結果可以與天然牙槽骨相似，成功率與植骨差不多。所以在臨床上還是有一定的局限性。但是對于腫瘤或者外傷造成的骨缺損，通過血管化的腓骨再配以成骨牽引則顯示了其優點，王興等人（20）運用此技術在腫瘤術后的重建的臨床實踐中，取得了很好的效果。 對于一些因外傷、腫瘤手術所造成的骨缺損所造成的骨量不足，現在是一個研究的熱點，也是一個難點，張志勇等人（21）使用帶血管蒂與不帶血管蒂的髂骨行下頜骨重建后行種植修復取得了較好的效果。 等人于1992年率先開展采用預制鈦網，將自體髂骨碎骨片及骨髓移植其內，經緊壓塑形而恢復上頜骨形態并延期行種植術也

13、取得了較好的臨床效果。 在臨床中，牙槽骨骨量不足往往存在幾個方面的不足，所以在臨床中，常常需要多個技術的聯合應用才能取得較好的效果。同時隨著科技的發展，材料與組織工程技術的發展，將會有更多的方法去改善牙槽骨骨量不足的問題。1 <<現代口腔種植學 >> 宿玉成主編2 ,2000,26:177-1843 N , , 2 G, . 2 : a . J 2 , 1999 ,14(6) :849-8524 , , ça K， . J .2007 ;65(12):2487-915 A, , N, N, , . . 2007 ;104(5):692-8.6<<口

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