1、強(qiáng)效降糖 安全達(dá)標(biāo) 胰島素泵治療2型糖尿病長期患者9404578-011 20120109 Medtronic MiniMed, Inc. 2012. All rights reserved. 李全忠 教授 河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group (33). Lancet 1998;352:837-53.UKPDS研究證實了強(qiáng)化降糖帶來的獲益HbA1c每降低0.9%微血管病變接近顯著122516213424% 風(fēng)險下降0 -10 -20 -30 -40 -50顯著接近顯著顯著顯著顯著心肌梗死視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障摘除術(shù)白蛋白尿任何

2、糖尿病相關(guān)終點任何糖尿病相關(guān)終點事件下降比例 (%)9%糖尿病相關(guān)終點微血管疾病0有心梗病史n = 169全因死亡 心肌梗死0-5-10-15-20-25-30UKPDS10年后續(xù)研究進(jìn)一步證實： 早期嚴(yán)格控制血糖，改善患者長期預(yù)后全因死亡 心肌梗死13%15%24%27%33%16%21%糖尿病相關(guān)終點微血管疾病00-5-10-15-20-25-30-35磺脲類-胰島素組vs常規(guī)組二甲雙胍組vs常規(guī)組 N Engl J of Med 2008; 359 (15):1577-89.在隨訪期間 ，常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組之間血糖已無統(tǒng)計學(xué)差異全球糖尿病治療指南: HbA1c控制目標(biāo)ADA (美國)

3、HbA1c 7% IDF (歐洲)HbA1c 7%CDA (加拿大)HbA1c 7% NICE (英國)HbA1c 6.57.5% ALAD (拉丁美洲)HbA1c 67%中國2型糖尿病防治指南 (中國)HbA1c 8%1. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-452. Section Endocrinol Foreign Med Sci 2005; 25: 174-178. 30.6%28.3%7-8%血糖控制差強(qiáng)人意理想和現(xiàn)實之間的差距糖尿病控制率：被診斷患者中通過治療FPG不超過7mmol/L的比例中國糖尿病控制率僅為13.5%12.6%14.5%1

4、6.5%11.4%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%18.0%男性男性女性女性城市城市農(nóng)村農(nóng)村中國糖尿病控制率中國糖尿病控制率中國慢病監(jiān)測（2010）暨糖尿病專題調(diào)查Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258.2型糖尿病患者細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退平均平均HbA1c水平水平 (%)改善生活方式 (n=200)胰島素 (n=199)氯磺丙脲 (n=129)格列本脲 (n=148)二甲雙胍 (n=181)治療年限 (年)正常值上限正

5、常值上限 (6.2%)ADA 靶目標(biāo)靶目標(biāo) (7.0%)0240678968隨治療時間延長，傳統(tǒng)治療不再能維持血糖在正常范圍ADA=American Diabetes Association; HbA1c=hemoglobin A1cAdapted from UKPDS Group. Lancet. 1998; 352: 854865.胰島素泵是更先進(jìn)、更智能的胰島素強(qiáng)化治療方式持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII) 提供餐時和基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充 模擬胰島素生理性分泌模式 胰島素泵治療能夠提供更精準(zhǔn)、更靈活的胰島素輸注每天多次注射胰島素3次CSII在那些胰島素缺乏且使用每日多次皮下胰島素注射療法血糖控制仍

6、不理想的2型糖尿病患者中有效AACE 指南支持2型糖尿病患者長期使用CSII治療2011 美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）糖尿病管理的臨床實踐指南 56例從未用過胰島素泵的2型患者(A1C 7.0-11.5%)分為3組，接受胰島素泵二甲雙胍治療16周。胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍 (n=18)胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍 (n=17) 胰島素泵 (速效胰島素類似物) 二甲雙胍 (n=21)A組: 2 OADsB組: 基礎(chǔ)胰島素OADC組: MDIOADWk 16(V11)W

7、k 8 (V8)Wk 12 (V9)Screening(V1)D -7 (V2)Wk 1 (V4)Wk 2 (V5)Wk 3 (V6)Wk 4 (V7)D 1 (V3)Wk 15(V10)CGMCGM(Wk 6) (Wk 10) (Wk 14) CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖水平Edelman研究（一項對血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治療的多中心研究）Diabetes Tech & Therapeutics, 2010;12(8): 627-634. 基線A1C 8.5% (n = 25) A1C下降2.1% 所有患者 A1C下降1.2% 45% 的患者達(dá)標(biāo)（

8、A1C 7.0%） 28%的患者達(dá)標(biāo)（A1C 6.5%） 從基線至16周的平均A1C下降A(chǔ)dapted from Edelman, et al.Diabetes Tech & Therapeutics, 2010;12(8): 627-634.CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖水平Edelman研究（一項對血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治療的多中心研究1.2%Cohort 1Cohort 2Cohort 3 A1C 下降1% A1C 下降1.5% A1C 下降1.1% 胰島素劑量減少40%使用2個口服糖尿病藥物治療組( n=18)使用基礎(chǔ)胰島素治療組（聯(lián)合或不聯(lián)合

9、口服藥, n=17)使用MDI治療組（聯(lián)合或不聯(lián)合口服藥, n=21)CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖水平Diabetes Tech & Therapeutics, 2010;12(8): 627-634.Edelman研究（一項對血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治療的多中心研究） 處于目標(biāo)血糖范圍（70-180 mg/dL）的時間百分比增加 12% 處于高血糖范圍（180 mg/dL）的時間百分比下降 13% 餐后血糖顯著下降 201mg/dL vs. 166mg/dL 餐后血糖波動顯著下降 39 mg/dL vs. 16mg/dLMDI治療組中60%的患者每日

10、胰島素總量超過 100 u改為CSII治療后平均胰島素劑量為 25 u/天 處于不同血糖范圍的時間百分比Diabetes Tech & Therapeutics, 2010;12(8): 627-634.CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖水平Edelman研究（一項對血糖控制不佳的2型糖尿病患者使用CSII治療的多中心研究）一項對40例肥胖，使用胰島素治療且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的隨機(jī)( MDI vs. CSII)對照研究隨機(jī)交叉試驗設(shè)計3 階段18周CSII或MDI起始治療12周洗脫期 MDI聯(lián)合二甲雙胍18隨訪期 交叉治療CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善

11、血糖水平Diabetes Medicine, 2006;22: 1037-1046.CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖波動CSII模擬生理，有效針對血糖波動各個環(huán)節(jié)Diabetes Tech & Therapeutics, 2010;12(8): 627-634.CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖波動一項對40例肥胖，使用胰島素治療且血糖控制不佳的2型糖尿病患者的隨機(jī)對照研究 餐后血糖波動JAMA.1996;276: 1322-1327.CSII在2型糖尿病長期患者中的有效性改善血糖波動 一例55歲2型糖尿病患者接受頻繁胰島素類似物治療（每2小時1次，共11天

12、) 血糖逐漸下降且每日胰島素用量減少 胰島素敏感性增加Journal of the National Medical Association, 1999Day 11Day 1 平均血糖: 265 mg/dL 胰島素總量: 479 u 胰島素敏感性因子: 3.13 平均血糖: 111 mg/dL 胰島素總量: 60 u 胰島素敏感性因子: 25頻繁的胰島素輸注改善2型糖尿病患者胰島素抵抗JAMA.1996;276: 1322-1327.CSII在2型糖尿病長期患者中的安全性減少低血糖風(fēng)險一項RCT研究證實，與MDI相比，CSII顯著降低2型糖尿病患者低血糖事件發(fā)生。其中確診輕度低血糖下降68%、

13、可疑輕度低血糖下降66%，確診嚴(yán)重低血糖下降88%、可疑嚴(yán)重低血糖下降74%。CSII引起更少低血糖風(fēng)險的原因分析 精確控制餐前量，避免血液中胰島素劑量過高減少皮下胰島素注射的“儲存池”，縮短了胰島素從注射部位吸收入血的“起效延遲時間” B持續(xù)小劑量的基礎(chǔ)胰島素輸注，避免基礎(chǔ)胰島素過量和蓄積CA基線：755個患者使用口服降糖藥CSII后：270個患者不再使用口服降糖藥* CSII減少2型糖尿病長期患者口服藥物使用American Journal of Managed Care, 2010;16(12):892-6胰島素泵減少46%的口服藥物使用數(shù)量四種常見口服藥物使用減少27% - 59%每月

14、僅12次更換輸注管路每月超過120次胰島素注射對比對比CSII減少注射痛苦Diabetes Care. 2003; 26:25982603. CSII改善2型糖尿病長期患者生活質(zhì)量研究1414個中心的隨機(jī)平行組研究（個中心的隨機(jī)平行組研究（n=132)n=132)顯示與顯示與MDIMDI相比，相比，CSIICSII治療治療2424周患者生活質(zhì)量顯著提高，周患者生活質(zhì)量顯著提高，93%93%的泵使用者更傾向于泵治療）的泵使用者更傾向于泵治療）如何保證如何保證CSII療法能讓療法能讓2型長期患者獲益？型長期患者獲益？2010年年AACE共識列出的共識列出的CSII療法成功關(guān)鍵點療法成功關(guān)鍵點 選擇

15、適合應(yīng)用的患者至關(guān)重要，應(yīng)基于糖尿選擇適合應(yīng)用的患者至關(guān)重要，應(yīng)基于糖尿病管理的整體原則對患者進(jìn)行全面評估病管理的整體原則對患者進(jìn)行全面評估患者選擇患者選擇 處方者的選擇也很關(guān)鍵，只有能夠?qū)Ρ霉芾硖幏秸叩倪x擇也很關(guān)鍵，只有能夠?qū)Ρ霉芾砹鞒倘尕?fù)責(zé)者才能勝任。流程全面負(fù)責(zé)者才能勝任。處方者要求處方者要求 糖尿病教育和泵培訓(xùn)計劃應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)糖尿病教育和泵培訓(xùn)計劃應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)分泌科醫(yī)師分泌科醫(yī)師/糖尿病專科醫(yī)師指導(dǎo)下的綜合醫(yī)糖尿病專科醫(yī)師指導(dǎo)下的綜合醫(yī)療團(tuán)隊完成，以確保患者所需知識得到補(bǔ)充，療團(tuán)隊完成，以確保患者所需知識得到補(bǔ)充，并強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行再評估和再培訓(xùn)。并強(qiáng)調(diào)定期進(jìn)行再評估和再培訓(xùn)。教

16、育與培訓(xùn)教育與培訓(xùn)CSII療療法成功法成功患者患者教育教育者者處方處方者者2型糖尿病中型糖尿病中適合應(yīng)用胰島素泵的臨床特征適合應(yīng)用胰島素泵的臨床特征需要胰島素治療的需要胰島素治療的2型糖尿病患者，符合型糖尿病患者，符合以以下任意或所有情況下任意或所有情況： C C肽陽性肽陽性，但但MDIMDI治療治療效果不佳效果不佳 嚴(yán)重的嚴(yán)重的“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象” 生活方式不規(guī)律生活方式不規(guī)律（如頻繁遠(yuǎn)途旅行、變換工作、難以保證進(jìn)餐時間如頻繁遠(yuǎn)途旅行、變換工作、難以保證進(jìn)餐時間） 嚴(yán)重的胰島素抵抗嚴(yán)重的胰島素抵抗 其他特殊情況，需要嚴(yán)格控制血糖（器官移植，外科手術(shù)恢復(fù)等）其他特殊情況，需要嚴(yán)格控制血糖（器官

17、移植，外科手術(shù)恢復(fù)等）CSII療法長期獲益的關(guān)鍵因素（一）療法長期獲益的關(guān)鍵因素（一） 選擇合適的胰島素泵患者選擇合適的胰島素泵患者2型糖尿病患者哪些是型糖尿病患者哪些是“合適合適”的用泵者的用泵者？CSII療法長期獲益的關(guān)鍵因素（二）療法長期獲益的關(guān)鍵因素（二） 合適的胰島素泵處方者合適的胰島素泵處方者合適的胰島素泵處方者 胰島素泵應(yīng)僅由醫(yī)生處方 處方醫(yī)師掌握必要知識和技能確保有效患者隨訪和患者教育保持胰島素泵相關(guān)信息更新內(nèi)分泌內(nèi)分泌/糖尿病醫(yī)生是否需認(rèn)證才能處方泵？糖尿病醫(yī)生是否需認(rèn)證才能處方泵？如何證實泵處方者的知識技能？如何證實泵處方者的知識技能？是否需要對醫(yī)生進(jìn)行泵相關(guān)知識的持續(xù)教育？是否需要對醫(yī)生進(jìn)行泵相關(guān)知識的持續(xù)教育？患者糖尿病管理成功應(yīng)如何評價？患者糖尿病管理成功應(yīng)如何評價？RT-CGMCSIICarelink血糖胰島素碳水兒童患者兒童患者 考慮患者及家屬的心理承受力成人患者成人患者為患者量身定做的教育計劃患者綜合血糖管理能力的培養(yǎng)泵教育者與患者的頻繁溝通考慮社會/情感因素在兒童患者胰島素泵使用中的作用考慮兒童成長期特殊的胰島素泵相關(guān)事件CSII療法