1、急性腎功衰竭急性腎功衰竭 l病例一病例一 男，男，36歲，以復(fù)合性損傷歲，以復(fù)合性損傷36小時(shí)、少尿小時(shí)、少尿24小時(shí)收住院小時(shí)收住院 l 查體：查體：p 112 BP 86/50 mmHg l 急性病容急性病容 ,神志恍惚神志恍惚, 顏面浮腫顏面浮腫, 兩肺少量?jī)煞紊倭扛蓾聒Q干濕鳴,心律心律112次次/分分,腹膨隆腹膨隆,腹膜刺激征腹膜刺激征(+),見(jiàn)切見(jiàn)切口口,腸鳴音弱腸鳴音弱.骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)(+).見(jiàn)尿管見(jiàn)尿管.下肢浮腫下肢浮腫.l病例二病例二. 前列腺增生前列腺增生l病例三病例三. 產(chǎn)后大出血產(chǎn)后大出血 l病例四病例四. 毒蕈中毒毒蕈中毒概述一概述一急性腎衰竭(acute r

2、enal failure，ARF)是指由各種緣由引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改動(dòng)，是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還能夠與其他器官的功能妨礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。概述二概述二尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時(shí)尿量少于400ml稱(chēng)為少尿(oliguria)，尿量缺乏100ml稱(chēng)為無(wú)尿(anuria)。當(dāng)24小時(shí)尿量低于500m1時(shí)，即使最大浸透量(壓)達(dá)1 000mmol/L，仍缺乏以維持溶質(zhì)的平衡，而會(huì)出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。 病因與分類(lèi)病因與分類(lèi) l腎前性 腎血液灌注壓力缺乏，不能維持正常腎小

3、球?yàn)V過(guò)率而引起少尿 。早期階段屬于功能性改動(dòng)，腎本身尚無(wú)構(gòu)造損害 l腎后性 雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降 。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常l腎性 各種緣由引起的腎本質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要方式，約占34。腎缺血和中毒是其主要病變 病因分類(lèi)表示圖病因分類(lèi)表示圖發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (一一)腎缺血 當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。 腎灌注壓力缺乏是ARF的起始要素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF繼續(xù)存在的主要要素 腎小管機(jī)械性堵塞 急性腎衰竭繼續(xù)存在的主要要素發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 (二二)缺血再灌注損傷 本質(zhì)細(xì)胞

4、的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎本質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過(guò)程非少尿型急性腎衰竭 腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一一(一) 少尿或無(wú)尿期 普通為714天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 酸中毒 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 二二2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、焦躁、倦怠無(wú)力、認(rèn)識(shí)模糊，甚至

5、昏迷。能夠合并心包炎、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 3出血傾向 由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性添加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 三三(二二)多尿期多尿期 當(dāng)當(dāng)24小時(shí)尿量添加至小時(shí)尿量添加至400ml以以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以以上。歷時(shí)上。歷時(shí)14天。在開(kāi)場(chǎng)的一周內(nèi)，尿量天。在開(kāi)場(chǎng)的一周內(nèi)，尿量雖有所添加，但血尿素氮、肌酐和血鉀雖有所添加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升繼續(xù)上升 。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥病癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的能病癥并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的

6、能夠。夠。 當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度添當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度添加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水景象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血低血鎂和脫水景象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡形狀。癥和水、電解質(zhì)失衡形狀。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 四四三非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超越800ml。但血肌酐呈進(jìn)展性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)病癥均較少尿型少見(jiàn)，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需求透析者少，預(yù)后相對(duì)為好診斷診斷 一一(一)詳細(xì)訊問(wèn)病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查 每小時(shí)尿量 尿液物

7、理性狀 尿比重或尿浸透壓 尿常規(guī) 診斷診斷 二二(三)血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的能夠 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)展性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿HCO3-測(cè)定 預(yù)防一預(yù)防一留意高危要素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、繼續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量缺乏，解除腎血管收縮，可防止腎性ARF發(fā)生 對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處置原發(fā)病同時(shí)，運(yùn)用5碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并運(yùn)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞 預(yù)防二預(yù)防二在進(jìn)展影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)展血容量，術(shù)中及術(shù)后運(yùn)用甘露醇或速尿，以維護(hù)腎功能。可使少尿型 ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６喟桶房墒鼓I血管擴(kuò)張，以添加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血漿流量出現(xiàn)少尿時(shí)可運(yùn)用補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又能夠預(yù)防腎前性 ARF開(kāi)展為腎性ARF 治療治療 一一(一)少尿期治療 限制