1、 腎上腺素能受體腎上腺素能受體激動劑圍術期應用激動劑圍術期應用專家共識專家共識 總 論 腎上腺素能受體（-AR）激動劑（以下簡稱激動劑）是臨床常用的血管活性藥物之一，但在圍術期的應用缺乏規范。近年來，隨著圍術期容量治療研究的深入，圍術期容量管理由開放性或限制性補液策略轉變為目標導向液體治療（GDFT）策略。與此同時，仍有部分患者需要給予 激動劑以維持適當的血管張力，達到維持血壓和器官灌注的目的，并且在 基礎上限制性液體管理，改善患者的術后轉歸。中華醫學會麻醉學分會 激動劑圍術期應用專家組在仔細評價相關證據的基礎上，提出關于 激動劑圍術期規范化應用專家共識。發表在臨床麻醉學雜志2017年2月第3

2、3卷第2期藥理學特點 藥理學特點 藥理學特點 藥理學特點 藥理學特點 去甲腎上腺素同時激動 和，顯著增加外周血管阻力、提高平均動脈壓、增加心肌收縮力、增加回心血量，被推薦作為休克治療的一線升壓藥物。 麻黃堿為間接 及激動劑，促進兒茶酚胺類神經遞質釋放。升高血壓的同時增加心率和心室收縮力，顯著增加心肌耗氧。麻黃堿作用時間長，不適用于內源性兒茶酚胺耗竭的患者，并且反復使用易出現快速耐受。 臨床適用情況麻醉相關的微循環障礙手術所致炎癥反應低血壓圍術期急性臟器損傷及遠期死亡率組織灌注壓不足1激動劑排除容量絕對不足或者低心輸出量的情況下 臨床適用情況 目前加速康復外科（）在外科手術中開展較廣，主要集中于

3、輕癥、中小手術患者，強調整個圍術期階段容量管理，極力避免容量過負荷導致的組織器官水腫。而在危重癥患者中， 也強調要維持適當的有效血管內血量。通過降低并發癥等綜合作用達到加速患者術后康復的目的。事實上無論是哪種類型的患者和手術，1激動劑聯合適當的容量管理（），均可在避免過度補液造成的危害同時，很好地維持組織器官灌注并改善預后。 圍術期使用原則和注意事項 圍術期循環管理重在維持足夠的器官灌注，最重要的是維持足夠臟器灌注壓。麻醉過程中在心輸出量已達到最優化的前提下，為保證足夠臟器灌注壓，應及時使用 激動劑。 使用 激動劑前必須充分評估有效循環血量，盡量配合達到合適容量狀態。當使用超過推薦劑量的 激動

4、劑仍不能達到目標血壓時，應當積極尋找循環障礙原因，避免使用過度帶來的危害。 圍術期使用原則和注意事項 有證據顯示在適當的容量狀態和心功能時，使用推薦劑量的 激動劑所引起的縮血管作用不會對腎臟灌注及微循環血流產生顯著不良影響。對腎功能不全患者更應當避免過度補液，可使用 激動劑維持腎臟灌注壓。 的分布和密度決定了不同部位血管對 激動劑收縮反應不同。對于冠狀動脈嚴重狹窄的患者，甲氧明有潛在的維持冠脈血流量，避免冠脈過度收縮的作用。 圍術期使用原則和注意事項 全麻誘導時，預防性酌情使用 激動劑并聯合 更易維持血流動力學穩定。避免高危患者誘導后的低血壓狀態，又可以避免容量不足或容量超負荷。麻醉同時可持續

5、給予 激動劑，同時結合容量管理。 對于左心或右心后負荷升高后，可能會引起嚴重后果的循環障礙患者，單獨使用 激動劑需謹慎。 除麻黃堿外，1激動劑多為超短效藥物，常需連續輸注維持血藥濃度。持續輸注時應遵循小劑量開始，逐漸滴定原則。給藥時應密切注意血壓變化，最好在連續血壓監測下進行。 常用方法和推薦劑量 預防性給藥避免麻醉后低血壓 表2 常用1激動劑推薦劑量 注：建議由中心靜脈給予去甲腎上腺素 常用方法和推薦劑量圖1 術中啟用1激動劑一般流程圖 在老年手術患者的圍術期應用 老年患者由于臟器功能衰退以及并存的心腦血管疾病，導致麻醉狀態下全身血管的調節能力明顯減退。特別是靜脈容量血管系統調節能力顯著下降

6、，回心血量降低，導致心臟每搏量以及心輸出量降低。如果通過過度補液維持心臟前負荷，將導致蘇醒后因血管張力恢復而回心血量急劇增加，顯著增加術后心肺并發癥的風險。另外，動脈血管系統的阻力下降，老年患者由于血管硬化，重要臟器的血流灌注對灌注壓力的依賴性明顯增強，維護血壓對確保重要臟器的血流供應及氧供需平衡維持至關重要。確保血管內容量的平衡，甚至輕度負平衡有益于患者的術后轉歸。為達到上述要求，在確保血管內容量合適的前提下，給予 激動劑具有其臨床適應證，聯合 激動劑，更易達到限制性液體管理目標，改善患者的術后轉歸。 老年患者圍術期應用推薦 全麻術中出現低血壓時，可經靜脈單次或者持續給予 激動劑，單次用量為

7、去氧腎上腺素，或去甲腎上腺素，或甲氧明。可重復給予單次劑量，必要時持續輸注上述藥物。選擇上述藥物時要顧及老年患者術前并存的心血管疾病類型，以及患者的具體狀態。 椎管內麻醉的老年患者，為預防發生低血壓，可遵循以下原則： 麻醉前適當補充容量，原則上不超過； 控制 局 麻 藥 總 容 量； 局 麻 藥 液 中 加 入 麻 黃 堿 ； 上述措施預防無效，可經靜脈單次或持續給予 激動劑。 老年患者圍術期應用的注意事項 給予 激動劑前，首先需確保血管內容量，即心臟的前負荷適當，或者達到的要求。 給予 激動劑后，維持血壓的水平取決于重要臟器對灌注壓力的要求，合并脆弱臟器功能的老年患者，最好將圍術期血壓維持在

8、術前基線血壓水平以上。 老年患者常并存心肺疾病， 激動劑藥物和劑量的選擇應依據患者的病理生理學改變和代償狀態，目的旨在改善和增加心臟每搏量指數（）、心輸出量指數（）以及周圍重要臟器（大腦、腎臟）氧供需平衡維持 孕產婦患者圍術期應用 妊娠期生理和圍術期特點：循環總量增多，33周達峰值，增加40%-50%，至孕晚期維持不變，每搏量增加25%-30%，心率增加15%-25%。產后子宮收縮，回心血量明顯增加。 椎管內麻醉后，交感神經被阻滯，外周血管擴張，低血壓風險增加。 產科圍術期應用的推薦 2011年英國國家衛生與臨床優化研究院產科指南和2015美國ASA/soap產科麻醉實踐指南指出，1激動劑去氧

9、腎上腺素防止剖宮產術中低血壓優于麻黃堿，更有利于胎兒（表4）椎管內麻醉后出現循環波動血壓降低時，可經靜脈單次或連續泵注 激動劑。單次靜脈給藥：如產婦心率慢于 次分，給予麻黃堿；如心率快于次分，給予去氧腎上腺素或甲氧明。給藥速度不宜過快，可重復給藥。持續靜脈輸注：可在麻醉操作時預防性泵注去氧腎上腺素0.51.0/或甲氧明1.54.0/，在連續監測血壓調整給藥。妊娠期非剖宮產手術胎盤血管無自主舒縮功能，依靠母體血壓維持血液供應，母體收縮壓應維持在 以上，胎盤血管對血管活性藥物敏感，激動劑可引起胎盤血管強烈收縮。此類手術出現低血壓時，建議首先考慮液體治療，使用升壓藥物應慎重。2015年ASA/SOA

10、P指南剖宮產應用1激動劑的推薦注：B，可能有益的;H,可能有害的；E，缺乏證據的 產科圍術期應用的注意事項 妊娠期非剖宮產手術使用 激動劑需謹慎，建議首先考慮液體治療。 對妊娠期剖宮產手術患者，單純液體治療預防低血壓證據不足，無需為了擴容而推遲麻醉，推薦麻醉同時根據理想體重補充液體/，之后選擇 聯合 激動劑維持循環穩定。如明確發生仰臥位低血壓綜合征，應將產婦右臀部墊起或使子宮左傾位。 對合并心功能不全的孕產婦，單純縮血管提高后負荷有加重心功能不全風險。大劑量去氧腎上腺素可能導致冠狀動脈收縮，長時間大量使用應謹慎，或配合強心藥物使用。 骨科手術患者圍術期應用 骨科手術術式及體位多變、病情多樣。其

11、中嚴重創傷、脊柱手術和骨腫瘤等患者術前常伴低血容量或貧血，手術創傷大、失血量多，單獨應用液體治療效果欠佳，且過度補液易出現肺水腫。使用骨水泥可導致低血壓、心律失常等骨水泥反應綜合征。四肢手術應用止血帶也伴隨程度不同的止血帶反應和釋放后引起的循環改變。老年人下肢骨折手術較多，自身調節和應激能力差，圍術期低血壓與術后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關。因此，圍術期常將 激動劑和 聯合應用來維持循環穩定。 骨科患者圍術期應用的推薦 區域麻醉：滿足手術前提下控制局麻藥劑量和阻滯范圍；應用每搏量變異度（）等監測有助于動態監測液體容量狀態；可單次或持續給予 激動劑聯合容量治療，盡可能縮短低血壓持續時

12、間。 全麻：誘導時血壓下降多與靜脈容量不足及血管張力快速喪失有關，預防性給予 激動劑聯合 更容易實現嚴格的容量控制和維持循環穩定。術前合并腦卒中、短暫性腦缺血發作（）病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況老年患者，可靜脈泵注 激動劑，維持術中血壓在術前血壓的基線水平范圍內。 骨科患者圍術期應用的注意事項 急診骨科手術特別是創傷手術患者多存在容量不足和血管高張力狀態，部分患者處于內源性兒茶酚胺耗竭狀態，麻醉誘導極易出現低血壓，可以在誘導前或誘導時給予容量治療的同時，預防性給予 激動劑。 脊柱手術患者術中出現嚴重低血壓應首先區分是失血性還是脊髓性，前者以補充血容量為主，后者采用 1激動劑聯合GDFT維持血

13、流動力學穩定。脊髓休克期或高位截癱的患者，因交感神經功能下降而迷走神經功能亢進，低血壓常伴有心率減慢，此時可聯合給予阿托品、麻黃堿或小劑量腎上腺素處理 胸科手術患者的圍術期應用 胸科手術術中多采用側臥位單肺通氣，此時受重力作用、缺氧性肺血管收縮作用、以及患側肺塌陷后的血管扭曲、血管床開放減少造成的機械性等因素，使得大部分血液進入健側肺，健側肺在單肺通氣過程中一直處于高灌注狀態，如果術中補液過多，術后健側肺容易出現肺水腫和感染等嚴重并發癥。即使術前心功能正常患者，胸科手術也易誘發心肌缺血、肺損傷、甚至急性肺水腫。另一方面，慢性肺部疾病常同時合并心臟疾患，例如房顫、肺動脈高壓、右心功能不全等。在單

14、肺通氣過程中肺動脈壓會進一步升高，加重右心功能不全和體循環淤血。因此在避免過量補液的同時保證足夠的體循環灌注壓是圍術期循環管理的關鍵 胸科患者圍術期應用的推薦 胸科患者手術，特別是術中需要單肺通氣和肺葉切除的手術，宜采用限制性輸液策略。對于沒有大量失血的手術，誘導前可給予2-5ml/kg液體負荷劑量，術中維持液體輸注1-2ml/kg/h。由于一般的循環監測指標例如每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等在單肺通氣和縱膈擺動時并不可靠，此時通過外周動脈波形分析來計算心輸出量也缺乏足夠證據支持。因此維持術中血壓宜選小劑量1激動劑，謹慎補液。肺部手術在單肺通氣后，部分患者可能出現低血壓合并氧合下降。此時可選用小劑量1激動劑，既可以維持體循環壓力，也