1、肝臟是人體內重要的物質與能量代謝器官， 對血糖的調節代謝起著十分重要 的作用。因此無論哪種肝臟疾病，一旦造成肝細胞廣泛損傷，均可能導機體的糖 代謝紊亂。出現葡萄糖耐量異常或血糖增高現象，由丁該類型糖尿病與原發胰島 病變所致的糖尿病不同，有學者稱之為“肝源性糖尿病”（HD）,意指繼發丁肝臟實質損害的糖尿病。絕大多數的肝硬化失代償期的患者糖耐量減低，空腹血糖升 高，但常伴高胰島素血癥，而C肽正常，提示胰島素分泌正常，可能與胰島素抵 抗有關。為了克服胰島素抵抗，長期的胰島B細胞代償功能增加導致其最終的功 能衰竭，肝源性糖尿病發病機制尚未完全闡明。一，肝源性糖尿病發病機制：1. 高胰島素血癥：機體在正

2、常情況下50% 80%的胰島素經過肝臟活除。肝硬 化時肝細胞數目減少，胰島素滅活也自然減少；同時側枝循環時部分胰島素可繞 過肝臟進入體循環，使肝臟攝取胰島素減少，造成“局胰島素血癥”，而局胰島 素水平可引起外周組織胰島素受體數目的減少以及與胰島素的親和力的降低。大部分胰島素通過肝臟降解，而 C肽則主要在腎內降解。通過對血活中 C肽和胰 島素的同時檢測，有助丁判斷胰島素分泌情況和肝臟胰島素攝取水平。肝源性糖尿病患者存在明顯的高胰島素血癥， 而C肽分泌曲線正常，高峰出現在服糖后的 120 min, 2型糖尿病患者C肽分泌曲線低平，高峰后移至服糖后l 80 min ,故 通過OGT頂驗可初步鑒別肝源

3、性糖尿病及 2型糖尿病。2 .外周組織的胰島素抵抗：肝硬化時，肝細胞超微結構改變及細胞信號傳導異 常，胰島素受體減少；加之由丁血漿胰高糖素、生長激素及游離脂肪酸等拮抗胰 島素的物質其滅活減少而血漿水平升高，從而產生外周組織的胰島素抵抗。胰島 素抵抗是肝硬化患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。隨著胰島素抵抗的發展，胰島B細胞不能相應增加足夠的胰島素分泌，最終導致其功能衰竭。 肝病患者攝取和滅活胰島素作用減弱，慢性高胰島素血癥易產生胰島素抵抗。3.糖酵解及三埃酸循環的多種酶活性降低：慢性肝病患者糖負荷處理能力低下， 肝糖原異生能力減弱，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低，影響葡萄糖磷酸化與

4、糖原合成。4 .升糖激素增多：肝臟是一些升糖激素的滅活場所，這些激素包括生長激素、 胰高血糖素、皮質醇等，慢性肝病肝功能降低時，這些激素滅活減少，促進了血 糖的升高。5. 營養因素：長期高糖飲食或靜脈輸注大量葡萄糖可能過度刺激胰島 B細胞使 之衰竭，缺鉀、缺鋅可使胰島B細胞變性而至糖耐量減弱；慢性肝病患者很多存 在蛋白一熱量營養不良，導致胰島B細胞變形與功能下降。由丁慢性肝病患者多 具有消化吸收不良，致使體內缺鋅、缺鉀，影響糖耐量。6. 其他因素：主要是醫源性藥物因素，如促進排尿的利尿劑 （吠塞米，雙氫克尿 喋），降低門靜脈壓力的心得安等，這些藥物的長期使用，可以導致糖耐量的降低。二、肝源性糖

5、尿病的臨床特點：肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見，臨床易被誤診。應引起臨床醫師的高度重視。隨年齡的增長肝源性糖尿病發病率也有增加趨勢。理論上各型肝炎都可能并發糖 尿病，特別是丙肝肝硬化可視為導致糖尿病的危險因素。由丁肝病的影響，肝源性糖尿病的典型“三多一少”癥狀常常缺無。因而不能等到出現糖尿病典型癥狀 才引起重視，必須對高危對象及時進行血糖檢測。 慢性肝病患者要把血糖作為常 規檢查項目，肝硬化患者則應在每次肝功能復查時進行血糖檢測。一旦確診肝源 性糖尿病，即應根據不同情況制定治療方案，及時有效地控制血糖，避免發生并 發癥。肝源性糖尿病主要有以下臨床特點：1 .肝病在前，血糖異常在后，有時血糖隨著肝

6、功能好轉而改善。2. 糖尿病相關癥狀輕微或無，出現時間也較晚，多呈隱匿性病程，發病與年齡 相關。3. 空腹血糖、胰島素樣免疫反應性（IRI）及胰高糖素樣免疫反應性（IRG）增高， 構成慢性肝病患者糖代謝紊亂的三聯征。4. 攝入葡萄糖后刺激胰島素分泌釋放反應明顯降低，表現為餐后血糖升高更甚 丁空腹血糖升高。5. 臨床上極少出現相關的神經及血管癥狀，酮癥酸中蠹也罕見。6 .肝源性糖尿病患者丁肝移植后其葡萄糖耐量及胰島素受體敏感性得以改善。三、肝源性糖尿病的診斷：(1) 在糖尿病發生之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發生；(2) 無糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無；(3) 有明確肝功能損害的臨

7、床表現，血生化檢查和影像學檢查的證據；(4) 符合美國糖尿病協會(ADA)的糖尿病診斷標準：空腹血糖7. 0mmoJ/L,餐后2 h血糖11 . 1 mmoKL,但部分患者空腹血糖可輕度升高或正常，OGTT勺曲線形態偏高，表現高峰、高坡或趨高型，若 OGTTS餐前血糖正常或輕度升高，餐 后血糖11 . 1 mmol/L可確診糖尿病，若7. 8 mmol/L而11 . 1 mmol/e則 診斷為糖耐量減退。因此，對不能做 OGTT勺患者應經常測定空腹和餐后2 h血 糖值，以求早期診斷糖尿病；(5) 胰島素釋放試驗顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應不良或反 應延遲，血活C肽釋放試驗一般正

8、常或下降，C肽與胰島素的比值明顯減少；(6) 血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變相關；(7) 排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發性糖尿病及原發性糖尿病， 尤其是2型糖尿病。肝源性糖尿病屆丁非胰島素依賴型糖尿病。四、肝源性糖尿病的治療：肝源性糖尿病屆丁繼發性糖尿病。與原發性糖尿病的不同主要在丁，在治療 上降糖藥物的應用并不是最主要的，而對肝病的控制和肝功能的改善應放在重要 位置。隨著肝病病情的好轉及趨丁穩定，血糖可隨之降低或恢復正常，糖尿病病 情趨丁逆轉。積極治療肝病是防治肝源性糖尿病的關鍵，慢性肝病并發肝源性糖 尿病只要早期發現早期治療大多數預后是良好的。1 .治療目標：血糖控制在

9、正常范圍，但是應該防止在治療過程中出現低血糖損 害，由丁慢性肝病患者肝糖原儲備較正常人為低，因此治療過程中更應注意。另 外在評價血糖控制方面，有一個非常重要值得一提的指標，即糖化血紅蛋白 (HbAIC), 一般認為如果HbAlO 7%,那么就意味著血糖控制不良。2. 非藥物治療：即生活方式的干預。3. 藥物治療：糖尿病可以引起各器官損害與諸多并發癥， 其本身也是加重肝臟 病變的危險因素，因此對丁肝功能本身就有損害的肝源性糖尿病患者，一經診斷 應盡快控制血糖。目前的普遍看法是：生活方式干預不能長期有效地控制血糖， 絕大多數患者需要藥物聯合治療以維持良好的血糖控制，因此一旦診斷為糖尿病，即應該在生活方式干預的同時應用藥物控制。肝源性糖尿病的胰島素使用方法與原發性糖尿病不能相同。首先，因胰島素降解的速度慢，為避免低血糖，胰島素的用量應少丁非肝損傷的糖尿病病人。 其 次，以短效胰島素為主，慎用中效胰島素：根據少吃多餐的飲食原則，按主餐的 時間注射胰島素。因皮下注射短效胰島素吸收緩慢，兩主餐之間的作用還很強， 故白天中效胰島素用量要少，睡前注射中效胰島素的量要慎重， 不要過大，避免 夜間低血糖。不建議使用長效胰島素，因為一旦出現低血糖，則時間長，處理困 難。另外，在肝硬化合并食管靜脈曲長破裂出血或肝性腦病禁食時，此時需要靜脈高營養，將一天輸液中的葡萄糖濃度保持一致，