1、體外支持治療模式及原理體外支持治療模式及原理適應癥和療效適應癥和療效 應注意的問題應注意的問題 手足口、甲型手足口、甲型H1N1危重患兒出現多臟危重患兒出現多臟器功能障礙（器功能障礙（MODS）如何治療）如何治療? O2 霧化吸入霧化吸入 機械通氣機械通氣 常頻常頻 高頻高頻 肺表面活性物質肺表面活性物質 NO 仍不見效怎么辦仍不見效怎么辦? 探索新療法，提高療效探索新療法，提高療效 改變治療模式改變治療模式 體內治療體內治療 體外治療體外治療 人體人體血血處理處理血血有害物質有害物質有益物質有益物質 體外膜肺體外膜肺( ECMO) 連續性腎臟替代治療（連續性腎臟替代治療（ CRRT） 分子吸

2、附再循環系統分子吸附再循環系統 （MARS) 血液灌流（血液灌流（HP） 血漿置換血漿置換(PE) 人體人體血血膜氧合器膜氧合器血血PCO2O2 連續性靜連續性靜-脈靜脈血液濾過脈靜脈血液濾過(CVVH ） 連續性靜脈連續性靜脈-靜脈血液透析靜脈血液透析(CVVHD) 連續性靜脈連續性靜脈-靜脈血液透析濾過靜脈血液透析濾過(CVVHDF) CVVH CVVHD CVVHDF CVVHD 彌散彌散 CVVH 對流對流 CVVHDF 彌散彌散 對流對流 CVVHD 小分子（小分子（ 500D） CVVH 中、大分子（中、大分子（ 50000D） 吸附作用吸附作用 基于雙面嵌入白蛋白的特殊膜對血液進

3、行透析基于雙面嵌入白蛋白的特殊膜對血液進行透析 膜上的白蛋白的游離位點通過與血漿白蛋白競爭膜上的白蛋白的游離位點通過與血漿白蛋白競爭結合親脂性毒素將白蛋白結合毒素吸附攝取到膜結合親脂性毒素將白蛋白結合毒素吸附攝取到膜的另一側，然后依濃度梯度與白蛋自透析液中的的另一側，然后依濃度梯度與白蛋自透析液中的白蛋白重新配位結合，同時將毒素轉運白蛋白重新配位結合，同時將毒素轉運 白蛋白透析液凈化后可循環利用白蛋白透析液凈化后可循環利用 血液中分子量小于血液中分子量小于50000D的中、小分子能夠跨的中、小分子能夠跨 膜彌散膜彌散 引血引血 同同CRRT 處理處理 血液濾過器血液濾過器 灌流器灌流器 特點特

4、點 血液直接與吸附劑接觸血液直接與吸附劑接觸 吸附劑性能有決定意義吸附劑性能有決定意義 無透析液無透析液 交換療法與去除療法交換療法與去除療法 血液成分分離血液成分分離 離心法離心法 濾過法濾過法 605 to 620 mm Hg for 4 to 12 h OI: 35 to 60 for 0.5 to 6.0 h Pao2: 35 to 60 mm Hg for 2 to 12 h 酸中毒、休克酸中毒、休克: pH 7.25 for 2 h or 低血低血壓壓 急性惡化急性惡化: Pao2 5cmH2O，PaO25cmH2O,PaO25cmH2O，肺內分流，肺內分流量量30% 診斷診斷 病

5、例數病例數 活例數活例數 存活率（存活率（%） 病毒性肺炎病毒性肺炎 859 547 64 細菌性肺炎細菌性肺炎 402 227 56 卡氏肺囊蟲肺炎卡氏肺囊蟲肺炎 26 13 50 吸入性肺炎吸入性肺炎 183 121 66 ARDS 426 231 54 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 679 330 49 其他其他 1066 556 52 患者患者 5例例 成人成人 呼衰呼衰 ECMO 治療時間治療時間 48-330hr ECMO方式方式 V-V （頸靜脈（頸靜脈-股靜脈）股靜脈） 血流量血流量 2.4-4.0L/min 結果結果 4例例 存活存活 1例例 自動出院自動出院 心輸出量減少心輸出

6、量減少 血壓下降，新生兒收縮壓血壓下降，新生兒收縮壓45mmHg,嬰兒嬰兒55mmHg,兒童兒童65mmHg 心臟指數心臟指數2l/m2/min，混合靜脈血氧飽合，混合靜脈血氧飽合度度50%，持續，持續2小時以上小時以上 尿量尿量0.5ml/kg/h 給予堿性藥物治療，仍有代謝性酸中毒給予堿性藥物治療，仍有代謝性酸中毒 診斷診斷 病例數病例數 存活例數存活例數 存活率（存活率（%） 先心病先心病 4106 1576 38 心跳驟停心跳驟停 141 39 28 心源性休克心源性休克 141 60 43 心肌病心肌病 406 209 51 心肌炎心肌炎 198 98 49 其他其他 870 340

7、 39 過去過去 膿毒癥是膿毒癥是ECMO治療的禁忌癥治療的禁忌癥 現在現在 頑固性休克可以試用頑固性休克可以試用ECMO治療治療 45例患兒例患兒 感染性休克感染性休克 VA-ECMO 84Hr 24例（例（47%） 出院出院 患兒患兒 43例例 12例例 CVVH 2-7天天 血流量血流量50-300ml/min 20例例 對照對照 療效療效 治療組存活治療組存活67% 炎癥因子濃度炎癥因子濃度 患兒患兒 9例例 感染性休克感染性休克 治療治療 CVVH 血流血流 30-100ml/min 24- 48Hr 療效療效 6例痊愈例痊愈 患者患者 成人成人 嚴重膿毒癥、感染性休克嚴重膿毒癥、感

8、染性休克 分組分組 34例例 血液灌流血液灌流 30例例 一般治療一般治療 結果結果 HP組組 28天病死率天病死率 （ 32% vs 53%） 血壓血壓 器官功能改善器官功能改善 患兒患兒 22例例 感染性休克或感染性休克或MODS 治療治療 CVVHDF 平均平均64Hr 結果結果 存活存活 16例例 72% ECMO 400例例 存活率存活率 54% CRRT 水腫或液體負荷過重水腫或液體負荷過重 炎癥因子炎癥因子 去除療法去除療法 WBC過高過高 有肝性腦病時，選用血漿置換加血液灌流有肝性腦病時，選用血漿置換加血液灌流 有腎衰竭時，選用血漿置換加血液濾過有腎衰竭時，選用血漿置換加血液濾

9、過 有高膽紅素血癥時，選用血漿膽紅素吸附有高膽紅素血癥時，選用血漿膽紅素吸附 有水電解質紊亂時，選用血漿置換加血液有水電解質紊亂時，選用血漿置換加血液濾過或血液透析濾過或血液透析 新型人工肝技術新型人工肝技術 MARS系統系統 血漿置換血漿置換 會丟失大量有益物質，消耗大會丟失大量有益物質，消耗大 量新鮮冰凍血漿，出現血漿過敏反應，抑量新鮮冰凍血漿，出現血漿過敏反應，抑制肝細胞再生制肝細胞再生 血液透析血液透析 以清除小分子物質為主，對與蛋以清除小分子物質為主，對與蛋白結合的各種毒素難以清除白結合的各種毒素難以清除 血液灌流對水、電解質、酸堿平衡紊亂者血液灌流對水、電解質、酸堿平衡紊亂者無糾正

10、作用無糾正作用 MARS 功能全功能全 國內（國內（05，14單位）單位） 700例例 肝炎肝炎 252例例 514次治療次治療 療效療效 存活存活 學毒素學毒素 肝性腦病肝性腦病 臟器功能臟器功能 患兒患兒 6例例 毒蘑菇中毒毒蘑菇中毒 病情病情 急性肝衰急性肝衰 肝性腦病肝性腦病 ALT 4082 膽紅素膽紅素 6.3mg/dl 治療治療 6-8 Hr/次次 2次次 療效療效 存活出院存活出院 4例例 指征指征 MODS 少尿（少尿（ 0.5ml/kg.hr) BUN、Cr進行性進行性 K+ 6.5mmol/L pH7.10 常規治療常規治療24-48hr無效無效 療效療效 優于優于IHD

11、 血流動力學穩定血流動力學穩定 溶質清除率高溶質清除率高 改善營養（無輸液限制）改善營養（無輸液限制） 置換液補充個體化置換液補充個體化 患兒患兒 42例例 29d-11y CVVH 8-72Hr 血流量血流量 50-120ml/min 置換液置換液 35-50ml/kg.h 療效療效 痊愈痊愈 27例例 643 好轉好轉 8例例 190 死亡死亡 5例例 119 放棄放棄 2例例 48 CVVH前前 CVVH后后 PBUN 24 13 0.05mmol/LCr 527 289 0.05mmol/L K 6.1 4.0 0.05mmol/LpH 7.27 7.39 0.05 適應癥適應癥 常規

12、治療無效可試用常規治療無效可試用 病種病種 眾多，如急性炎性脫髓鞘性多神經眾多，如急性炎性脫髓鞘性多神經根神經病、血栓性血小板減少性紫癜、溶根神經病、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、重癥肌無力危象、抗腎血性尿毒綜合征、重癥肌無力危象、抗腎小球基底膜抗體介導的腎炎、小球基底膜抗體介導的腎炎、ABO不相容不相容骨髓移植、骨髓移植、 多發性硬化、大皰型普通型多發性硬化、大皰型普通型天皰瘡、系統性紅斑狼瘡、急進性腎小球天皰瘡、系統性紅斑狼瘡、急進性腎小球腎炎、類風濕性關節炎、雷諾病、移植后腎炎、類風濕性關節炎、雷諾病、移植后排異、中毒、急性肝功能衰竭等排異、中毒、急性肝功能衰竭等 患兒患兒

13、14例例 血漿置換量血漿置換量 50100ml(kg次次)，血流速度，血流速度 3585mll(kgmin)，時間，時間 23 h/次，行次，行27次血漿置換治次血漿置換治療療 療效療效 1例急性脊髓炎、例急性脊髓炎、1例格林例格林-巴利綜合征、巴利綜合征、2例膿毒癥例膿毒癥并并MODS順利脫離呼吸機，治愈順利脫離呼吸機，治愈 1例毒蕈中毒并嚴重肝損害治愈例毒蕈中毒并嚴重肝損害治愈 5例重癥系統例重癥系統 性紅斑狼瘡、性紅斑狼瘡、l例抗中性粒細胞胞漿抗例抗中性粒細胞胞漿抗體相關性腎炎、體相關性腎炎、l例紫癜性腎炎并急性腎功能衰竭、例紫癜性腎炎并急性腎功能衰竭、1例溶例溶血尿毒綜合征血尿毒綜合征

14、,腎功能恢復正常，尿蛋白減少，臨床癥狀腎功能恢復正常，尿蛋白減少，臨床癥狀好轉好轉 1例肝功能衰竭、肝豆狀核變性并溶血性貧血，死例肝功能衰竭、肝豆狀核變性并溶血性貧血，死亡亡 患兒患兒 35例例 氟乙酰胺（氟乙酰胺（FAM）、毒鼠強）、毒鼠強（TET）等中毒）等中毒 治療治療 血流血流3-5ml/kg.min 90-120nin/次次 1-3次（間隔次（間隔4-24h） 結果結果 治愈治愈 27例（例（77%） 好轉好轉 6例例 （17%） 死亡死亡 2例例 （6% ） 方法選擇方法選擇 ECMO+CRRT CRRT PE 體外引血速度體外引血速度 ECMO 80-120ml/kg.min CRRT 31