1、會計學1晚期乳腺癌治療規范化管理之外科地位晚期乳腺癌治療規范化管理之外科地位晚期乳腺癌規范化管理之外科地位Badwe R, et a. 2013 SABCS S2-02u晚期乳腺癌的首診醫生 體檢，普查發現的初診為期乳腺癌患者 EBC經過輔助治療后復發和轉移的患者多數乳腺癌患者出現復發轉移首診醫生是外科醫生PL01 Screening mammography and overdiagnosis2013SABCS0 期I 期IIA 期IIB 期IIIA 期IIIB 期IV 期生存率百分比1008060402001 2 3 4 5 6時間（年）晚期乳腺癌患者的生存狀況進一步改善生存是目標進一步改善

2、生存是目標累積生存率復發后生存時間（月）n=105n=185n=236n=215n=931995-20001990-19941985-19891980-19841974-1979Bray F, et al. Lancet Oncol 2012; 13(8):790-801.Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61:69-90.Khanfir A, et al. Rep Pract Oncol Radiother. 2013 Feb 14;18(3):127-32.Huober J and Thurlimann B. Breast Care 2009;

3、4:367-372.CLEOPATRA Study Group, N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):724-34.MDSS=Metastatic disease-specific survival，轉移性疾病特異性生存Gueth Uwe,et al. Oncology.2009,76:247-253.晚期乳腺癌很難治愈，延長生存是主要治療目標n在所有乳腺癌患者中，盡管大部分會接受輔助治療，但是仍有20%-30%會發展為轉移性乳腺癌n轉移性乳腺癌通常不可治愈，是臨床醫師面臨的一大挑戰從確診轉移性疾病起的中位生存期2-3年，約20%能存活5年n轉移性乳腺癌的治療目標

4、控制疾病與癥狀延長生存減少毒性保證機體功能、社會功能及生活質量疾病因素患者因素l DFSl 既往治療和療效l 分子marker：ER/PR，HER-2l 腫瘤負荷l 需要快速控制的疾病/癥狀l 患者患者意愿意愿l 年齡年齡l 月經月經狀態狀態l 一般一般狀況和合并癥狀況和合并癥l 社會社會經濟和心理因素經濟和心理因素l 所在所在國家的醫保狀況國家的醫保狀況晚期乳腺癌治療選擇依據病人數病人數原發灶與進展病灶標志物狀態的改變原發灶與進展病灶標志物狀態的改變ERPRHER2總病人數總病人數(3000)17.5%38.5%7.7%遠處轉移遠處轉移(800)14.6%37.6%7.1%Anne Vinc

5、ert-Salomon毒性獲益損害緩解癌癥癥狀治療相關毒性支持“轉移灶需要活檢”反對“轉移灶不需要活檢”影像學不能準確判斷腫瘤轉移灶，無法區分良性和其他原發惡性腫瘤 原發灶和轉移灶激素受體和HER2存在不一致最終影響后續治療和患者生存原發灶與復發灶生物學特征和基因表型相似如果不一致，主要是由檢測因素引起，再次檢測不能減少不一致率改變治療患者獲益不明確，需要臨床研究歐洲乳腺癌會議（EBCC）-2012Khasraw M, et al. Curr Oncol Rep, 2011, 13:1725. 對22個不同研究中原發和復發乳腺癌中HER2受體檢測進行統計，結果顯示：不一致率最高可達40%作者發

6、表年份患者數,N不一致率（%）Amir,et al.20102585Locatielli,et al.201017213.9Simmons,et al.20092940Liedtke,et al.200952814Lower,et al.200838233Macfarlane,et al.20081606Wilking,et al.200815512Tapia,et al.20071058Pectasides,et al.20061638Solomayer,et al.20064538Gong,et al.2005603Lipton,et al.200524025Zidan,et al.200

7、55814Luftner,et al.20048013Meng,et al.20042438Edgerton,et al.200311317Sekido,et al.2003445Gancberg,et al.20021079Tanner,et al.2001450Shimizu,et al.2000210Masood,et al.2000562Neihans,et al.1993303新出現的轉移灶應重新查HER2，尤其在原發灶為陰性或弱陽性的時候不一致率（%） 對22個同時報道了HER2受體及ER受體不一致率的研究進行分析，結果顯示：任何原因引起HER2狀態改變的同時也伴隨ER受體的變化T

8、urner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.爭論主要集中在技術上還是腫瘤本身性質的原因乳腺癌原發灶與轉移灶中受體表達不一致的原因及機制尚不十分明確，目前認為可能存在以下幾種原因：袁淵,等.中華醫學雜志.2013;93(26):2094-2096臨床上轉移灶與原發灶HER2狀態不一致有兩種情況：Duchnowska等人進行了一項研究顯示：轉移灶中HER2獲得與HER2丟失發生概率相當轉移灶HER2受體獲得或HER2受體檢測由（-）轉為（+）“HER2 gain”轉移灶HER2受體丟失或HER2受體檢測由（+）轉為（-）“HER

9、2 loss”+-Duchnowska R,et al.Breast Cancer Research.2012;14(4):119. HER2狀態改變對預后的影響？ 是否需要更改治療方案？HER2 gain ：是否需要增加曲妥珠單抗治療？HER2 loss ：應停止或繼續曲妥珠單抗治療？ 更改治療方案是否增加患者受益？ Dieci等人發表的一項研究共納入119例復發乳腺癌患者，其中14例HER2狀態不一致，有4例表現為HER2丟失，研究對HER2丟失患者進行復發后生存及總生存評估，結果顯示：HER2丟失患者預后較差復發后生存概率總生存概率Dieci MV,et al.Annals of onc

10、ology.2013;24(1):101-108. 研究共納入382例轉移性乳腺癌患者，其中254例轉移灶與原發灶HER2受體狀態一致，90例由HER2(+)轉為HER2(-)，37例由HER2(-)轉為HER2(+)，對患者自首次診斷后的生存期進行評估。結果顯示：HER2 （-/+）患者預后較HER2（+/-）患者好HER2(-/-)HER2(+/+)HER2(-/+)HER2(+/-)HER2(-/-) HER2(-/+)HER2(+/-)HER2(+/+)P0.005（時間）自首次診斷后生存概率（%）Lower EE,et al.Breast cancer research and tr

11、eatment.2009;113(2):301-306.作者發表年份患者數不一致率(%)HER2 gainHER2 loss加入T治療終止T治療Amir2012121106/6（100%）0%Chang201156135/5（100%）0%Curigliano2011255146/6（100%）2/14（14%）Dieci20121191210/10（100%）0%Fabi2009137106/12（50%）-Niikura201218224-36/43（83%）Zidan200558144/7（57%）- 多項研究統計顯示：相較于“HER2 loss”患者，更多“HER2 gain” 改變治

12、療方案，加入了曲妥珠單抗治療；而大多數“HER2 loss”患者未改變治療方案，仍繼續使用曲妥珠單抗治療Turner N H,et al.Cancer Treatment Reviews.2013;39:947-957.2014年版NCCN指南指出對于Her2狀態不明，或者之前檢測為陰性的患者，在復發轉移后應重新檢測Her2狀態2015年版NCCN指南則修改為：在復發轉移后應重新檢測轉移部位Her2狀態ESMO局部復發或轉移乳腺癌指南建議：轉移病灶至少應進行一次生物標志物再評估，包括激素受體（ER或PR）及HER2狀態。盡管尚缺乏確切證據HR/HER2狀態不一致可指導治療，但有回顧性數據顯示受

13、體狀態不一致患者預后較差（預后差的原因可能是由于治療不恰當，而并非由于生物標志物改變）Cardoso F,et al.Annals of oncology.2010;21(s5):v15-v19.中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013版）. HER-2陽性乳腺癌臨床診療專家共識（2012版）*連續3個內分泌治療方案無效1. 中華醫學雜志 2011; 91(2): 73-75.2. NCCN乳腺癌指南.Ver 2 20135 晚期乳腺癌HER2 陽性陽性25% 化療化療+靶向治療靶向治療ER和和/或或PR 陰性陰性ER和或PR陽性疾病進展迅速、疾病進展迅速、伴有癥狀的內臟轉移伴有癥狀的內臟轉

14、移對內分泌治療無效對內分泌治療無效*HER2 陰性陰性（三陰性）（三陰性）化療化療疾病發展緩慢、無內臟轉疾病發展緩慢、無內臟轉移或無癥狀的內臟轉移移或無癥狀的內臟轉移內分泌內分泌治療治療疾病進展或內分泌失敗后*l 乳房局部病灶的手術l 遠處轉移灶的手術初診為晚期乳腺癌l 胸壁或區域淋巴結手術l 轉移灶的手術（肝、骨）復發轉移性乳腺癌晚期乳腺癌手術治療的靶病灶l系統治療維持效果良好時局部病灶的處理包括胸壁局部復發病灶和鎖骨上轉移淋巴結的切除l病灶局部出血或感染時局部病灶的手術處理l特殊情況下的轉移灶手術，如顱內高壓、神經血管受壓、病理性骨折需固定等緩解晚期乳腺癌患者的身心痛苦 外科的姑息性治療體

15、現規范化治療人文關懷精神晚期乳腺癌解救治療的實踐與思考.宋三泰.中華腫瘤雜志2010年7月第32卷第7期晚期乳腺癌解救治療的實踐與思考.宋三泰.中華腫瘤雜志2010年7月第32卷第7期0 期I 期IIA 期IIB 期IIIA 期IIIB 期IV 期生存率百分比1008060402001 2 3 4 5 6時間（年）支持“轉移灶需要活檢”反對“轉移灶不需要活檢”影像學不能準確判斷腫瘤轉移灶，無法區分良性和其他原發惡性腫瘤 原發灶和轉移灶激素受體和HER2存在不一致最終影響后續治療和患者生存原發灶與復發灶生物學特征和基因表型相似如果不一致，主要是由檢測因素引起，再次檢測不能減少不一致率改變治療患者

16、獲益不明確，需要臨床研究歐洲乳腺癌會議（EBCC）-2012作者發表年份患者數不一致率(%)HER2 gainHER2 loss加入T治療終止T治療Amir2012121106/6（100%）0%Chang201156135/5（100%）0%Curigliano2011255146/6（100%）2/14（14%）Dieci20121191210/10（100%）0%Fabi2009137106/12（50%）-Niikura201218224-36/43（83%）Zidan200558144/7（57%）- 多項研究統計顯示：相較于“HER2 loss”患者，更多“HER2 gain” 改變治療方案，加入了曲妥珠單抗治療；而大多數“HER2 loss”患者未改變治療方案，仍繼續使用曲妥珠單抗