1、乳腺mri診斷 重慶醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院放射科 呂發(fā)金前言 乳腺的影像學(xué)檢查，x線乳腺攝片是基礎(chǔ)， b超經(jīng)濟，易操作，ct、mri是重要的輔助檢查方法。mri具有下列優(yōu)勢： 1）、無輻射，可多平面、多序列成像。 2）、適用于x線鉬靶檢查難于顯示病變者： 乳房深部、腋窩區(qū)的病變；致密型 乳腺；乳房假體植入者。一、mri檢查技術(shù) 乳腺的mri診斷，檢查技術(shù)非常重要，主要包括： 1、 表面線圈技術(shù):提高圖像的信噪比和空間分辨力。 mri檢查技術(shù) 2、俯臥位保持乳腺懸垂。 3、常規(guī)用軸位及矢狀位，掃描范圍包括 雙側(cè)乳腺及腋窩區(qū)。 4、常規(guī)se t1w及t2w， stir。專用乳腺mri機mri檢查技術(shù)乳腺

2、mri技術(shù)5、 應(yīng)用動態(tài)增強mr檢查 （fspgr）和減影技術(shù)。mri檢查技術(shù)6、 mri技術(shù)的不足： 對鈣化不易顯示，檢查時間相對較 長，檢查費用較貴。二、正常mr表現(xiàn) 乳房解剖回顧： 部位：前胸壁鎖骨中線25肋間，胸大肌表面。 形態(tài)：半圓形。 乳頭、乳暈。 乳腺分為： 實質(zhì)：輸乳管、腺葉、腺小葉、腺泡。 間質(zhì)：脂肪組織、纖維組織、血管及淋巴管等。正常mr表現(xiàn)正常mr表現(xiàn) 乳腺斷層解剖1、乳腺組織位于皮下淺筋膜的淺層和深層之間；2、cooper韌帶3、乳腺后間隙正常mr表現(xiàn) 乳腺的淋巴回流正常mr表現(xiàn) 正常乳腺mri表現(xiàn) mri可清晰顯示乳腺的各層次結(jié)構(gòu)，在se 序列中各組織 信號特點如下:

3、 肌肉： 脂肪組織： 血管： 正常mr表現(xiàn)乳腺實質(zhì)： 是由腺體和導(dǎo)管構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu),呈中等信號，在t1w圖像明顯低于脂肪組織，而略高于肌肉組織。正常mr表現(xiàn) 乳腺間質(zhì)：由脂肪和纖維組織構(gòu)成，圍繞和伸入小葉。脂肪組織t1wi和t2wi圖像上呈高信號，纖維組織呈較低信號。正常mr表現(xiàn) 根據(jù)乳腺實質(zhì)的不同類型，mri表現(xiàn)可分為：1、萎縮型（n型）： 主要為脂肪組 織， 腺 體萎縮。見于老年和絕 經(jīng)期限后的婦女。t1wi 、t2wi均顯示為高信號。正常mr表現(xiàn)2、 p1型（串珠型）：乳腺實質(zhì)分布占乳腺體 積的1/4。 t1wi、 t2wi圖像上大 部分為脂肪性 高信號，乳腺實 質(zhì) 織顯示為低信 號。

4、正常mr表現(xiàn)3、 p2型（分葉型）：乳腺實質(zhì)占乳 腺體積的 1/4-1/2。t1wi、 t2wi圖像上表現(xiàn) 為高低信號幾乎各 占一半。正常mr表現(xiàn) 4、dy型（致密型）：乳腺實質(zhì)占乳腺體積 的3/4以上。 多見于青年未孕 婦女。t1wi、 t2wi圖像上幾乎 為均勻低信號， 其中幾乎分辨不出導(dǎo)管 結(jié)構(gòu)。三、異常mr表現(xiàn)1、腫塊 (1)良性病變: 腫塊呈類圓形，邊界清楚，邊緣 光滑，內(nèi)部信號均勻。tlwi圖像上一般為 低信號，少數(shù)可為高信號;t2wi圖像上為高 信號或中低信號。gd-dtpa增強mr掃描腫 塊可不強化、均勻強化或壁強化。異常mr表現(xiàn) 乳腺囊腫異常mr表現(xiàn) 乳腺囊腫異常mr表現(xiàn) (

5、2)惡性病變: 腫塊邊緣不規(guī)則，有分葉和毛刺。t1wi 圖像呈低信號，t2wi仍為低信號或稍高信號。因腫塊常有壞死和鈣化，內(nèi)部信號不均勻。gd-dtpa增強mr掃描呈不均勻強化。異常mr表現(xiàn) 乳腺導(dǎo)管癌異常mr表現(xiàn) 乳腺導(dǎo)管癌乳腺癌異常mr表現(xiàn)異常mr表現(xiàn) 2、乳腺結(jié)構(gòu)紊亂 乳腺實質(zhì)內(nèi)正常結(jié)構(gòu)消失，導(dǎo)管腺體 組織結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織及血管呈局限 性扭曲。 3、皮膚增厚，輪廓不整，呈橘皮樣為惡 性腫瘤浸潤所致。異常mr表現(xiàn) 皮膚增厚和結(jié)構(gòu)紊亂橘皮征異常mr表現(xiàn)異常mr表現(xiàn) 4、乳頭凹陷 常由發(fā)生在乳暈后區(qū)的乳腺癌所致。 5、淋巴結(jié)腫大 腫大的淋巴結(jié)一般t1wi與肌肉等信號或稍高信號，t2wi為稍高

6、信號。增強后可有強化。一般為癌瘤的轉(zhuǎn)移所致。異常mr表現(xiàn) 皮膚增厚及淋巴結(jié)增大高山流水四、圖像分析 1、乳腺mri觀察順序： 乳房皮膚 乳頭 乳暈 皮下結(jié)構(gòu)的層次 腺體多少及信號 有無異常結(jié)節(jié) 乳后間隙 腋窩等。圖像分析 2、分析的任務(wù)： 1）、發(fā)現(xiàn)病灶。 2）、分析病變的形狀、數(shù)目、邊緣、信 號，以及病變周圍的情況。 3）、分析病變的增強情況及強化曲線。 3、強化曲線的類型 mri動態(tài)增強，延遲時間5分鐘。按強化曲線的形態(tài)分三型： 1、線性上升型：病變強化隨時間推移而增加。提示病變多為良性。圖像分析圖像分析 2、平臺型：病灶迅速強化，并維持高水平到掃描結(jié)束，未見下降改變。該型可見于良性或惡性

7、病變。圖像分析 3、速升速降型：快速達強化峰值，并很快下降，有一個明顯的強化峰。此型強化曲線多見于惡性腫瘤。乳腺疾病mri診斷 惡性： 乳腺癌良性：乳腺囊腫乳腺纖維腺瘤乳腺增生五、乳腺癌 乳腺癌(breast cancer)是婦女最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率約為成年婦女的1%。80%的乳腺癌發(fā)生于40-60歲之間，乳腺鉬靶x線攝影和usg檢查為普查乳腺癌的主要檢查手段，ct、mri檢查對乳腺癌臨床分期分期有所幫助。乳腺癌臨床表現(xiàn)1、無痛性乳腺腫塊。2、“橘皮”征。3、乳頭凹陷， 乳頭溢液 多為血性。4、淋巴結(jié)增大。乳腺癌 病理特點： 1、乳腺內(nèi)不規(guī)則腫塊，質(zhì)硬，固定。 2、腫瘤侵犯皮膚、淋巴

8、管，呈橘皮樣改變。 3、細小的鈣化(圖)。 4、多種病理類型。 乳腺癌 病理表現(xiàn)x線表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，含細小鈣化不規(guī)則腫塊乳腺導(dǎo)管造影見管腔狹窄、充盈缺損、截斷。乳腺癌ct表現(xiàn)：乳腺不規(guī)則腫塊，鈣化顯示不如x線平片，增強后不均勻強化；其它間接征像。乳腺癌乳腺癌mri表現(xiàn)： 1、直接征象：乳腺腫塊：t1wi為低信號，t2wi上癌瘤的信號強度與其內(nèi)部的細胞、水和成膠原纖維組成比例有關(guān)。成膠原纖維所占比例越大，信號強度越低。細胞和水所占比例越大信號強度越高。軸位se t1w、t2w及增強fspgr乳腺癌乳腺癌:3d fspgr 平掃及增強乳腺癌不同病理類型的特點 a 粘液腺癌含有大量粘液，表現(xiàn)為高信

9、號。 b 硬癌因間質(zhì)較多并有膠原變性和鈣化等， 常為低信號。 乳腺癌乳腺癌c 、 炎性乳腺癌由于淋巴管及毛細血管充血擴張和皮下組織廣泛水腫，表現(xiàn)為大片邊界不清的高信號影，正常乳腺實質(zhì)結(jié)構(gòu)消失。左側(cè)炎性乳癌：水腫及皮膚增厚左側(cè)炎性乳癌乳腺癌 2、間接征象：皮膚局限增厚和收縮； 皮下脂肪層水腫；乳頭凹陷。腫瘤 沿導(dǎo)管浸及皮下、乳頭及乳暈。 3、 動態(tài)增強掃描，腫瘤有不同程度的 增強，曲線呈速升速降型，少數(shù)呈 平臺型。乳腺癌的浸潤性生長小乳腺癌乳腺癌乳腺癌的mri診斷 1、形態(tài)不規(guī)則、有毛刺、信號不均勻的腫塊。 2、mri增強后明顯強化，強化曲線多為速升速降型。 3、需結(jié)合x線平片檢查。 4、必要時

10、活檢。高原風(fēng)光六、鑒別診斷 乳腺良惡性病變的mri鑒別要點： 項目 良性 惡性 形態(tài) 圓或橢圓形 不規(guī)則邊緣 光滑、清楚 不規(guī)則，分葉及毛刺鈣化 粗大的鈣化 顯微鈣化鄰近皮膚改變 不明顯 皮膚增厚，乳頭內(nèi)陷腋窩淋巴結(jié)增大 邊緣清、信號較均勻 邊緣不清，信號不均勻強化曲線 線形上升型為主速升速降型為主乳腺良惡性病變的mri鑒別要點鑒別診斷 乳腺結(jié)構(gòu)不良 又稱乳腺組織增生(mammary hyperplasia)。 病灶為多發(fā)、彌漫分布以及同月經(jīng)周期有關(guān)的病史；有結(jié)節(jié)感但無明顯孤立腫塊。 mri見腺體豐富，stir呈高信號，無團塊及結(jié)節(jié)；增強掃描呈低到中度增強。乳腺增生鑒別診斷鑒別診斷 纖維腺瘤

11、乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma)多發(fā)于青春期前后;臨床癥狀不明顯；腫塊邊緣光整，一般無分葉;無毛刺;表面光滑，活動良好。 mri表現(xiàn)：t1wi呈低信號，t2wi呈高信號或低信號，增強后呈不同程度強化，信號較均勻；病灶邊緣光滑。纖維腺瘤1纖維腺瘤2鑒別診斷纖維腺瘤3鑒別診斷纖維腺瘤4 病灶內(nèi)可出現(xiàn)纖維分隔。鑒別診斷鑒別診斷 局限性纖維化和纖維痰痕組織 乳腺癌局部切除、放療、活檢或炎癥后可引起膠原纖維增生或局部瘢痕形成，局部也可捫及腫塊。 ct和mri檢查有重要意義。mri掃描t1wi、t2wi均為低信號，增強后掃描無強化。hifu治療后局部纖維化hifu治療后局部纖維化乳腺疾病囊腫乳腺疾病：囊腫乳腺疾病：囊腫乳腺疾?。耗夷[乳腺疾?。耗夷[？囊腫乳腺疾病：囊腫？ 假體乳腺疾?。喝橄侔┤橄偌膊。?乳腺癌乳腺疾病：乳腺癌乳腺疾?。喝橄侔┤橄偌膊。?乳腺導(dǎo)管癌乳腺疾?。喝橄侔┤橄賹?dǎo)管癌 叢狀結(jié)節(jié) “腺管征”乳腺疾?。?乳腺癌乳腺疾?。喝橄侔┤橄賛ri新進展一、減影技術(shù)有利于顯示血管減影有利于區(qū)分出良惡性病變 before contrast after contrast subtracted, only the malignity lesion d