1、.急性心肌梗死心電圖急性心肌梗死心電圖進(jìn)展進(jìn)展.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別 44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5.u定義：由于定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死心肌缺血引起的心肌壞死臨床分五型：臨床分五型：u1型：原發(fā)性冠脈事件引起u2型：需氧增多或供氧減少u3型：突發(fā)性MIu4型：PCI相關(guān)性MIu5型：CAGB相關(guān)性MI.診斷模式的轉(zhuǎn)變?cè)\斷模式的轉(zhuǎn)變3：2模式模式1+1模式模式.傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)Text in here缺缺 血性胸痛的病史血性胸痛的病史心電圖心電圖

2、ST-T的動(dòng)態(tài)演變的動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)的升高心肌酶學(xué)的升高.最新觀點(diǎn)最新觀點(diǎn)+1項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：心肌缺血的癥狀心肌缺血的癥狀 新的新的ST段改變或段改變或LBBB出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波波影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或影像學(xué)證實(shí)新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常Text心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考心肌生化標(biāo)記物增高（超過(guò)參考上限值的上限值的99百分位值百分位值1.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別 44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5.

3、心梗急性期心電圖再分期心梗急性期心電圖再分期超急性期確定確定期期進(jìn)展期進(jìn)展期確定期確定期超極期超極期T波改變波改變ST段動(dòng)態(tài)改變段動(dòng)態(tài)改變Q波穩(wěn)定波穩(wěn)定.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別 44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5.心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位前間壁前間壁V1-V3前前 壁壁V3-V5高側(cè)壁高側(cè)壁 I 、avL廣泛前壁廣泛前壁V1-V5、I、avL下壁下壁II、III、avF后壁后壁V7-V9右室右室V3r-V5r.冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖.冠狀動(dòng)脈供血冠

4、狀動(dòng)脈供血 左室：左室：u前間壁、前壁：前間壁、前壁：LADu前側(cè)壁：前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和對(duì)角支）和LCX（鈍緣支）（鈍緣支）u下壁：下壁：RCA或或LCXu后壁：后壁：RCA或或LCXu室間隔：前上室間隔：前上23，LAD;后下后下13，RCA或或LCX 右室：右室：u主要來(lái)自主要來(lái)自RCA.左主干病變左主干病變uSTV14抬高伴抬高伴STaVR抬高，且抬高，且STaVR抬高大抬高大于于STV1抬高（抬高（STaVRSTV10）則為左主）則為左主干（常伴干（常伴、V56導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST壓低）壓低）.前壁心肌梗死前壁心肌梗死u前壁前壁/前間壁前間壁/前側(cè)壁出現(xiàn)心肌梗死圖形，梗死前側(cè)壁出現(xiàn)心肌

5、梗死圖形，梗死相關(guān)血管多為左前降支（相關(guān)血管多為左前降支（LAD）.下壁心梗分析下壁心梗分析uSTaVL壓低為壓低為RCA梗死；梗死；STaVL不壓低或抬高不壓低或抬高則為則為L(zhǎng)CXuSTST高為高為RCA梗死，若同時(shí)梗死，若同時(shí)STV1抬高抬高,STV2正常，則為正常，則為RCA近端梗死；近端梗死； STST則為則為L(zhǎng)CX梗死梗死uSTV23無(wú)明顯壓低為無(wú)明顯壓低為RCA；STV23有明顯有明顯的壓低則為的壓低則為L(zhǎng)CXuSTV4R抬高為抬高為RCA梗死；梗死；STV79抬高，抬高，RV1異常增高則為異常增高則為L(zhǎng)CX梗死梗死 下壁心肌梗死伴下壁心肌梗死伴aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不論段壓低

6、，不論V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗段是否壓低，均屬于高危亞型，提示梗死面積大，預(yù)后不良死面積大，預(yù)后不良.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別 44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5.ST段抬高形態(tài)段抬高形態(tài)u新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）u弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）u斜直型斜直型u墓碑型墓碑型u巨巨R波型波型.新月型抬高新月型抬高u新月形新月形ST段抬高，亦稱段抬高，亦稱ST段凹面向上形抬高段凹面向上形抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小

7、時(shí)至數(shù)周，抬高。此型心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，抬高幅度幅度1mm10mm，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的，常伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。段下移，尤以在急性下壁心肌梗死時(shí)更多見(jiàn)。 此型此型ST段抬高是急性段抬高是急性心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，心肌梗死常見(jiàn)心電圖改變，敏感性很高，但特異性不敏感性很高，但特異性不強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此強(qiáng)，有許多情況可呈現(xiàn)此型心電圖變化，諸如急性型心電圖變化，諸如急性心包炎，早期復(fù)極綜合征，心包炎，早期復(fù)極綜合征，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，機(jī)體低溫，電擊復(fù)律術(shù)后，顱內(nèi)出血，高鉀血癥。顱內(nèi)出血，高鉀血癥。.u弓背形弓背形ST段抬高是段抬高是AMI早期常見(jiàn)

8、的一種類型早期常見(jiàn)的一種類型，系指，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無(wú)明確界限波，兩者無(wú)明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線為單向曲線u此型此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高抬高及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)及偶見(jiàn)高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。段弓背形抬高等。.uST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的

9、ST段變直燙平、段變直燙平、ST段與段與T波正常連接角消失，波正常連接角消失，難以察覺(jué)地移行到難以察覺(jué)地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)分，此時(shí)ST段可無(wú)明顯移位，但間接地使段可無(wú)明顯移位，但間接地使T波波變寬。繼之，變直的變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，段顯著升高，T波仍然波仍然直立，因而直立，因而T波顯得較前更為寬大。波顯得較前更為寬大。u此型心電圖改變，此型心電圖改變，ST段上移程度很輕，波微段上移程度很輕，波微小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于小，僅段呈斜直狀，這種改變多見(jiàn)于、和和aVF導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)極易漏診，但往往在相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上可呈

10、顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，聯(lián)上可呈顯明顯反向改變，可資鑒別。因此，在具體判斷在具體判斷ST段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意段斜直形抬高時(shí)應(yīng)著重注意ST段呈斜直狀，至于段呈斜直狀，至于ST段抬高與否并非必備條件段抬高與否并非必備條件.u其其ST段向上凸起并快速上升高達(dá)段向上凸起并快速上升高達(dá)8mm16mm之間，凸起之間，凸起ST段頂峰高于其段頂峰高于其前的前的R波，波，R波矮小。時(shí)限狹窄通常波矮小。時(shí)限狹窄通常0.04s，抬高，抬高ST段與其后段與其后T的升肢相融合，因此難以的升肢相融合，因此難以辨認(rèn)單獨(dú)辨認(rèn)單獨(dú)T波，且波，且T波常無(wú)倒置波常無(wú)倒置 急性心肌梗死嚴(yán)重心急性心肌梗死嚴(yán)重心肌損傷的特殊

11、表現(xiàn)形式，肌損傷的特殊表現(xiàn)形式，提示冠脈多支病變，梗死提示冠脈多支病變，梗死面積較大，易導(dǎo)致各種室面積較大，易導(dǎo)致各種室性心律失常，預(yù)后不良，性心律失常，預(yù)后不良，故命名為墓碑形故命名為墓碑形.巨巨R波型波型.拇指法則拇指法則注意注意C圖圖.主要內(nèi)容主要內(nèi)容心肌梗死新定義心肌梗死新定義1心肌梗死心電圖分期心肌梗死心電圖分期2心肌梗死心電圖定位心肌梗死心電圖定位3ST段抬高形態(tài)與識(shí)別段抬高形態(tài)與識(shí)別 44 幾個(gè)特殊問(wèn)題幾個(gè)特殊問(wèn)題5.缺血性缺血性J波波定義：定義：u冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈因阻塞性病變或功能性痙攣引起嚴(yán)重的急性心肌缺血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出的急性心肌缺

12、血事件發(fā)生時(shí)，心電圖可以新出現(xiàn)現(xiàn)J波或原來(lái)存在的波或原來(lái)存在的J波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)波振幅增高或時(shí)限延長(zhǎng)時(shí)，稱為缺血性，稱為缺血性J波，缺血性波，缺血性J波是心肌嚴(yán)重缺血波是心肌嚴(yán)重缺血時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變時(shí)伴發(fā)的一種超急期的心電圖改變.LBBB的的STEMI 診斷診斷u推測(cè)推測(cè)LBBB為新發(fā)的患者應(yīng)考慮為新發(fā)的患者應(yīng)考慮STEMIu診斷陳舊診斷陳舊LBBB或未知時(shí)段或未知時(shí)段LBBB的患者是否的患者是否為為STEMI： 1) ST段上抬達(dá)段上抬達(dá)1mm或更多且與或更多且與QRS波群一波群一致（方向相同）；致（方向相同）； 2) ST段壓低達(dá)段壓低達(dá)1mm或更多在或更多在V1，V2

13、或或V3導(dǎo)聯(lián)；導(dǎo)聯(lián)； 3) ST段抬高達(dá)段抬高達(dá)5mm或更多與或更多與QRS波群不波群不 一一致（方向相反）。致（方向相反）。.LBBB時(shí)診斷時(shí)診斷AMIu、aVL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波或波或Q波；波；u胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)R波電壓變化即波電壓變化即RV2RV3RV4；uV3、V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波的波的S波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬波出現(xiàn)早期切跡或晚期寬切跡（切跡（Cabera征）；征）；u、aVL、V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波上升支出現(xiàn)波上升支出現(xiàn)50ms切跡（切跡（chapman征）；征）；uTV5及及/或或TV6直立，而直立，而V6導(dǎo)聯(lián)有導(dǎo)聯(lián)有Q波時(shí)支持診斷波時(shí)支持診斷.陳舊性前壁心梗合并LBBB，

14、I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)有q波，V4導(dǎo)聯(lián)S波切跡.，AVF，V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段斜直型抬高，段斜直型抬高，T波直立，與波直立，與LBBB的的繼發(fā)性繼發(fā)性ST-T改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞改變方向相反，提示急性下壁，側(cè)壁心肌梗塞.等位性等位性Q波波u由于梗死面積較小，或局限于基底部或由于梗死面積較小，或局限于基底部或心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分心尖部或在心梗極早期梗死尚未充分發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的發(fā)展，在體表心電圖上都不形成典型的病理性病理性Q波波u為認(rèn)識(shí)這些不典型的心電圖改變，我們?yōu)檎J(rèn)識(shí)這些不典型的心電圖改變，我們應(yīng)用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即應(yīng)用一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，即“等位性等位

15、性Q波波”的概念來(lái)形容這些不典型的心梗心電的概念來(lái)形容這些不典型的心梗心電圖改變圖改變.小小q波波u當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起當(dāng)梗死面積小時(shí)雖位于左室去極化起始始40ms處。但不能形成典型的病理處。但不能形成典型的病理Q波，僅引起小波，僅引起小Q波波uTakaten等對(duì)小等對(duì)小Q波的定義是：胸前導(dǎo)波的定義是：胸前導(dǎo)聯(lián)聯(lián)q波不夠病理性波不夠病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深波標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)Q波波u即即QV3QV4，QV4QV5，QV5QV6u或或V1V3均出現(xiàn)均出現(xiàn)q波波.QRS波群起始部的切跡、頓挫波群起始部的切跡、頓挫u在在QRS波群起始波群起始40ms內(nèi)內(nèi),

16、V4V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)上上R波出現(xiàn)波出現(xiàn)0.05mV負(fù)向波，和小面負(fù)向波，和小面積心梗有關(guān)積心梗有關(guān).進(jìn)展性進(jìn)展性Q波波u是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察是指同一病人在相同體位下動(dòng)態(tài)觀察原有原有Q波導(dǎo)聯(lián)上波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深波進(jìn)行性增寬和加深或無(wú)或無(wú)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的小q波，并能除波，并能除外間歇性束支阻滯或預(yù)激外間歇性束支阻滯或預(yù)激.存在存在Q波區(qū)波區(qū)uQ波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上波區(qū)是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)周圍（上下或左右）均可錄得下或左右）均可錄得Q波波u對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑對(duì)某導(dǎo)聯(lián)的可疑Q波可了解是否有波可了解是否有Q波區(qū)存在。如有波區(qū)存在。如有Q波區(qū)，則較單一導(dǎo)聯(lián)波區(qū)，則

17、較單一導(dǎo)聯(lián)Q波更支持心梗的診斷波更支持心梗的診斷.R波丟失波丟失uR波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)波丟失是指由于梗死使相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波波振幅降低。振幅降低。uR波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)波丟失的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，我們認(rèn)為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠：為以下標(biāo)準(zhǔn)在臨床上較為實(shí)用和可靠：uV1V4。導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變波遞增順序改變u兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差波振幅相差50u動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失波進(jìn)行性丟失.等位性等位性Q波波次日次日.右室心肌梗死右室心肌梗死u右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常右心室壁比左心室壁薄，電位低，故常規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示規(guī)心電圖在發(fā)生梗死時(shí)難以顯示u右胸導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)（ V3RV5R ） ST 段抬高是段抬高是右室梗死的可靠標(biāo)記，而以右室梗死的可靠標(biāo)記，而以V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mv的診斷價(jià)值最大，其診的診斷價(jià)值最大，其診斷右室心肌梗死的敏感性是斷右室心肌梗死的敏感性是70%，特，特異性是異性是100%.u值得