1、呼吸系統慢性支氣管炎：簡稱慢支，是氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。吸煙是最主要的因素。診斷依據咳嗽、咳痰、或伴有喘息，每年發病持續3個月，連續兩年或兩年以上。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種可以預防可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD主要累及肺部，但也可以有明顯的全身（或稱肺外）不良效應。臨床表現：癥 狀：慢性咳嗽，通常是COPD的首發癥狀，間歇性或持續性，可以不伴有咳痰；咳痰：少量粘液性痰；呼吸困難，進行性加重（逐漸惡化），通常在活動時加重，持續存在（每天均有發生），COPD的特

2、征性表現；其他。體征：早期體征不明顯；視：桶狀胸，呼吸費力，縮唇呼吸；觸：語顫減弱或消失 ；叩：過清音，心濁音界縮小，肺下界下降；聽：呼吸音減弱 ,呼氣延長，聞及干、濕性啰音。診斷：肺功能檢查，用支氣管舒張劑后FEV1<80%預計值及FEV1/FVC70%。并發癥：1慢性呼吸衰竭：常在慢阻肺急性加重時發生，其癥狀明顯加重，發生低氧血癥和高碳酸血癥，出現缺氧和二氧化碳潴留。2.自發性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發紺，患側叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應通過X線確診。3.慢性肺源性心臟病：由于慢阻肺病變引起的肺血管減少及缺氧致肺動脈收縮，血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大

3、，最終發生右心功能不全。支氣管哮喘由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。病因：遺傳、環境、氣道高反應性（慢性炎癥）典型表現：喘息 呼吸困難 胸悶 咳嗽 夜醒 反復發作、夜間或凌晨加重、季節性 體征：過度充氣狀態；兩肺聞及廣泛哮鳴音，是診斷哮喘的主要依據，呼氣音延長；嚴重時出現沉默肺。奇脈、胸腹反常運動和發紺。鑒別診斷：1.左心衰竭引起的呼吸困難：患者多有高血壓、冠心病、風濕性心臟病等病史和體征，突發氣急，端坐呼吸，陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛地濕羅音和孝鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。X線

4、檢查可見心臟增大，肺淤血征。若難以鑒別可霧化吸入2受體激動劑。禁用腎上腺素和嗎啡。2.COPD：多見于中老年人，都有長期吸煙史接觸有害氣體的病史和慢性咳嗽史，喘息長期存在。體檢雙肺呼吸音明顯下降，可有肺氣腫體征，雙肺或可聞及濕羅音。3上呼吸道阻塞。4.變態反應性支氣管肺曲菌病。治療：最有效是吸入型糖皮質激素。肺炎社區獲得性肺炎（陽性球菌）是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內發病的肺炎。常見病原體 ：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病原體醫院獲得性肺炎(陰性桿菌) 亦稱醫院內肺炎是指患者入院時不存在、也不處

5、于潛伏期，而于入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院）內發生的肺炎，HAP臨床診斷依據與CAP相同，常見病原體：G-桿菌為主。肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌引起的肺實質急性炎癥，主要臨床表現：寒戰、高熱、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰，病理改變分為 充血期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 消散期 臨床表現 病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史 癥狀： 起病急驟急性病容 全身毒性癥狀-寒戰、高熱、納差、肌肉酸痛 呼吸道癥狀-胸痛、咳嗽、咳痰、典型者痰呈鐵銹色 體 征：全身表現：發熱、急性病容、口角皰疹、發紺 胸部體征：早期可無異常，進展后可有肺實變體征，濕羅音，胸膜摩擦音等 腹部表現：下肺野的肺炎可

6、有腹部壓痛、腹肌緊張 望：患側呼吸運動減弱 觸：語顫增強 叩：濁、或實音 聽：肺泡呼吸音消失，可聞及管狀呼吸音，部分有胸膜磨擦音 并發癥：一、感染性休克 二、中毒性心肌炎 三、胸膜炎、膿胸 四、心包積液 診斷： 起病急驟，寒戰高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰； 胸部X線顯示以葉段分布的均勻致密陰影； 痰中檢出肺炎球菌可初步作出病原診斷 治療：抗感染：首選青霉素G葡萄球菌肺炎：是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎，肺膿腫，膿胸。首選：耐藥。半合成青霉素或頭孢菌素。肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起臨床表現：1.起病緩慢，潛伏期約2-3周 2.有發熱、咽痛、頭痛、咳嗽（多為陣發性刺激性嗆咳）胸痛3.常有肺外表

7、現：如皮炎、腹瀉、肌痛、耳痛4.體檢：咽炎、頸淋巴結腫大、中耳炎或鼓膜炎。治療：本病有自限性 首選大環內酯類抗生素 紅霉素、羅紅霉素。肺結核是由結核桿菌侵犯肺部引起的慢性、特異性感染的傳染病。結核中毒癥狀：發熱-午后低熱多見 盜汗-睡眠中出汗 納差 乏力 消瘦 其他-婦女可有月經失調 呼吸系統癥狀：咳嗽-多干咳 咯血-約30% 胸痛-炎癥累及胸膜 呼吸困難-重癥結核 體 征：多無異常 病變范圍大時-鎖骨上下區叩診濁音，聽診呼吸音減低，咯血后可聽到濕啰音 痰查到結核菌即確診 診斷：線檢查首選。好發部位：上葉尖后段、下葉背段。確診方法：痰培養分離分枝桿菌。血行播散型肺結核：急性粟粒型肺結核 中毒癥

8、狀重 雙肺對稱分布 大小相等密度均勻 粟粒樣結節 亞急性和慢性血行播散型肺結核 雙肺上中部為主 大小不等，密度不均 新舊病灶同在 結節或小斑片狀陰影繼發型肺結核：浸潤型肺結核 是繼發型TB主要類型 成人多見，起病緩 癥狀輕重不一,上肺多見 滲出、浸潤為主，伴干酪樣病變 線：云絮狀、斑片狀陰影 纖維空洞型肺結核原發性支氣管肺癌：分類：（一）按解剖學部位分類1、中央型肺癌發生在段支氣管以上至主支氣管的癌腫稱為中央型，約占3/4，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較多見。2、周圍型肺癌發生在段支氣管以下的腫瘤稱為周圍型，約占14，以腺癌較為多見。 （二）按組織病理學分類1、非小細胞肺癌（1）鱗狀上皮細

9、胞癌（簡稱鱗癌是最常見的類型，約占原發性肺癌的4050，多見于老年男性，與吸煙關系非常密切。（2）腺癌：女性多見，與吸煙關系不大，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺，因此，在周圍型肺癌中以腺癌為最常見。（3）大細胞未分化癌（大細胞癌）可發生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，細胞較大大小不一（4）其他 腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌等。2、小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌，SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種，約占原發性肺癌的15。患者年齡較輕，多在4050歲左右，多有吸煙史。多發于肺門附近的大支氣管。臨床表現：1由原發腫瘤引起的癥狀a咳嗽：為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量

10、粘液痰。腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續性，且呈高音調金屬音。是一種特征性的阻塞性咳嗽。當有繼發感染時，痰量增高，且呈粘液膿性b咯痰咯血：由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。C氣短或喘鳴：由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2的患者，可引起局限性喘鳴音。d胸悶、氣急：腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發生大量胸腔積液，或轉移至心包發生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發生胸悶、氣急，

11、如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。e體重下降：消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現為消瘦或惡液質。f發熱。一般腫瘤可因壞死引起發熱，多數發熱的原因是由于腫瘤引起的繼發性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳2腫瘤局部擴展引起的癥狀：a胸痛：約有30的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產生不規則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。b胸水：10%患者會出現，提示腫瘤轉移累及胸

12、膜或肺淋巴回流受阻。e咽下困難：癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管食管瘺，導致肺部感染。f聲音嘶啞：癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結后壓迫喉返神經（多見左側），可發生聲音嘶啞。g上腔靜脈阻塞綜合征：癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻，產生頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，可引起頭痛或頭昏或眩暈。診斷：對高發癌腫區或有高危險因素的人群宜定期或有可疑征象時，進行防癌或排除癌腫的有關檢查。特別對40歲以上長期重度吸煙（吸煙指數400年支）有下列情況者應作為可疑肺癌對象進行有關排癌檢查：無明顯誘因的刺激性咳嗽持續23周，治療無效；或原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變

13、者；持續或反復在短期內痰中帶血而無其他原因可解釋者；反復發作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎；原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者；原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指（趾）；X線上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者；原有肺結核、病灶已穩定，而形態或性質發生改變者；無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者；尚有一些上述的肺外表現的癥狀，皆值得懷疑，需進行檢查。鑒別診斷：一、肺結核（一）肺結核球：多見于年輕患者，多無癥狀，多位于結核好發部位（上葉后段和下葉背段）。病灶邊界清楚，可有包膜，內容密度高，有時含有鈣化點，周圍有纖維

14、結核灶，在隨訪觀察中多無明顯改變。如有空洞形成，多為中心性空洞，洞壁規則、較薄，直徑很少超過3cm，常需與周圍型肺癌相鑒別。（二）肺門淋巴結結核：易與中央型肺癌相混淆，應加以鑒別。肺門淋巴結結核多見于兒童或老年，多有發熱等結核中毒癥狀，結核真菌試驗多呈強陽性。抗結核藥物治療有效。中央型肺癌其特殊的X線征象，可通過體層攝片、CT、MRI和纖支鏡檢查等加以鑒別。（三）急性粟粒性肺結核應與彌漫性肺泡癌相鑒別。粟粒性肺結核發病年齡相對較輕，有發熱等全身中毒癥狀。X胸片上病灶為大小一致，分布均勻，密度較淡的粟粒結節。而肺泡癌兩肺多有大小不等的結節狀播散病灶，邊界清楚、密度較深、進行性發展和擴大，且有進行

15、性呼吸困難。根據臨床、實驗室等資料進行綜合判斷可以鑒別。二、肺炎：應與癌性阻塞性肺炎相鑒別。肺炎起病急驟，先有寒戰、高熱等毒血癥狀，然后出現呼吸道癥狀，抗菌藥物治療多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎炎癥吸收較緩慢，或炎癥吸收后出現塊狀陰影，且多為中央型肺癌表現，纖支鏡檢查、細胞學檢查等有助于鑒別。三、肺膿腫：應與癌性空洞繼發感染相鑒別。原發性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰，周圍血象白細胞總數和中性粒細胞分類計數增高。X線胸片上空洞壁薄，內有液平，周圍有炎癥改變。癌性空洞常先有咳嗽，咯血等腫瘤癥狀，然后出現咳膿痰、發熱等繼發感染的癥狀。胸片可見癌腫塊影有

16、偏心空洞，壁厚，內壁凹凸不平。慢性肺源性心臟病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結構和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈高壓，使右心擴張或/和肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者。臨床表現：1.肺心功能代償期：癥狀：咳嗽咳痰氣促，活動后可有心悸呼吸苦難，勞動耐力下降。少有胸痛或咯血，體征：可有不同程度的發紺，原發肺臟疾病體征，干濕啰音，P2大于A2，三尖瓣區可出現收縮期雜音或劍突下心臟搏動增強。提示右心室肥厚。三尖瓣關閉不全，收縮期雜音。部分患者胸內壓增高，阻礙靜脈回流，可有頸靜脈充盈怒張，橫隔下移導致肝界下移。2. 肺、心功能失代償期：1呼吸衰竭 癥狀

17、：呼吸困難加重，夜間加重會頭痛失眠食欲不振，白天嗜睡，表情淡漠神智恍惚，出現精神癥狀肺性腦病 體征：發紺，皮膚潮紅，多汗 ，球結膜充血、水腫；腱反射減弱或消失，出現病理反射 2.右心力衰竭 癥狀：心悸、呼吸困難、紫紺加重,納差、腹脹、少尿 體征：發紺明顯，頸靜脈怒張心率增快可出現心律失常，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至舒張期雜音。肝大有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。胸腔積液病因和發病機制：1.胸膜毛細血管內靜水壓增高。如充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈受阻，產生漏出液。2.胸膜通透性增加。如胸膜炎癥肺結核肺炎，風濕性疾病系統性紅斑狼瘡類風濕性關節炎，

18、胸膜腫瘤，肺梗死，產生滲出液。3.胸膜毛細血管內膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥，肝硬化腎病綜合征急性腎小球腎炎，黏液性水腫，產生漏出液。4.壁層胸膜淋巴引流障礙。癌癥淋巴管阻塞、發育性淋巴管引流異常產生滲出液。5.損傷：主動脈瘤破裂、食管破裂，胸導管破裂，產生血胸膿胸乳糜胸。6.醫源性：藥物、放射治療、消化內鏡檢查、支氣管動脈栓塞導致漏出液和滲出液。臨床表現：一、癥狀：呼吸困難 胸痛 咳嗽；二、體征：胸腔積液的體征，少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音；中至大量：呼吸減弱，觸覺語顫減弱；原發疾病的體征 結核性胸膜炎癥狀特點：多見于青年人；常有發熱、干咳、胸痛；隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶

19、氣促加重 惡性胸腔積液癥狀特點：多見于中年以上；一般無發熱；胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發部位腫瘤的癥狀胸腔積液診斷與鑒別診斷：三步驟：1.確定有無胸腔積液：少量胸腔積液：肋膈角變鈍，側臥位胸片，液體可散開于肺外帶。中等量胸腔積液：癥狀和體征均較明顯。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。2.滲漏鑒別；Light標準：對蛋白質濃度在2535gL者，符合以下任何1條可診斷為滲出液：胸腔積液血清蛋白比例>O5；胸腔積液血清LDH比例>O6；胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的三分之二。3.尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等。滲出液的常

20、見病因：結核性胸膜炎、胸水等。胸腔積液治療：一、結核性胸膜炎：1、一般治療2、胸腔排液3、抗結核化療4、糖皮質激素應用 二、類肺炎性胸腔積液和膿胸治療原則：控制感染 引流 促使肺復張，恢復肺功能 三、惡性胸腔積液：1、全身化療：部分小細胞肺癌；2、局部放療：縱隔淋巴結有轉移者；3、胸腔局部化療4、胸腔內注入生物免疫調節劑5、封鎖胸膜腔急性呼吸衰竭治療原則：加強呼吸支持，包括保持呼吸道通暢、糾正缺氧和改善通氣等；呼吸衰竭病因和誘發因素的治療，原發病的治療是最重要的，保持氣道通暢；加強一般支持治療和對其他重要臟器功能的監測與支持。清除呼吸道分泌物：祛痰劑-氯化銨、碘化鉀、沐舒坦等；霧化吸入-糜蛋白

21、酶5mg+生理鹽水 10ml促進痰液排出。體位引流、吸痰等措施。解除支氣管痙攣：可用0.5%沙丁胺醇或特布他林霧化吸入,或氨茶堿0.25g+生理鹽水250ml靜脈滴注氧療糾正缺氧，可采用鼻導管、鼻塞或面罩 慢性呼衰，常有嚴重的CO2潴留 持續低流量（低濃度）給氧，吸入氧濃度在2435%之間 鼻導管給氧濃度=21+ 4×氧流量。增加通氣量，改善 CO2潴留1.呼吸興奮劑的應用興奮呼吸中樞 呼吸加深加快 通氣量 ；促進病人清醒 利于咳嗽、排痰 ；適用于嚴重通氣不足、神志不清、呼吸淺、慢者，配合給氧（防止氧療造成呼吸抑制）2.機械通氣；無創機械通氣持續正壓通氣；氣管插管（經口或鼻） ；氣管

22、切開：人工氣道氧療適應癥：1不伴CO2潴留的低氧血癥：高濃度吸氧35% 2.伴明顯CO2潴留的低氧血癥：35%。心血管慢性呼吸衰竭臨床表現：一、左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現為主（一）癥狀1、程度不同的呼吸困難(1)勞力性呼吸困難(2)端坐呼吸:肺淤血達到一定的程度時，患者不能平臥，高枕臥位、半臥位甚至端坐時方可使憋氣好轉(3)夜間陣發性呼吸困難:患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行緩解。(4)急性肺水腫:是心源性哮喘的進一步發展，是左心衰呼吸困難最嚴重的形式2、咳嗽、咳痰、咯血：急性左心衰發作時可出現粉紅色泡沫

23、狀痰。3、乏力、疲倦、頭暈、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀（二）體征1、肺部濕性羅音：由于肺毛細血管壓力增高，液體滲出到肺泡而出現濕羅音2、心臟體征：心臟擴大、肺A瓣區S2亢進、舒張期奔馬律二、右心衰竭：以體靜脈淤血的表現為主（一）癥狀1、消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等（右心衰最常見的癥狀）2、勞力性呼吸困難：繼發于左心衰。（二）體征1、水腫：體V壓皮膚等軟組織出現水腫（特征：首先出現于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性）；胸腔積液2、頸V征：頸V搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征；肝頸V反流征（+）則更具特征性3、肝臟腫大：肝因淤血腫大常伴壓痛，持續慢性右心衰

24、可致心源性肝硬化4、心臟體征：TI的反流性雜音三、全心衰竭：右心衰繼發于左心衰而形成的全心衰，右心衰后，右心排血量陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭時，肺淤血征常不嚴重，左心衰的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。鑒別診斷：支氣管哮喘：左心衰患者夜間陣發性呼吸困難，心源性哮喘，多見于器質性心臟病患者，發作時必須坐起，重癥肺部有干濕啰音甚至粉紅色泡沫痰。支氣管哮喘多見于青少年有過敏史，發作時雙肺典型孝鳴音，咳出白色粘液后呼吸困難常可緩解。洋地黃中毒現象：最早出現惡心嘔吐，各類心律失常，室性期前收縮，二聯律，非陣發性交界區心動過速，房性期前收縮，心房顫動

25、及方式傳導阻滯。急性心力衰竭：臨床表現：突發嚴重呼吸困難，呼吸頻率30-40次每分鐘，強迫座位，面色灰白發紺大汗煩躁，同時頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，聽診時兩肺布滿濕性羅音和孝鳴音。有奔馬律，P2大于A2。治療基本處理：1.體位，半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。2.吸氧：立即高流量鼻管給氧。3.救治準備，靜脈通道開放，留置導尿管。4.鎮靜:注射嗎啡，減少躁動帶來的額外心臟負荷，舒張小血管功能以減輕心臟負荷。5.快速利尿：呋塞米，靜脈擴張有利于緩解肺水腫。6.氨茶堿。解除支氣管痙攣，增強心肌收縮，擴張外周血管。6.洋地黃：快速心室率的心房除顫。心房顫動病因：常見于正常人。也常發生于原有

26、心血管疾病，常見于風濕性心臟病、冠心病，高血壓心臟病，甲亢等。聽診：第一心音強弱不等；心律絕對不規則；脈搏短絀。ECG：1.P波消失代之以f波，頻率350-600次/分。2.心室率極不規則，100-160次/分。3.QRS波形態通常正常。室性期前收縮ECG：1.提前發生的QRS波寬大畸形。2.室早與其前面的竇性搏動的間期恒定。室性心動過速ECG：室性融合波，心室奪獲，室房分離。房室傳導阻滯：二度1型：文氏阻滯，表現為：1.PR間期進行性延長，直至一個P波受阻不能下傳心室。2.相鄰的RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室。3.包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。二度2型：

27、PR間期恒定不變。穩定型心絞痛：特點：陣發性的前胸壓榨性疼痛或憋悶的感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區和左上肢尺側，常發生于勞力負荷增加時，持續數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。臨床表現：癥狀：1.部位：主要在胸骨體之后，可波及心前區，有手掌大小范圍，甚至橫穿前胸，界限不清楚。常放射至左肩左臂部內側達無名指和小指。2.性質：壓痛、發悶、緊縮性和灼燒感。3.誘因：發作常由體力勞動或情緒激動所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克。4.持續時間，一般3-5分鐘。5.緩解：舌下含用硝酸甘油。體征：心率增快、血壓升高、表情焦慮，第三或第四心音，心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關閉不全），第

28、二心音逆分裂、交替脈。急性冠狀動脈綜合征:特異性檢查：心臟肌鈣蛋白。急性ST段抬高型心肌梗死ECG。1.特征性改變：ST段抬高心肌梗死的特點為a.ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死去周圍心肌損傷區的導聯上出現。b：寬而深的Q波（病理性Q波）在面向透壁心肌壞死區的導聯上的出現c：T波倒置，在面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上出現。在背向MI區的導聯則出現相反的改變，即R波增高、ST段壓低、T波直立并增高。2.動態性改變：ST段抬高型MI。a起病數小時內，可尚無異常或出現異常高大兩肢不對稱的T波，為超急性期改變。B數小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數小時日內出現病理性

29、Q波，同時R波減低，是為急性期改變。Q波在3-4穩定不變。C在早期如不進行治療干預，ST段抬高持續數日至兩周左右，逐漸回到基線水平，T波則變為平坦或倒置，是亞急性期改變。D數周至數月后，T波呈V形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳，是慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數月或數年內逐漸恢復。并發癥1.乳頭肌功能失調或斷裂:發生率高達50%，二尖瓣乳頭肌因缺血壞死等使收縮功能發生障礙，造成不同程度的二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區出現收縮中晚期喀拉音和吹風樣收縮期雜音，第一心音可不減弱，可引起心力衰竭。2.心臟破裂：少見，常在起病1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。偶為心室間

30、隔破裂造成穿孔，在胸骨左緣第3-4肋間出現響亮的收縮期雜音，常伴有震顫，可引起心力衰竭和休克而在數日內死亡。3.栓塞：發生率較低，見于起病后1-2周，可為左心室附壁血栓脫落所致，引起腦、腎、脾或四肢等動脈栓塞。也可因為下肢靜脈血栓形成部分脫落所致，產生肺動脈栓塞，大塊肺栓塞可導致猝死。4.心室壁瘤：或稱室壁瘤，主要見于左心室。體格檢查可見左側心界擴大，心臟搏動范圍擴大，心臟搏動范圍較廣，可有收縮期雜音。瘤內發生附壁血栓時，心音減弱。心電圖ST段持續抬高。5.心臟梗死后綜合征：發生率10%，于MI后數周至數月內出現，可反復發生，表現為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發熱、胸痛等癥狀。原發性高血壓：診斷：

31、一般需非同日測量三次血壓值收縮壓均140mmHg和舒張壓90mmHg可診斷為高血壓。高血壓的降壓藥物應用基本原則：1.小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，根據需要逐步增加劑量。2.優先選擇長效制劑：盡可能使用每天給藥一次而有持續24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓和晨峰血壓，有效預防心腦血管并發癥。3.聯合用藥，采用兩種或兩種以上降壓藥物聯合治療，事實上2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。4.個體化：根據患者具體情況，藥物有效性和耐受性。治療原則：1.及時降低血壓。首選硝普鈉。2.控制性降壓。3.合理選擇降壓藥。4.避免使用的藥物。二尖瓣狹窄：最主要原因是風濕熱。

32、正常二尖瓣口面積約4-6cm2。瓣口面積減小至1.5-2.0cm屬輕度狹窄；1.0-1.5cm屬中度狹窄；1.0cm重度狹窄。臨床表現：一.癥狀1.呼吸困難：勞力性呼吸困難；夜間陣發性呼吸困難(端坐呼吸)；肺水腫2.咯血：大咯血：支氣管靜脈擴張、破裂；痰中帶血或血痰，常伴夜間陣發性呼吸困難；膠凍狀暗紅色痰：合并心衰的晚期并發癥3咳嗽：支氣管粘膜淤血水腫、支氣管炎；壓迫左主支氣管。4.血栓栓塞：80%有房顫5.其它癥狀：聲嘶、心悸、胸痛6.右心衰竭癥狀與體征：消化道癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐；水腫、頸靜脈征、肝臟腫大二 體征；視診：二尖瓣面容，心尖搏動左移；觸診：心尖部舒張期震顫，收縮期抬

33、舉樣搏動（右室大）叩診：梨型心。三 聽診：心尖區隆隆樣舒張中晚期雜音、低調、遞增、局限，左側臥位清晰；S1­（拍擊樣）、開瓣音（第二心音后、胸骨左緣 3、4肋間短促響亮）；瓣膜活動度好；決定手術方式；P2­或分裂；Graham Steell雜音:L2舒張早期遞減型高調嘆氣樣雜音（PI）；L4、5全收縮期吹風樣雜音（TI）并發癥：1.心房顫動：早期、最常見2肺水腫3栓塞：腦、四肢、脾、腎、腸系膜4右心衰竭：主要死因5感染性心內膜炎：少見6肺部感染：最常見。藥物治療：1.大咯血：鎮靜劑、利尿劑。2.急性肺水腫：同急性左心衰致肺水腫；避免降低后負荷藥物；洋地黃無益。心包壓塞的臨床

34、特征：Beck三聯征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒張；最主要的治療是心包穿刺，緩解心臟壓塞。感染性心內膜炎：周圍體征：1.瘀點。可出現于任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和眼瞼結膜常見，病程長者較多見。2.指和趾甲下線狀出血。3.roth斑：為視網膜的卵圓形出血斑，其中心呈白色，多見于亞急性感染。3.Osler結節：為指和趾墊出現豌豆大的紅或紫色痛性結節，較常見于亞急性者。5.Janeway損害：為手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血斑，主要見于急性患者。消化系統急性胃炎胃粘膜的急性炎癥，有明確發病原因，表現為多種形式急性胃炎臨床表現：急性單純性胃炎：1、痛-急性上腹痛、壓痛；2、吐；3、瀉-；

35、4、嚴重者發熱、脫水、休克、酸中毒 ；5、感染多見，起病急*，病程常為自限性。急性糜爛出血性胃炎：是急性上消化道出血的常見原因；主要表現：嘔血，黑便。特點：出血量一般不大；間歇性發作-糜爛病灶可分批出現；可為自限性。慢性胃炎：胃粘膜的慢性炎癥性病變；臨床表現：大部分患者無癥狀。有些表現為非特異性的消化不良癥狀：上腹飽脹、隱痛、 噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心嘔吐、厭食、消瘦、貧血伴舌炎、周圍神經病變等。無明顯體征。常見病因：幽門螺桿菌Hp感染。常見于胃竇炎。慢性胃炎診斷：胃鏡加組織學檢查。快速尿素酶實驗。治療：抑制和中和胃酸，緩解癥狀，保護胃黏膜。對癥治療1種PPI+2種抗生素；1種鉍劑+

36、2種抗生素。消化性潰瘍泛指胃腸道粘膜在某種情況下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的潰瘍，主要指胃潰瘍（GU) 和十二指腸潰瘍（DU)，從病理觀點看，潰瘍的病理缺損超過粘膜肌層，不同于糜爛。病原體常見幽門螺桿菌臨床表現：一。臨床特點：1 慢性經過：幾年,十幾年,甚至幾十年2 周期性發作：發作期與緩解期交替出現，秋冬,冬春發作,天氣轉暖緩解3 節律性上腹疼：GU多于餐后1h痛-餐后痛；DU為饑餓疼,進食緩解,有夜疼4.腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解。二 癥狀1 上腹痛：部位：上中腹, 劍下或偏右。性質：鈍痛、灼痛、脹痛、少數不疼,偶有劇痛,或饑餓樣不適感；持續時間：約半小時,1-2小時 或更長；范圍：GU如手

37、掌大小；DU為拇指大小；誘因：精神刺激,過度勞累,飲食不慎,氣候，變化,進食,饑餓2其他癥狀：失眠,多夢,心慌,悶氣、多汗,緩脈。消化道表現：飽脹、噯氣、反酸、燒心、惡心、嘔吐、流涎等。三體征：發作期GU上中腹或劍突下壓疼，DU為上腹偏右局限性壓疼 三 特殊類型的潰瘍：無癥狀潰瘍(15-35%) 老年人潰瘍、復合潰瘍(5%) 球后潰瘍幽門管潰瘍巨大潰瘍食管潰瘍吻合口潰瘍。并發癥1.出血 ：PU是上消化道出血最常見的病因, 約占所有病因的50%, 發病率15-25%, DUGU，約10-15%患者以出血為首發癥狀，胃鏡檢查發現PU第一次出血后約40%復發2 穿孔：向深處發展穿透胃十二指腸壁3幽門

38、梗阻：見于2-4%的患者，主要因DU和幽門管潰瘍所致4少數GU可以癌變，DU不會癌變。確診：胃鏡及黏膜活檢。治療：去除病因控制癥狀促進潰瘍愈合預防復發避免并發癥。1.抑制胃酸：首選PPI。2.根除Hp。3.保護胃黏膜。外科手術治療：1.大量出血經藥物、胃鏡及血管介入治療無效時。2.急性穿孔、慢性穿透潰瘍。3.瘢痕性幽門梗阻。4.胃潰瘍癌變。5.大于60歲，AS。肝硬化：臨床表現（一）肝功能代償期：癥狀輕微，無特異性消化道癥狀：納差、輕瀉，全身癥狀：以乏力為主，不耐勞累，生病時明顯。體檢：肝臟輕度腫大，質地偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕-中度腫大。肝功能檢查：基本正常或輕度異常。（二）肝功能失代償期

39、1.肝功能減退的表現a全身表現營養不良，消瘦；精神差，乏力；肝病面容，面色黝暗，無光澤，皮膚干枯，黃疸：一般為輕度。可有不規則發熱b消化道癥狀。食欲不振，進食后惡心或上腹飽脹。易腹瀉：進食不潔或油膩食物即誘發。脹氣，多屁。大量腹水時腹脹明顯。癥狀產生的主要原因：胃腸道淤血水腫，消化吸收功能障礙腸道菌群失調c血液系表現。出血傾向：牙齦出血、皮膚瘀斑，肝臟合成凝血因子障礙，脾功能亢進使血小板減少，毛細血管脆性增加。貧血：依原因不同而程度不等，消化吸收功能障礙而致營養不良，脾功能亢進，失血-胃腸道出血。d內分泌紊亂。血中雌激素升高，雄激素降低。性功能障礙：男性：性欲減退、睪丸萎縮、乳房發育；女性：月

40、經不調、閉經、不孕。蜘蛛痣、肝掌、毛細血管擴張。醛固酮滅活障礙：鈉重吸收增加，鈉潴留。抗利尿激素滅活障礙：水重吸收增加潴留。腎上腺皮質功能減退（反饋抑制）：皮膚色素沉著，面部明顯。2.門靜脈高壓癥a脾腫大及脾功能亢進：多為輕-中度腫大，上消化道大出血時，脾臟可暫時性縮小，甚至不能觸及；若伴有三系血細胞減少，則為脾功能亢進。脾腫大者必須除外肝硬化b側支循環形成：門脈壓超過200mmH2O時，門靜脈與體靜脈之間建立側支循環，相應的體靜脈曲張。食管胃底靜脈曲張：胃冠狀靜脈與食管靜脈、奇靜脈間的開放腹壁靜脈曲張：臍靜脈重新開放，并與腹壁靜脈連通；明顯者呈水母頭狀，稱克-鮑綜合征痔靜脈擴張：直腸上靜脈與

41、直腸中、下靜脈溝通而成，可表現為痔核。c腹水：肝硬化失代償期最突出的表現；見于75%以上的患者；腹水出現前常有腹脹；大量腹水可呈蛙腹；部分伴有胸水，多為右側；成因為鈉、水過量潴留、低蛋白血癥等肝臟觸診：質偏硬，邊緣銳利，結節或顆粒狀，靜止性者無壓痛，活動性者有壓痛并發癥上消化道大出血：最常見的并發癥，表現為嘔血、黑便（柏油樣）。常誘發肝性腦病、腹水驟漲肝性腦病：最嚴重的并發癥感染肝腎綜合征原發性肝癌電解質酸堿平衡紊亂（7）膽石癥胰腺炎：病理（一）急性胰腺炎病理1.急性水腫型。2.急性出血壞死型。臨床表現：1.輕癥急性胰腺炎。急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹，甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。

42、患者病初可伴有惡心、嘔吐，輕度發熱。體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。2.重癥急性胰腺炎。腹痛持續不斷，腹脹加重，有局部并發癥。3.中度重癥急性胰腺炎。在前兩者之間，器官衰竭多在48小時內恢復。4. 胰腺局部并發癥：a胰瘺。急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天。2.胰腺膿腫：胰腺內周積液或胰腺假性囊腫感染，發展為了膿腫。患者常會發熱腹痛消瘦營養不良。慢性腎炎臨床表現：常見病，男多于女，任何年齡均可發病，發病率隨年齡增加。多起病緩慢。臨床表現呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現。診斷慢性胃炎無特異癥狀。確診依賴胃鏡和胃粘膜活檢。部分病人有消化不良表現：上腹不適或飽脹，

43、不規律的上腹部疼痛，反酸，噯氣，食欲不振等。也有部分病人無癥狀，僅有胃粘膜組織學上的改變。 尿路感染臨床表現一、膀胱炎 （急性單純性膀胱炎和反復發作性膀胱炎） 1、典型表現：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢及下腹部不適等膀胱刺激癥狀。2、少數患者出現腰痛、低熱，體溫38。二、腎盂腎炎（一）急性腎盂腎炎。全身癥狀：發熱、寒戰、體溫多在38-39之間，也可高達40以上。伴頭痛、全身酸痛及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀。泌尿系統癥狀膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等。腰痛，少數可出現腹部絞痛。肋脊角及輸尿管壓痛點有壓痛和（或）腎區叩擊痛。急性腎盂腎炎非典型臨床表現1、全身急性感染癥狀為主，而尿路癥

44、狀不明顯，易誤診為感冒、傷寒和敗血癥等。2、消化道癥狀為主要表現時，易誤診為闌尾炎、膽囊炎和急性胃炎等。3、以血尿為主，伴有輕度發熱、腰痛，易與腎結核混淆。4、少數病人可以表現為腎絞痛和血尿，易誤診為腎結石。5、完全無臨床癥狀，但尿細菌定量培養菌落計數105/ml，常見于年輕女性、尿路器械檢查后或原有腎臟疾病者。（二）慢性腎盂腎炎1、多有急性腎盂腎炎病史2、低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛3、腎小管功能受損表現：夜尿增多、低比重尿等。三、無癥狀細菌尿：一種隱匿性尿感，老年女性多見，不影響壽命。孕婦有無癥狀細菌尿者占5%，如不及時治療，約20%以后會發生急性腎盂腎炎，故產前檢查應包括尿細菌定

45、量檢查。四、導管相關性尿路感染：導管相關性感染是指留置導尿管或先前48小時內留置導尿管者發生的感染。治療一、一般治療多飲水，使尿量增加，促使細菌和炎性滲出物從尿液中排出；全身癥狀明顯者，注意休息；飲食：以易消化、高熱量、含維生素豐富的食物為主；二、抗感染 1、急性膀胱炎：短程療法，磺胺類喹諾酮類半合成青霉素，連用三天。治療完畢后1周復查尿細菌定量。（2）復診時的處理 停用抗菌素7天后：2、急性腎盂腎炎：初發急性腎盂腎炎，全身癥狀不明顯，無尿培養和藥敏結果前，選用抗菌素治療7-14天。三、再發性尿路感染的治療：長程低劑量抑菌治療：每晚臨睡前排尿后口服小劑量抗生素1次，每7-10天更換一次連用半年

46、。復發：同一菌株，小于6周，菌種與上次相同。也是長程低劑量抑菌療法。血液系統再生障礙型貧血：診斷標準：1.全血細胞減少，網織紅細胞百分數0.01，淋巴細胞比例增高。2.一般沒有肝脾腫大。3.骨髓多部位增生減低正常50%或者重度減低正常25%，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛。骨髓活檢時可看見造血組織均勻減少。4.除外引起全血細胞減少的其他疾病。缺鐵性貧血鑒別診斷1.鐵粒幼細胞性貧血：遺傳或不明原因導致的紅細胞鐵利用障礙性貧血；血清鐵蛋白、骨髓外鐵及內鐵，出現環形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結合力不低；染色體核型異常。骨髓象幼紅細胞畸形變化。2.海洋性貧血有家族史，有溶血表現

47、，脾腫大，黃疸。血片：多量靶形紅細胞。珠蛋白肽鏈合成數量異常：HbF、HbA2血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常3.慢性病性貧血：血清鐵減低（必備條件），總鐵結合力（TIBC）減低，轉鐵蛋白飽和度（TS）正常或稍低。一般16%，而IDA15%。是慢性感染、風濕、惡性腫瘤伴發的輕-中度貧血。4、轉鐵蛋白缺乏癥：常染色體隱性遺傳或嚴重肝病、腫瘤繼發；血清鐵、總鐵結合力、血清鐵蛋白、骨髓含鐵血黃素均明顯。白血病臨床表現 (一)正常骨髓造血功能受抑制表現 1貧血：部分病程短可無貧血。半數患者就診時已有重度貧血。2發熱半數患者以發熱為早期表現。可低熱，亦可高達3940以上，伴

48、有畏寒、出汗等。感染可發生在口腔炎、牙齦炎、咽峽炎；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫，嚴重時可致敗血癥。常見致病菌為革蘭陰性桿菌3出血。出血可發生在全身各部位，以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為多見。血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。 (二)白血病細胞增殖浸潤的表現 1淋巴結和肝脾腫大：淋巴結腫大以ALL較多見 2骨骼和關節：常有胸骨下段局部壓痛。可出現關節、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。 3眼部：粒細胞肉瘤或綠色瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見，眼球突出、復視或失明。 4口腔和皮膚：AL尤其是M4和M

49、5；皮膚可出現藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結節。 5中樞神經系統白血病：CNSL可發生在疾病各個時期，表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。中樞神經系統白血病治療措施：顱脊髓照射、鞘內注射化療藥物、高劑量的全身化療藥物。6睪丸：睪丸出現無痛性腫大。多見于ALL化療緩解后的幼兒和青年。治療：急淋VDLP，急粒DA。慢性髓系白血病：慢粒。鑒別類白血病反應：常并發于嚴重感染、惡性腫瘤等基礎疾病，并有原發病的臨表。粒細胞胞質中常有中毒顆粒和空泡。NAP反應強陽性，ph染色體和BCR-ABL融合基因陰性。血小板和血紅蛋白大多正常。淋巴瘤首發癥狀：無痛性淋巴腫大。霍

50、奇金淋巴瘤分組分期：1期：隔一側有一個淋巴瘤或一個器官受侵犯。2期：隔一側有兩個或兩個以上。3期：橫隔兩側都有淋巴瘤或受侵犯。4期：彌散性多個器官受侵犯。遠處轉移到肝或脊髓。分組A組無癥狀；B組有不明原因發熱大于38度；盜汗；半年體重下降10%以上。治療ABVD方案。非霍奇金淋巴瘤：CHOP方案。其國際預后指數IPI：APPLE原則：年齡大于60歲；分期為3期或4期；結外病變1處以上；需要臥床或生活需要別人照顧，血清LDL升高。區別：霍奇金淋巴瘤/非霍奇金淋巴瘤。發病年齡：青年/老年50歲以上。縱膈侵犯：多見，50%/少見，20%。體外病變：較少，發生較晚/較多，發生較少。散播方式：淋巴管，近

51、/血行，遠。全身癥狀：多見/少見，晚期。進展速度：慢/快。特發性血小板較少性紫癜骨髓象：1骨髓巨核細胞數量正常或增加。2.巨核細胞發育成熟障礙，巨核細胞體積變小，細胞內顆粒減少，幼稚巨核細胞增多。3.血小板形成的巨核細胞顯著減少。4.紅系粒單核細胞正常。診斷要點:1.至少2次化驗血小板計數減少，血細胞形態無異常。2.體檢脾臟一般不增大。3.骨髓檢查巨核細胞數正常或增多，有成熟障礙。4.排除其他繼發性血小板減少癥。首選治療:糖皮質激素。DIC臨床表現1出血：自發性、多發性、全身性或不能用原發病解釋的出血。2休克或微循環衰竭：如少尿、呼吸困難、肢體濕冷及神志改變。3微血管栓塞：廣泛微血栓，多見于腎

52、、肺、腦等臟器。4.微血管病性溶血：表現為進行性貧血，與出血量不成比例。5.原發病的臨床表現甲亢臨床表現一、甲狀腺毒癥表現1.高代謝綜合癥：TH 致交感神經興奮性增高，新陳代謝加速：怕熱、 多汗、消瘦、乏力2.精神、神經系統：易激動、煩躁失眠、手和眼瞼震顫3心血管系統：心悸氣短、心動過速、心臟擴大、心律失常、心房顫動、心衰、脈壓增大4消化系統：食欲亢進、厭食、排便次數增多，肝功損害5肌肉骨骼系統：甲亢周期性癱瘓（TPP）甲亢性肌病，重癥肌無力6生殖系統：女性月經稀少或閉經，男性陽瘺二、 甲狀腺腫：彌漫性、對稱性、無壓痛，震顫、血管雜音，與甲亢輕重無明顯關系三、眼 征：單純性突眼18mm，眼裂增

53、寬；瞬目減少。交感神經興奮性增高。浸潤性突眼>18 mm；眼部刺激癥狀：脹痛畏光、流淚、復視。眼瞼腫脹，結膜充血水腫，眼球受限， 眼瞼閉合不全，角膜 外露形成潰瘍眶后組織的炎癥反應甲亢性心臟病：房顫。主要表現為心動過速、心排出量增加、房顫和心衰；高排出量型心力衰竭，誘發潛在的缺血性心臟病致心力衰竭；除外先心、風心、高心、冠心病；多見于老年患者，房顫甚至可為首發臨床表現，不明原因房顫考慮本病，15 發生率；甲亢控制，心臟病變明顯好轉及消失。治療（一）抗甲狀腺藥物治療：硫脲類：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶、咪唑類：他巴唑、甲亢平。適應證：病情輕、中度；甲狀腺輕至中度大；孕婦、年老、嚴重心、肝、腎疾

54、病；手術前、131I治療前的準備；手術后復發且不宜用131I治療者。副作用：粒細胞減少，嚴重時可致粒細胞缺乏癥；皮疹， 5發生率；中毒性肝病、肝壞死、血管炎（ANCA）、關節病、狼瘡綜合征等（二）放射性131I治療。適應證：中度甲亢；對ATD過敏； ATD治療或手術后復發；甲亢伴心臟病、白細胞減少、肝腎損害；拒絕手術或有手術禁忌癥。禁忌癥： 妊娠、哺乳期婦女；重癥浸潤性突眼；甲狀腺危象。（三）手術治療：適應證：甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；中、重度甲亢、服藥無效、復發、不愿服藥；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；結節性甲狀腺腫伴甲亢；懷疑惡變。禁忌癥：較重或發展較快的浸潤性突眼；合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術；妊娠T1期或T3期。糖尿病：臨床表現代謝紊亂癥群：三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦。皮膚瘙癢，外陰瘙癢。視力模糊。并發癥的表現。反應性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致。無癥狀，體檢或手術前發現血糖高。并發癥急性并發癥1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲高糖綜合征：昏迷、乳酸酸中毒。2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染，嚴重時敗血癥、膿毒血癥。真菌性陰道炎。肺結核：易擴展播散，影像學表現不典型。泌尿系感染：尿路、腎盂腎炎、膀胱炎等。腎乳頭壞死嚴重、不多見：高熱、血尿、腎絞痛等。慢性并發癥1大血管病變：動脈粥樣硬化，患病率高、發病早、進展快。引起心腦血管疾病，主動脈硬化，腎動脈硬化，肢體動脈硬