1、最新資料推薦繼發性高血壓的診斷繼發性高血壓的診斷余振球重視臨床資料的收集要想對每一個高血壓患者進行每一種繼發性高血壓的每項鑒別診斷措 施幾乎是不可能的， 事實上也是不必要的。因此，我們對高血壓患者做鑒別診斷時， 應該有一定的思路， 也就是對具有不同臨床特點的高血壓患者， 想到引起高血壓的不同 病因，再采取某些特殊的檢查方法加以排除或證實， 從而使高血壓 的病因診斷得以明確。臨床表現 目前診斷技術發展迅速， 為我們提高鑒別診斷 水平提供了科學依據， 但永遠不能忽視基本的病史詢問、 體格檢查 及常規化驗， 因為這是診斷的基礎。病史采集：在米集病史方面應注意以下幾點： 高血壓家族史，繼發性高血壓患者

2、往往無高血壓家族史。 高血壓患病時間， 特別注意到發生高血壓前有無發熱病史， 開始時出現 的癥狀對鑒別診斷有重要意義。 高血壓類型， 是不是持續型或陣發型， 最高最低血壓及平時 血壓水平， 有很多繼發性高血壓患者血壓波動大， 如 甲狀腺功能 亢進癥、嗜鉻細胞瘤等。 夜尿增多及周期性麻痹史， 反映低鉀表現，甲狀腺功能亢進癥、原發性醛固酮增多癥等疾病，可以有血鉀降低 多汗、心悸及面色蒼白史，這是內分泌性高血壓常有的表現。 尿痛、 尿急及血尿史， 貧血及浮腫史， 這是泌尿系統高血 壓常有的表現。 女性高血壓一定要問清楚妊娠期間的血壓情況，如有妊娠高血壓綜合征，要了解分娩后血壓情況：另外，還應問清避孕

3、藥服用史及第二性征發育史，包括月經來潮史等。 男性要了解吸煙、飲酒史以及精神、工作、睡眠等生活方 式的特點。 高血壓患者對不同類型降壓藥的反應，可以幫助分析診斷。體格檢查：每位高血壓科患者在首次接受診治時或病情變化時應詳細接受 系統的內科全面的查體并注意以下幾個問題： 平臥位測四肢血壓，同一肢體測量臥位、 坐位和立位時的 血 壓。 詳細檢查周圍血管搏動情況。觀測體型、面色及四肢末梢溫度、皮膚多汗及四肢血管情況。 面部及雙下肢浮腫情況。 第二性征的發育情況， 包括陰毛、 乳房發育等。 心率、心律及心臟雜音。 血管雜音，包括鎖骨上、頸部、胸部、腰背部及髂窩。 眼底檢查。最新資料推薦輔助檢查一般來說

4、，對每位高血壓患者均應接受下述常 規檢查：血常規和尿常規， 血清鉀、鈉、氯離子濃度測定； 血清尿素 氮及肌酐濃度的測定； 空腹及餐后2h血糖濃度測定； 血脂濃度 測定。另外，還應進行心電圖、 超聲心動圖、肝膽胰脾腎及腎上腺B 超檢查及拍胸片等。24h血壓監測在繼發性高血壓篩選檢查中也有重要意義。各種繼發性高血壓患者，24h血壓波動有其特殊性，因此，24h 動態血壓監測能發現其特點。例如，腎動脈狹窄所引起的高血壓，其特點是持續血壓升高，不出現夜間睡眠中血壓下降規律，且對藥物治療也無明顯降低。原發性醛固酮增多癥的繼發性高血壓患者表現持續血壓升高，而夜間血壓下降不明顯。因此，懷疑為繼發性高血壓或按原

5、發性高血壓處理效果不佳時， 應進行24h動態血壓監測，以協助診斷。特殊生化對高血壓鑒別診斷有重要的意義。例如原發性醛固酮增多癥患者表現在血漿醛固酮水平升高，而血漿腎素活性明顯被抑制，即使在低鹽飲食后血漿腎素活性仍然被抑制。而腎血管性高血壓患者血漿腎素活性是升高的。其他輔助檢查，包括腎血管B超、放射性腎圖和腎顯像、CT檢查、 磁共振檢查、 心導管檢查及血管造影等。一般用于繼發性高血壓各原因疾病的確定性診斷。也就是說，從癥狀分析、查體的發現以及一般檢查的支持確定 某種疾病后才有必要的這些檢查。因為這些特殊輔助檢查， 不僅費用高而且對人體有損傷， 因此 我們的原則是強調重視對臨床資料分析整理后， 有

6、必要時才決定給 病人做某些檢查。鑒別診斷思路和注意事項鑒別診斷的思路 正是由于繼發性高血壓涉及病種多，故在高血壓科患者的鑒別診斷中應牢記兩 個多數：一是高血壓科患者中多數為原發性高血壓；二是在繼發性高血壓患者中， 多數病因與腎臟有關。在取得病人的臨床資料后， 通過對臨床資料的綜合分析，就應考慮到繼發性高血壓有關疾病。確定可疑對象， 再通過進一步的生化試驗和特殊檢查對可能的 繼發性高血壓疾病進行排除或診斷。咼血壓誘因：如果患者發病前有發熱，之后出現腎小球腎炎的癥狀如發熱、浮腫、小便異常和血壓持續性升高，血清尿素氮及肌酐也高于正常 時，應想到急性腎小球腎炎高血壓。先查腹部B超看雙側腎臟的大小形態及

7、結構的變化，再查核素最新資料推薦腎功能顯像加卡托普利試驗，以判斷腎功能及血液灌注情況，一般診斷并不困難。早期癥狀：如果患者在發現高血壓時出現頭痛、 夜尿多而白晝尿少， 并有 周期性麻痹史，血壓持續升高， 化驗血鉀濃度低（多數在3 . Ommol / L以下），24h尿鉀升高時，首先想到原發性醛固酮增多癥， 經 檢查低鈉立位下的血漿腎素活性及血漿醛固酮濃度， 就能確定診斷。進一步通過腹部腎上腺區及附近組織作 CT和（或）磁共振檢查， 一般可發現腫瘤或增大的腎上腺組織。異常體征：如果患者上肢血壓升高而下肢明顯低于上肢， 雙側上下肢血壓 對稱，就應想到主動脈縮窄之可能， 對這種病人大多數應用超聲心

8、動圖、CT或磁共振檢查就能確定； 少數病人診斷困難者經數字減 影血管造影和（或）主動脈造影可最后排除或確診。血壓波動性：如果患者不但血壓升高而且波動大， 同時怕熱、 多汗，又面 色蒼白，四肢發涼時應首先想到嗜鉻細胞瘤的可能， 此時查血漿兒 茶酚胺濃度升高， 就可以給予定性診斷。然后應用CT和（或）磁共振以及核素顯像就能確定病變的部位。頑固性高血壓：如果患者的血壓是持續性進行性升高；或者年齡在50歲以上的原發性高血壓患者，突然血壓明顯升高及降壓藥療效不好者應想到腎血管性高血壓。此時做腎血管B超可以提示腎血管狹窄； 必要時做腎顯像、 腎 圖；最后以磁共振性腎血管造影或數字減影血管造影及 (或)腹主

9、動 脈造影及選擇性腎動脈造影以明確 診斷。對于應用包括利尿劑在內的 3種或以上降壓藥物治療， 血壓難以控制的頑固性高血壓患者中，有1 / 4的患者為繼發性高血壓，因此對血壓難以控制并伴有一些特殊的臨床表現，應及時給 查找原因。高血壓急癥急癥病人應該想到繼發性高血壓的可能，有很多繼發性高血壓平時病變不發作而無癥狀，當癥狀發作時往往血壓很高(200/ 130mmHg) 并以急癥為主訴。另外，繼發性高血壓患者靶器官損害嚴重。鑒別診斷中需要注意的問題 診斷繼發性高血壓涉及臨床 各學科，我們既要及時地給病人做出診斷， 以便及時針對病因治療， 又不能造成患者過多的經濟負擔和病人不必要的痛苦，這就要求我們具

10、有診斷的思路。為此，以下幾點是值得注意的。臨床資料的收集必須嚴格認真：如病人的病史發生發展經過一定要問清楚， 測量下肢血壓時必 須用相應的袖帶， 否則就無法比較上下肢的血壓， 也不能正確了解 下肢血壓水平。5 / 9輔助檢查準確合理： 臨床上也應避免對試驗結果造成影響的因素，如取血查血漿兒茶酚胺濃度及尿液查兒茶酚胺代謝產物前一定避免應用某些藥物 及進食某些食品， 藥物包括異 丙腎上腺素、 甲基多巴、 氯丙秦、 酚芐明、受體阻滯劑等； 食品主要指乙醇、 香蕉、咖啡等。 有的生化試驗因目的不同要求檢查時的條件也不同。就血漿腎素活性(PRA)而言，如為診斷原發性醛固酮增多癥，則需低鈉膳食Na+20

11、mmol/ d(2g / d)3 天， 立位34小時，在 站立時取血查PRA,以防在正常膳食下與正常人和原發性高血壓患 者的低PRA狀態相混淆。如為診斷腎血管性高血壓或腎素瘤，則需正常膳食或偏高鈉膳食下取血查PRA,以防在低鈉飲食下與正常人和高腎素性原發性高 血壓患者的高PRA狀態相混淆。 有關生化試驗的正常值。雖然教科書及雜志上均有記載，為準確起見，各個實驗室應自己測定正常 值，這樣可避免一些試劑帶來的誤差。 根據病情決定輔助檢查。如顯像技術發展較快， 種類較多，應根據所在醫院的條件、檢查目的及經濟負擔等因素進行選擇。應該牢記的問題： 不要忘記原發性高血壓的可能。所有繼發性高血壓的重要特點之

12、一是高血壓本身，這也是原發性高血壓的主要特點， 所以對任何繼發性高血壓患者的鑒別診斷 須 考慮到原發性高血壓的可能，對原發性高血壓的診斷必須建立在繼發性咼血壓被排除的基礎上。即使繼發性高血壓的病因已被確定，是否有原發性高血壓并存的問題也需認真考慮，因為這影響對高血壓控制的效果，尤其對老年高血壓患者更為重要。 不要忽視繼發性高血壓并存。有的病人已患原發性高血壓幾十年，近來出現治療效果不佳時，應當懷疑繼發性高 血壓，特別是伴有腎動脈狹窄或腎實質性高血 壓。另外，病人新出現癥狀時也應想到繼發性高血壓并存。 不要忘記隨診觀察。診斷技術的不斷進展， 使我們有了選擇診斷方法的可 能。一般應從簡單無創性的技術開始，并盡可能少做或不做創傷性檢查。如一時診斷不清可先控制血壓并進行密切隨診，因為有的疾患在最早期不易被發現。 不能根據任何一項結果確診或排除某一診斷。因為各種