1、當(dāng)前輸液的發(fā)展趨勢當(dāng)前輸液的發(fā)展趨勢我國80%住院患者接受輸液治療 我國每人每年靜脈輸注8瓶藥液 85%護(hù)士75%工作時間用于輸液操作 臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作護(hù)士在忙啥？第1頁/共98頁輸液的變化：簡單輸液的變化：簡單-復(fù)雜復(fù)雜 藥物變化：從以單純的藥物，發(fā)展到幾十至百余種藥物 病人變化：疾病的復(fù)雜性、手術(shù)的復(fù)雜性、治療的復(fù)雜性提高 工具變化：頭皮鋼針、靜脈留置針、PICC、CVC、PORT港 技術(shù)變化：PICC:盲穿、塞丁格技術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù) 途徑變化：從單一的外周，發(fā)展到多途徑穿刺與置管途徑第2頁/共98頁輸液的變化：盲目輸液的變化：盲目-科學(xué)科學(xué) 理念變化：評估、循證

2、、安全理念 管理變化：系統(tǒng)化、制度化、規(guī)范化第3頁/共98頁靜脈治療發(fā)展與安全隱患并存靜脈治療發(fā)展與安全隱患并存工具多樣化技術(shù)多元化地域經(jīng)濟(jì)差異醫(yī)院級別差異TitleABCD靜脈治療護(hù)理質(zhì)量參差不齊靜脈治療護(hù)理質(zhì)量參差不齊第4頁/共98頁靜脈治療中凸顯問題靜脈治療中凸顯問題輸液治療不良事件及投訴率人員資人員資質(zhì)問題質(zhì)問題 輸液并輸液并發(fā)癥問題發(fā)癥問題藥物配藥物配置問題置問題穿刺技穿刺技術(shù)問題術(shù)問題職業(yè)暴職業(yè)暴露問題露問題輸液量輸液量增加問題增加問題第5頁/共98頁 靜脈治療中凸顯問題靜脈治療中凸顯問題 缺乏標(biāo)準(zhǔn) 缺乏流程缺乏管理缺乏落實(shí)原因分析原因分析第6頁/共98頁靜脈輸液現(xiàn)況調(diào)查靜脈輸液現(xiàn)

3、況調(diào)查 二級醫(yī)院的鋼針使用率顯著高于三級醫(yī)院工具三級醫(yī)院二級醫(yī)院頭皮鋼針42.30%42.30%64.10%64.10%靜脈留置針38.70%38.70%31.50%31.50%PICCPICC15.80%15.80%2.50%2.50%CVCCVC3.20%3.20%1.90%1.90%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%頭皮鋼針靜脈留置針PICCCVC三級醫(yī)院二級醫(yī)院第7頁/共98頁滿意的護(hù)理質(zhì)量滿意的護(hù)理質(zhì)量-需要規(guī)范的管理需要規(guī)范的管理第8頁/共98頁標(biāo)準(zhǔn)制定的方法標(biāo)準(zhǔn)制定的方法 本標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)為： 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011

4、版） 美國靜脈輸液學(xué)會（INS）指南 靜脈輸液治療護(hù)理學(xué) 靜脈治療護(hù)理實(shí)踐第9頁/共98頁 必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)緊迫性：新技術(shù)出現(xiàn)急需相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)護(hù)士實(shí)踐行為臨床意義：提高靜脈治療質(zhì)量及科學(xué)化管理水平社會效益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律糾紛第10頁/共98頁 2013年，東港醫(yī)保門診部多位患者出現(xiàn)肝功能異常年，東港醫(yī)保門診部多位患者出現(xiàn)肝功能異常 調(diào)查調(diào)查:違法將靜脈曲張承包給薛峰經(jīng)營違法將靜脈曲張承包給薛峰經(jīng)營 操作違反治療常規(guī)操作違反治療常規(guī) -用同一注射器給不同患者注射藥物引起交叉用同一注射器給不同患者注射藥物引起交叉感染，導(dǎo)致感染，導(dǎo)致120名靜脈曲張治療患

5、者中的名靜脈曲張治療患者中的99名感染名感染丙肝丙肝第11頁/共98頁標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)適用性：最低標(biāo)準(zhǔn) - 各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含診所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）指導(dǎo)性：條款簡潔 - 把握大原則，不宜過細(xì)科學(xué)性：遵循標(biāo)準(zhǔn)制定要求和詢證護(hù)理理念 - 科學(xué)依據(jù)、用詞精準(zhǔn)、符合國情本土化、規(guī)范化、科學(xué)化、國際化第12頁/共98頁助動詞對程度解釋助動詞對程度解釋 可 (may) 不必 宜 (should) 不宜 （推薦、建 議） 應(yīng) (shall) 不應(yīng) （ 必 須）（允許、可以允許、可以不是一定）第13頁/共98頁標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容大綱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容大綱6.操作程序操作程序 6.3穿刺基本原則穿刺基本原則 6.4應(yīng)用應(yīng)用 6.

6、5靜脈導(dǎo)管的維護(hù)靜脈導(dǎo)管的維護(hù) 6.6輸液（血）器及輸液附輸液（血）器及輸液附加裝置的使用加裝置的使用 6.7輸液（血）器及輸液附輸液（血）器及輸液附加裝置的更換加裝置的更換 6.8導(dǎo)管的拔出導(dǎo)管的拔出7.靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則則 8.職業(yè)防護(hù)職業(yè)防護(hù) 1.范圍范圍 2.規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件 3.術(shù)語和定義術(shù)語和定義 4.縮略語縮略語 5.基本要求基本要求 6.操作程序操作程序 6.1基本原則基本原則 6.2操作前評估操作前評估第14頁/共98頁 范圍范圍條款 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的

7、醫(yī)務(wù)人員 解讀涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血及相 關(guān)并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護(hù)等第15頁/共98頁規(guī)范性引用文件規(guī)范性引用文件 條款 GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)原則 中華人民共和國衛(wèi)生部批準(zhǔn)，2009年3月2日發(fā)布，2009年9月1日實(shí)施 條款 WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出，2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實(shí)施第16頁/共98頁 術(shù)語和定義術(shù)語和定義 靜脈治療（infusion therapy） 將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血； 常用工具

8、包括： 注射器、輸液（血）器、一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液附加裝置等 第17頁/共98頁術(shù)語和定義術(shù)語和定義中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter） 導(dǎo)管尖端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管 第18頁/共98頁 術(shù)語和定義術(shù)語和定義經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinserted central catheter) 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜

9、脈的導(dǎo)管 第19頁/共98頁術(shù)語和定義術(shù)語和定義輸液港（implantable venous accessport） 完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座 第20頁/共98頁 術(shù)語和定義術(shù)語和定義 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood stream infection） 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（ 38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致

10、病菌第21頁/共98頁 術(shù)語和定義術(shù)語和定義 藥物滲出 infiltration of drug 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織 藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織 解讀 按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強(qiáng)酸強(qiáng)堿屬于腐蝕性藥液 常見腐蝕性藥液有： 化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等） 其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等 第22頁/共98頁第23頁/共98頁 術(shù)語和定義術(shù)語和定義 藥物外溢（sp

11、ill） 在藥物配置及使用過程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺面、地面等第24頁/共98頁縮略語縮略語 CVC： 中心靜脈導(dǎo)管 PICC： 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 PN： 腸外營養(yǎng) PORT： 輸液港 PVC: 外周靜脈導(dǎo)管第25頁/共98頁 基本要求基本要求標(biāo)準(zhǔn) 5.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成 解讀 參照2002版 衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)總數(shù)500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成

12、配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)應(yīng)的細(xì)菌總數(shù)應(yīng) 10cfu/m3 第26頁/共98頁 基本要求基本要求標(biāo)準(zhǔn)5.2.實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師、和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)第27頁/共98頁 基本要求基本要求 標(biāo)準(zhǔn) 5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、 考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士完成 解讀解讀-培訓(xùn)培訓(xùn) 專業(yè)知識培訓(xùn) （1）血管解剖 （2）血栓原因、預(yù)防及處理（3） CRBSI 預(yù)防及診斷（4）置管風(fēng)險(xiǎn)因素評估等專業(yè)技能培訓(xùn) （1） PICC 置管操作（2）置管中問題分析（3） PICC維護(hù)流程（4）各種并發(fā)癥處理

13、等第28頁/共98頁 基本要求基本要求 標(biāo)準(zhǔn) 5.3 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)、 考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)護(hù)士完成 解讀解讀- PICC 置管操作人員考核合格置管操作人員考核合格 （1 1 ）中華護(hù)理學(xué)會）中華護(hù)理學(xué)會 PICC PICC 資質(zhì)認(rèn)證班資質(zhì)認(rèn)證班（2 2 ）省、市級）省、市級 PICC PICC 資質(zhì)認(rèn)證班資質(zhì)認(rèn)證班（3 3 ）院級）院級 PICCPICC資質(zhì)認(rèn)證班資質(zhì)認(rèn)證班第29頁/共98頁 操作程序操作程序- -基本原則基本原則標(biāo)準(zhǔn) 所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進(jìn)行兩種以上的身份識別，詢問過敏史解讀 1 1、兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：、

14、兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、床號、住院號、身份證姓名、床號、住院號、身份證號號等，不準(zhǔn)單獨(dú)使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別等，不準(zhǔn)單獨(dú)使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者患者 2 2、護(hù)士執(zhí)行操作時，應(yīng)以、護(hù)士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息核對腕帶信息”及讓及讓“患者說出姓名患者說出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)的形式進(jìn)行患者的確認(rèn) 3 3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史過敏史第30頁/共98頁 操作程序操作程序-基本原則標(biāo)準(zhǔn)穿刺針、導(dǎo)管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應(yīng)一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)

15、療器具不應(yīng)重復(fù)使用解讀 標(biāo)注為“一次性使用”的醫(yī)療器具不應(yīng)重復(fù)使用，非一次性使用的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌第31頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則標(biāo)準(zhǔn) 易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置 解讀醫(yī)護(hù)人員屬獲得性職業(yè)感染的高危人群，特別是肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行各種醫(yī)療護(hù)理操作時處于被病原菌感染的危險(xiǎn)之中，且多為高危性接觸第32頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則 標(biāo)準(zhǔn) 靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則 解讀 1 1 、環(huán)境要清潔：避免人群流動，防止塵埃飛揚(yáng)，衣帽整潔，洗手2 2 、無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置，無菌物品不可暴露在空氣

16、中3 3 、無菌包應(yīng)注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放4 4 、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區(qū)5 5 、無菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌6 6 、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發(fā)生交叉感染第33頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則 標(biāo)準(zhǔn) 操作前后應(yīng)執(zhí)WS/T313規(guī)定，不應(yīng)用戴手套取代手衛(wèi)生 洗手的時機(jī)：接觸病人前、后 無菌操作前、后 接觸體液、排泄物后 污染操作到清潔操作 手衛(wèi)生原則：清潔劑和流動水洗手 手消毒劑消毒雙手 洗手的環(huán)節(jié)：掌心/ 手背/ 指縫/ 大 拇指/ 指關(guān)節(jié)/ 指尖 總?cè)啻陼r間 至

17、少 15秒解讀第34頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則 標(biāo)準(zhǔn) 6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套 ，置入PICC、CVC及PORT時宜采用最大無菌屏障原則 解讀 最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單 第35頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則標(biāo)準(zhǔn) 6.1.7 PICC、CVC及PORT的穿刺和維護(hù)時，宜使用包含操作所需物品的專用護(hù)理包，提高標(biāo)準(zhǔn)化操作的依從性 解讀 專用護(hù)理包內(nèi)含：無菌鋪巾、 75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗等等 第36頁/

18、共98頁操作程序操作程序-基本原則標(biāo)準(zhǔn) 穿刺及維護(hù)時應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個月的嬰兒慎用）、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2碘酊溶 液和75酒精 解讀 2%2%葡萄糖酸氯己定復(fù)合 75 %75 %酒精溶液的優(yōu)勢：皮膚殺菌劑 、快速起效、省時快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌、便于 觀察 第37頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則 標(biāo)準(zhǔn) 6.1.9 消毒時應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應(yīng)大于敷料的面積 ，消毒劑自然待干后方可穿刺 解讀 1、以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍 2、消毒后自然待干，避免吹、扇等

19、動作第38頁/共98頁操作程序操作程序-基本原則標(biāo)準(zhǔn) 6.1.10 置管部位不應(yīng)使用丙酮，乙醚等有機(jī)溶劑，護(hù)理時不宜常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏 解讀 丙酮和乙醚是危險(xiǎn)化學(xué)品，不應(yīng)接觸，影響消毒效果 局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細(xì)菌耐藥第39頁/共98頁 操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) 合適的輸注途徑和靜脈治療工具解讀 評估是從被動治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃又委煹年P(guān)鍵步驟 第40頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估 標(biāo)準(zhǔn) 較細(xì)、較短的導(dǎo)管 解讀 導(dǎo)管置入的長度是穿刺點(diǎn)與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè) 左側(cè)右側(cè)第41頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) 頭皮鋼針

20、宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用頭皮鋼針 解讀 頭皮鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量少，輸液治療小于4h 單次抽血檢查的患者 第42頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用 于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注 解讀 留置針的適用范圍： 需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置 針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等 第43頁/共98頁消毒范圍：88CM 血管選擇：從前臂中段-手背-手腕-手肘進(jìn)針角度：15-30；進(jìn)針?biāo)俣龋郝┐谭椒ǎ簽橹贝萄?靜脈套管針的應(yīng)用是目前靜

21、脈輸液發(fā)展的必然趨勢, ,它將逐漸取消鋼針的輸液方式，并引導(dǎo)靜脈輸液向合理應(yīng)用靜脈輸液工具的方向發(fā)展第44頁/共98頁輸液引起的外滲輸液引起的外滲第45頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) CVC 可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） 第46頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的 藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外） 解讀 可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物 耐高壓注射導(dǎo)管：可耐受最大壓力= 300 psi，且不受 加壓注射次

22、數(shù)的限制 第47頁/共98頁操作程序操作程序-操作前評估標(biāo)準(zhǔn) PORT 可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外） 解讀 PORT不可用于血液動力學(xué)監(jiān)測 第48頁/共98頁須通過手術(shù)植入包括植入中心靜脈的導(dǎo)管和埋于皮下的輸液塞通常用于化療；減少感染的危險(xiǎn)須使用蝴蝶彎針來穿刺補(bǔ)液，可穿刺500-2000次 第49頁/共98頁靜脈治療工具的選擇靜脈治療工具的選擇宜宜不應(yīng)不應(yīng)靜脈輸液鋼靜脈輸液鋼針針用于短期或單用于短期或單次給藥次給藥腐蝕性藥物腐蝕性藥物外周靜脈留外周靜脈留置針置針短期靜脈輸液短期靜脈輸液治療治療不宜不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注

23、性靜脈輸注PICCPICC中長期靜脈治中長期靜脈治療療高壓高壓注射泵注射造影劑和血注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）除外）CVCCVC可可用于任何性用于任何性質(zhì)的藥物輸注、質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的血液動力學(xué)的監(jiān)測監(jiān)測高壓注射高壓注射 泵注射造影劑（耐泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）高壓導(dǎo)管除外）可可用于任何性用于任何性質(zhì)的藥物輸注質(zhì)的藥物輸注 高壓注射泵注射造影劑高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）（耐高壓導(dǎo)管除外）第50頁/共98頁操作程序操作程序- 穿刺 標(biāo)準(zhǔn) PVC穿刺 穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行： a）取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項(xiàng) b）選擇

24、穿刺靜脈，進(jìn)行皮膚消毒 c）在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見回血后可再次進(jìn)入少許 d）如為留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶 e）選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、操作者 第51頁/共98頁靜脈留置針敷貼的固定方法靜脈留置針敷貼的固定方法撫平敷料塑型無張力持膜 邊撕邊框邊按壓第52頁/共98頁固定要點(diǎn)固定要點(diǎn)記錄標(biāo)簽封閉針座處肝素帽高于導(dǎo)管尖端，“U”型固定延長管高舉平臺法固定肝素帽第53頁/共98頁 操作程序操作程序- 穿刺標(biāo)準(zhǔn) 3 PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項(xiàng)： a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈 b）成年人

25、不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺 c）小兒 d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺 ，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管 e）一次性輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺 f）應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員第54頁/共98頁 操作程序操作程序- 穿刺標(biāo)準(zhǔn)PICC穿刺應(yīng)按以下步驟進(jìn)行 a)核對確認(rèn)置管醫(yī)囑、查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告 b)確認(rèn)已簽署置管知情同意書 c) 取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長度，手臂外展與軀干成4590，對患者需要配合的動作進(jìn)行指導(dǎo) d)以穿

26、刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障 e)用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性第55頁/共98頁 操作程序操作程序- 穿刺f)在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，退出針芯，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測量的刻度g)抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、操作者簽名h)通過x線片確定導(dǎo)管尖端位置i)應(yīng)記錄穿刺靜脈、穿刺日期、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端位置等，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照第56頁/共98頁 操作程序操作程序- 穿刺消毒 鋪巾穿刺送管連接確定位置第5

27、7頁/共98頁 操作程序操作程序- 穿刺標(biāo)準(zhǔn) PICC穿刺應(yīng)注意以下事項(xiàng):a)接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合征的患者不宜進(jìn)行置管b)宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c)有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管第58頁/共98頁操作程序操作程序- 應(yīng)用應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn) 靜脈注射應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度注射過程中，應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)第59頁/共9

28、8頁操作程序操作程序- 應(yīng)用應(yīng)用 靜脈輸液 應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速 輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn) 輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)第60頁/共98頁操作程序操作程序- 應(yīng)用應(yīng)用 PN 宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺內(nèi)進(jìn)行配制 配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號、床號、姓名、藥物名稱、劑量、配制日期和時間 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24h內(nèi)輸注完畢 如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，并應(yīng)復(fù)溫后再輸注 輸注前應(yīng)檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間 應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注 單獨(dú)輸注脂肪乳劑時，輸注時間應(yīng)

29、嚴(yán)格遵照藥物說明書 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物 應(yīng)注意觀察患者對PN的反應(yīng)，及時處理并發(fā)癥并記錄第61頁/共98頁 操作程序操作程序- 應(yīng)用應(yīng)用 密閉式輸血 輸血前應(yīng)了解患者血型、輸血史及不良反應(yīng)史 輸血前和床旁輸血時應(yīng)分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注 輸血起始速度宜慢，應(yīng)觀察15min無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速 血液制品不應(yīng)加熱，不應(yīng)隨意加入其他藥物 全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完 輸血過程中應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)測 輸血完畢應(yīng)記錄，空血袋應(yīng)低溫保存24h第62頁/共98頁案例案例 河南一醫(yī)院新上崗

30、護(hù)士錯輸血 病人出現(xiàn)異常反應(yīng) 羅某在2016年2月3日，因患“細(xì)菌性痢疾”來到該院感染性疾病科住院治療。當(dāng)天上午，因護(hù)士工作失誤，在沒有醫(yī)囑的情況下，錯將AB型血輸給了26床的羅某，由于羅某為B型血，造成患者輸血反應(yīng)全身寒顫，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)后及時給予了補(bǔ)救措施。經(jīng)與患者家屬溝通，為安全起見，羅某又轉(zhuǎn)院至鄭州的大醫(yī)院進(jìn)行治療。由醫(yī)院承擔(dān)羅某的全部治療費(fèi)用和本次輸血引起的一切不良后果。 新上崗錯輸血，護(hù)士被停職，衛(wèi)生部門介入調(diào)查 第63頁/共98頁 輸血前的護(hù)理輸血前的護(hù)理血袋標(biāo)簽血袋標(biāo)簽是否完整是否完整清晰清晰血袋有無血袋有無破損滲漏破損滲漏血液有血液有無凝塊無凝塊等異常等異常1.1.嚴(yán)格執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行

31、“三查十對三查十對”制度制度三查包括第64頁/共98頁 輸血前的護(hù)理輸血前的護(hù)理床號床號姓名姓名 十對包括血型血型血袋號血袋號交叉配血的交叉配血的試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果性 別住院號住院號血的種類血的種類血的劑量血的劑量有效期有效期第65頁/共98頁第66頁/共98頁 操作程序操作程序- 靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 沖管與封管 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi) 、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀少于10ml10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損 傷導(dǎo)管或?qū)е聦?dǎo)管破裂第67頁

32、/共98頁 操作程序操作程序- 靜脈導(dǎo)管維護(hù) 標(biāo)準(zhǔn)脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管 解讀給藥前后建議用NS沖管，藥物與 NS存在配伍禁忌時可改用5%GS 脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈 檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲 第68頁/共98頁靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 沖管及封管第69頁/共98頁 操作程序操作程序- 靜脈導(dǎo)管維護(hù) 標(biāo)準(zhǔn) 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積 2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 解讀 PICC（4Pr)+延長裝置容積 2=2.66ml 外周留置針容積

33、（20G) 2=2.20ml 對于采血或者輸液而言，可能需要更大容量的沖洗液 第70頁/共98頁操作程序操作程序- 靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 肝素鹽水的濃度，輸液港可100U/ml， PICC及CVC可用010u/ml 解讀肝素鹽水的配制： 肝素鈉注射液12500U/支 100U/ml: 1.6ml肝素100ml生理鹽水 4ml肝素250ml生理鹽水 10u/ml: 0.16ml肝素100ml生理鹽水 0.4ml肝素250ml生理鹽水第71頁/共98頁操作程序操作程序- 靜脈導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 連接PORT時應(yīng)使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針每7d更換一次 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù) 一

34、次 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周 維護(hù)一次 第72頁/共98頁 操作程序操作程序敷料的更敷料的更換換標(biāo)準(zhǔn) 每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性 至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換 第73頁/共98頁 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 標(biāo)準(zhǔn) 單獨(dú)的輸液器輸注 避光輸液器 精 密過濾輸液器 解讀 機(jī)理：藥物對光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的 穩(wěn)定性，使藥效降低或失效 第74頁/共98頁 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的

35、使用標(biāo)準(zhǔn) 輸血器時，輸血前后應(yīng)用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管，再接下一袋血繼續(xù)輸注 兩袋血液之間用生理鹽水沖管 第75頁/共98頁 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的使用 標(biāo)準(zhǔn) 輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用 解讀 有研究表明導(dǎo)管的連接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加 微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染 第76頁/共98頁 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用輸液（血）器及輸液附加裝置的使

36、用標(biāo)準(zhǔn) 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接 經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒液用力擦拭各種接口（或 接頭）的橫切面及外圍 第77頁/共98頁 輸液（血）器及輸液附加裝置的輸液（血）器及輸液附加裝置的更換更換標(biāo)準(zhǔn) 輸液器應(yīng)每24小時更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換 輸血器宜4小時更換一次 一并更換，在不使用時應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應(yīng)及時更換 外周留置針附加的肝素帽或無針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)

37、有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換 第78頁/共98頁 操作程序操作程序- 導(dǎo)管的拔除 標(biāo)準(zhǔn) 外周留置針應(yīng)72h96h更換一次 進(jìn)行評估，盡早拔除PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書 檢查導(dǎo)管的完整性， PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉24h密閉第79頁/共98頁 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則 標(biāo)準(zhǔn) 7.1 靜脈炎 應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理 將患肢抬高、制動，避免受壓。必要時應(yīng)停止在患肢靜脈輸液 應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄 第80頁/共98頁 按按INSINS的標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎分的標(biāo)準(zhǔn)，靜脈炎分

38、5 5級級0級沒有癥狀沒有癥狀輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈觸摸到條索狀的靜脈4級疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈到條索狀的靜脈2.5cm2.5cm，有膿液滲出，有膿液滲出第81頁/共98頁 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則 標(biāo)準(zhǔn) 7.2 藥物滲出與藥物外滲 立即停止在原部位輸液，抬高患肢， 及時通知醫(yī)師，給予對癥處

39、理 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、 感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄 第82頁/共98頁按按INSINS的標(biāo)準(zhǔn)，滲出及外滲分的標(biāo)準(zhǔn)，滲出及外滲分5 5級級0 0級級沒有癥狀沒有癥狀1 1級級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.5cm2.5cm，皮膚，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛2 2級級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑2.52.515cm15cm，皮，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛3 3級級皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最大處直徑15cm15

40、cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛4 4級級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；可凹皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍陷性水腫，皮膚變色、有瘀傷、腫脹，水腫范圍的最小處直徑的最小處直徑15cm15cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛痛第83頁/共98頁 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn) 7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、

41、出血傾向及功能活動情況 第84頁/共98頁 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則標(biāo)準(zhǔn) 7.4 導(dǎo)管堵塞 立即拔除，PICC、 CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄 解讀 導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞 某些藥物（丁胺卡那霉素、阿霉素）與肝素存在配伍禁忌，可能產(chǎn)生沉淀 導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn) 第85頁/共98頁 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則則標(biāo)準(zhǔn) 7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄 解讀 拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng) 保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時抽血培養(yǎng)，根據(jù) 報(bào)