1、危險性較大專項工程開工安全生產條件審查評 審表危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查送審表 （總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表 （總包施工單位自行分包）危險性較大專項工程（分部分項工程）開工 安全生產條件審查申請報告（總包施工單位自行分包）工程項目名稱:專項工程名稱:建設單位：監理單位：分包施工單位：總包施工單位（申請單位）：申報日期： 年 月 日危險性較大專項工程（分布分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）工程項目：分包專項工程：施工升降機安裝總包施工單位分包施工 單位差不 多情形分包專項工程內容施工升降

2、機安拆。打算開始安裝時刻：2010年 月日分包施工 單位項目 安全生產 治理人員職務職責姓名執業資格（技術職稱）及證書編號、安全生產考核合格證編號監管狀況項目技術負責人項目經理專職安全員分包施工單位項目特種作業崗位姓名上崗證及證書編號年檢情形司機、安裝指揮人員配備安裝安裝安裝總 包 施 工 單 位與分包專項工程的施工分包合同簽訂情形有向分包施工單位提供安全作業環境及 安全施工措施所需費用情形詳見合同向分包施工單位進行了安全生產交底的情形文件資料及內容（按規定內容）同意單位（1）施工升降機基礎施工方案（2）施工升降機砼試塊強度報告（3）（4）向分包單位進行安全生產交底的情形已進行安全生產交底對分

3、包施工單位的安全生產監控和治理措施的制定和落實情形制度已制定并落實分包施工單位分包專項工程安全生產專項資金使用 打算、安全生產投入及制定保證的情形制度已制定并落實分包專項工程安全生產教育培訓打算的制定及按打算執行情形制度已制定并落實分包專項工程安全防護用具、用品配置 打算的制定及執行情形制度已制定并落實分包專項工程施工方案的編審情形已編審注：表一至表二如填寫不下，可列續表或不附件講明。危險性較大專項工程（分布分項工程）開工安全生產條件審查送審表（總包施工單位自行分包）表一續分 包 施 工 單 位監 理 單 位分包專項工程安全生產保證措施的編審情形已編審分包專項工程施工現場臨時用電方案的編審 情

4、形現場臨時用電方案已由建筑公司編審分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械 設備、施工機具及配件的檢查、修理和保養以 及相應資料歸檔的制度建立和按施工進度落 實情形；取得的生產、檢驗（測）等有關證書施工安全防護用具、用品；機械設備、施工機具 及配件的檢查、修理和保養以及相應資料歸檔的 制度已建立，并按施工進度落實，已取得生產、 檢驗（測）的相應證書分包專項工程施工安全生產責任制度和安全 生產保證體系的建立情形工程安全生產責任制度和安全生產保證體系已建立分包專項工程施工消防措施制定及落實情形工程消防措施已制定并落實分包專項工程施工現場重大危險源的辨識和標示情形施工現場重大危險源識不和標示已做好分

5、包專項工程安全生產事故應急救援預案的編審和落實情形已編審并落實組織專家對專項施工方案進行審查的情形已進行審查分包專項工程施工可能造成損害的毗鄰建筑 物、構成物和地下管線等的專項防護措施編審已編審分包專項工程旁站建立方案編審和實施情形已編審并落實對專項工程施工方案中的安全技術措施的審 查情形已審查分包施工單位自評 意見總包施工單位自評意見監理單位評判意見年 月 日危險性較大專項工程（分部分項工程）開工安全生產條件審查評審表（總包單位自行分包）工程項目：分包專項工程：施工升降機安裝（表二）被審查單 位審查事項審查結論總包施 工單位是否按規定向分包施工單位提供有關資料是否按規定向分包單位提供安全作業

6、環境及安全施工措施所需費用施工分包合同是否按規定明確安全生產條款是否對分包施工單位進行安全生產交底是否制定對分包施工單位的安全生產監控和治理措施監理單位是否按規定編審實施旁站監理的方案，編審人員資格條件是否符合要求是否對專項工程施工方案中的安全技術措施提岀審查意見，審查人員資格條件是否符合要 求分包施 工單位企業級有關人員的資格條件是否符合要求符合要求是否建立了分包專項工程的安全責任制度和安全生產保證體系，能否滿足要求已建立，能滿足要求是否制定了分包專項工程安全教育培訓打算，落實情形如何，能否滿足 要求以落實，能滿足要求分包專項工程施工安全防護用具、用品配置是否符合要求符合要求分包專項工程施工

7、方案是否按規定編審，變身人員資格條件是否符合要求；方案能否達到 要求能分包專項工程安全生產專項資金使用打算、安全生產投入及有關保證措施是否到位到位分包專項工程安全生產保證措施是否按規定編審，編審人員資格條件是否都符合要求，落 實情形如何符合要求，已實落實是否按規定編審分包專項工程安全生產事故應急救援預案，落實情形如何已編審，落實到位分包專項工程施工現場臨時用電方案是否按規定編審，編審人員資格條件是否符合要求已編審合格分包專項工程施工現場重大危險源是否得到辨識和標示已有標示分包專項工程施工安全防護用具、用品，機械設備、施工機具及配件的檢查、修理和保養 以及相應資料歸檔的制度建立和落實情形；取得的生產、檢驗（測）等相應證書情形合格是否按規定組織專家對專項工程