1、關于關于“中醫學定量辨證理論中醫學定量辨證理論研究研究”的反思的反思 辨證論治辨證論治是中醫學學術體系的一大特點, 是中醫臨證的重要指導原則, 也是中醫學的精髓和靈魂所在。中醫學的優勢能否體現, 關鍵關鍵在于能否取得理想的療效能否取得理想的療效, 而取得佳效的關鍵關鍵即在于能夠正確辨證論治正確辨證論治, 而正確地辨證論治則依靠依靠于中醫師高超的辨證水平和能力辨證水平和能力。 所以致力于提高辨證能力與水平的研究提高辨證能力與水平的研究則無疑是最具有重要理論意義與臨床價值的專題。而定量辨證定量辨證( 即辨證論治中對病證的輕重程度、不同病性之間的比重的思辨過程) 的研究是其中重要的環節。1中醫學需要

2、定量辨證 眾所周知, 中醫學辨證論治包括定位、定性、定位、定性、定勢、定因定勢、定因等方面。但對于判別證情輕重之定量辨證定量辨證的研究自古至今相對較少。且目前較為顯著的問題是：中醫隊伍中不少人對定量辨證不夠重視, 臨床只問癥狀有無, 不進一步作定量辨證的思辨, 這無疑會直接影響中醫的臨床療效。 因為定量辨證在整個辨證論治中確實占有不可忽視的作用, 如證情的輕重直接決定處方用藥的劑量輕重、方藥配伍的比重搭配等重要問題, 而定量辨證的有無和精細與否定量辨證的有無和精細與否也直接關系關系到治則治法與處方用藥的精準程度, 也就直接關系關系著療效的理想程度。 臨床上許多病證并不是單結構、單一的證候( 如

3、單純的虛證、實證或單純的寒證、熱證) , 而往往是虛實夾雜、寒熱錯雜, 甚或是更為復雜的多種病性同時存在。 既然臨床多為復合病性的病證, 所以對于辨別復合病性的證候中各病性各病性之間的比重比重的定定比辨證比辨證便也成為定量辨證中的一個重要方面。王昌恩王昌恩等認為, 在疾病發展過程中, 證與證之間的演化是沒有截然界限的, 那么其“結合部”（證與證之間的過渡階段）也可以稱作關聯證關聯證, 并倡導將關聯證作為深入研究的重點之一。 那么這種辨認關聯證的思想就是要注意辨別疾病過程中某一病性從無到有、從輕到重疾病過程中某一病性從無到有、從輕到重的量變量變, 以及不同病性之間比重的轉移變化不同病性之間比重的

4、轉移變化, 這就是要培養和鍛煉精細的定量定比辨證的能力。臨證僅僅有粗略的辨證, 而沒有對各病性的量值、比重的盡可能精準的把握, 就不能開出一個方藥配伍和劑量搭配更為準確、更具有針對性的處方, 因此, 臨床就不會獲得理想的療效。 況且自古以來臨床上許多病例療效不佳的原因原因往往是因為中醫師對病證定定量定比辨證缺無或不精確量定比辨證缺無或不精確而導致。因此, 中醫學需要需要定量辨證定量辨證, 也包括其中更為精細的定比辨證定比辨證。2中醫學定量辨證的現代科學方法研究及其弊端分析 近幾十年來, 本著對中醫學進行更客觀科學的研究, 以使其走向世界、走向規范化的宗旨, 學術界對中醫學的客觀化、數字化的研究

5、愈來愈多, 其中尤以中醫四診定量化中醫四診定量化的研究最為廣泛。中醫定量診斷研究始于20世紀80年代, 通過借鑒借鑒循證醫學循證醫學和數理統計數理統計等學科的思路和方法, 相繼開展了病證的計量病證的計量研究和證候診斷模型證候診斷模型研究。 當前用于中醫證候量化研究的現代方法主要有: 多多因素回歸分析因素回歸分析、最大似然判別法最大似然判別法、因子分析因子分析、主成分分主成分分析析、典型相關分析典型相關分析、結構方程模型結構方程模型等。如卓同年卓同年從“可觀控建模可觀控建模”的思路出發, 依據泛系理論泛系理論的量化原理與方法, 探討中醫的量化建模問題。 李建生李建生等認為, 基于神經網絡的中醫證

6、候量化模型神經網絡的中醫證候量化模型是一個多學科交叉的新應用, 通過對表中數據的分析和檢驗結果的比較可為中醫證候量化診斷提供一個新的研究方法。王學偉王學偉等應用貝葉斯網絡貝葉斯網絡方法, 通過數據挖掘技術數據挖掘技術分析474例血瘀證臨床診斷數據, 進行血瘀證定量診斷。 以上研究對中醫證候量化專題做出了一 定的成績, 但是這些方法在很大程度上無法無法滿足蘊涵著高度復雜性的臨床滿足蘊涵著高度復雜性的臨床現象現象, 難以難以全面深入地刻畫中醫的全面深入地刻畫中醫的辨證規律辨證規律, 其結果結果也不會完全和臨也不會完全和臨床相吻合床相吻合。 如王學偉王學偉等的研究發現, “舌質青紫”對血瘀證的診斷貢

7、獻度較大, 但臨床中“舌質青紫”亦多見于“陽虛”或“寒凝”等情況。而雖然其認為“肢體麻木”對血瘀證的診斷貢獻度最低, 但是臨床上很多“血瘀證”的初期往往先出現這個癥狀。因此, 不能因為其診斷貢獻度低而忽視, 相反恰是這些癥狀卻是最應該予以重視的, 這樣才符合“治未病”的精神。 另外, 有學者致力于證候量化標準的研究, 如劉士劉士敬等敬等對258例脾氣虛證型的診斷因素進行了多元多元回歸分析回歸分析, 初步草擬了脾氣虛證的量化診斷標準。王米渠王米渠等從虛寒證的定性、定位、主癥狀、兼癥等角度確定虛寒證的40個辨證因子, 制定出虛寒證輕重等級的評分細則( 其輕重標準為: 輕度輕度: 四肢發冷自己不時覺

8、冷,按之手指、足趾尖略有冷感; 中度中度: 自覺手足發冷, 按之腕、踝關節上下有冷感; 重度重度: 自覺手足如冰, 按之肘、膝關節以下發冷明顯) 。此類研究所制定的證候量化標準, 在很多情況下并不符合臨床實際。 比如對于虛寒證虛寒證, 在首先確定患者確實為虛寒證的前提前提下, “手足逆冷”的范圍和程度范圍和程度一般可以反映其虛寒的程度虛寒的程度。但是這里還要考慮到其他因素, 如患者體質因素體質因素。如果甲患者平素為陽虛體質, 現在感覺是前面標準中的中度證候。而乙患者平素為陽盛體質, 現在出現了前面講的輕度癥狀。 那么此時便不能機械地按照以上標準來判斷甲患者的虛寒證重于乙患者。因為甲患者平素就是

9、陽虛體質, 所以他的情況并不代表較重的虛寒證, 而乙患者由于一直是陽盛體質, 現在雖然出現了較甲患者輕微的虛寒表現, 但卻可能表示比甲患者重的虛寒證, 卻值得引起重視。 另外, 如果甲患者是虛寒證虛寒證, 但乙患者是陽盛格陰的真熱假寒證真熱假寒證, 那么此時甲、乙患者之間便毫無可比性。又如傷寒論中的寒象有微寒、惡寒、身大寒微寒、惡寒、身大寒。每個個案中“微寒”是不一樣的, 同樣輕重的病證在一個人身上表現了“微寒”, 在另一個人身上可能是“惡寒”, 甚至是“身大寒”。 此外, 有些文獻統計某證候中不同癥狀不同癥狀在一定數量病例中的出現頻次出現頻次, 然后據其頻次高底而判斷每個癥狀的輕重權值。我們

10、認為, 不能脫離證候的病機而單獨據其頻次比較兩個癥不能脫離證候的病機而單獨據其頻次比較兩個癥狀的輕重狀的輕重。比如陰虛證的兩個常見癥狀: “盜汗”和“手足心汗出”, 不能脫離某一發生陰虛證個體的具體情況而去判斷“盜汗”和“手足心汗出”的孰輕孰重。對于單純的“盜汗”一癥, 也不能根據其有無和輕重來說明“陰虛證”的有無和輕重。 有人“陰虛證”很重但是“盜汗”輕微甚至沒有; 有人“陰虛證”輕微但“盜汗”很嚴重。另外, “盜汗”一癥并非只有“陰虛”一種原因引起。自然, 在病機不是“陰虛”的“盜汗”癥中, “盜汗”的輕重就不能反映陰虛證的輕重。所以這種對癥狀的機械比較機械比較脫離了辨證論治辨證論治的精神

11、。 由此可見, 疾病會受到天時、地域、體質、情志等因素的影響, 現代科學研究方法所制定的證候標準, 不能套用于多種因素影響下的臨床實際。所以中醫學定量辨證的研究, 應該應該著眼于中醫學傳中醫學傳統思辨方法統思辨方法的研究。 3加強中醫學定量辨證的傳統思維與方法的研究 3. 1學術界對中醫學定量辨證現代研究的思考對于運用現代科學方法研究中醫學定量辨證的弊端, 很多學者都認識到了這一問題。如薛騫薛騫等認為,西醫學的可檢測性、可量化等指標西醫學的可檢測性、可量化等指標不能成為衡量中醫理論基本概念的度度, 也無補于無補于中醫理論體系的發展發展。劉聰穎劉聰穎探討了中醫長短類脈的量化研究。認為開展中醫脈象

12、客觀化研究必須確立確立以中醫學基本理論為指導并貫穿研究過程始終的以中醫學基本理論為指導并貫穿研究過程始終的思想思想, 是中醫脈象理論現代研究不走彎路并能正確開展的前提和保證。 薛騫薛騫等還認為, 中醫學所受到種種責難（原因）中, 很多都是和西醫盲目對和西醫盲目對比比的情況下產生的。由此, 中醫的“科學化”、“定量化”、“重復性”一再地被提出。這樣做的結果, 便不可避免地走向中醫的肢解。 個人認為, 現代科學方法的量化是由紙筆或計算機作記錄, 而中醫是以人體作為衡器中醫是以人體作為衡器。因此, 不能以“現代的數學方法”使“中醫中醫證候量化證候量化”。量化不是簡單的打分, 必須符合所反映病證的符合

13、所反映病證的“性質性質”、“關系關系”等特點等特點, 否則這種量化不僅沒有意義, 而且會導致錯誤的結論。 中醫學自身, 只想和現代醫學接軌, 非要削足適履地用西醫“塑封”中醫, 忽視中醫的特性、拋棄中醫的思維而尋找“標準”, 只能成為中醫的掘墓人。 要想發展中醫, 必須回歸到研究中醫的層面, （方法）通過對中醫經典名著的專題研究中醫經典名著的專題研究來（達到）提高中醫的理論水平并探尋中醫發展的突提高中醫的理論水平并探尋中醫發展的突破口破口（目的）。 因此, 有必要從中醫學的角度來研究和發展中醫學定量辨證。這對于把握中醫的真諦、促進中醫學的發展, 有著極為重要的現實意義。3. 2中醫學傳統的定量

14、辨證理論概述 在中醫理論體系中一直存在著豐富的定量辨證思想。 早在黃帝內經中, 就對疾病提出了量度量度的概念。如素問.靈蘭秘典論曰: “恍惚之數, 起于毫厘, 毫厘之數, 起于度量”。素問.玉版論要曰: “揆度者, 度病之淺深也 ”, 這里的“揆度揆度”即是對疾病的一種定量分析定量分析方法。 傷寒論繼承了黃帝內經的這種量化思維模式, 其六經辨證體系六經辨證體系體現了陰陽消長的量變與質變過程, 在每經的辨證中處處體現了對病證輕重的分析。具體到某一證, 張仲景也有輕重級別的語言描述,如對寒象分出微寒、惡寒、身大寒等量級; 對寒熱并存病證有熱多寒少、寒多熱少等對病性比重的思辨。 金匱要略中將中風病按

15、病勢發展輕重分為中絡、中經、中腑、中臟等, 沿用至今。 明代吳又可在溫疫論中說:“感之輕者, 舌上苔亦薄 。感之重者, 舌上苔如積粉, 滿布無隙 ”, 是以苔之厚薄辨別感邪之輕重。 而溫病條辨中之五加減正氣散, 就是根據白膩苔的厚薄情況判斷濕邪輕重而制定的。 清代葉天士創立了衛氣營血辨證, 指出了溫邪傳變的一般規律, 實質上也標志著病變淺深輕重的不同階段和程度。 因此, 如何繼承中醫學本身所固有的量化概念量化概念和定量辨證理論定量辨證理論并使之發揚, 是中醫學面臨的一個重要課題, 是中醫學定量辨證理論研究的重點, 也是中醫學發展的瓶頸之一。3. 3運用傳統思維方法研究中醫學定量辨證的初步探索

16、近些年來, 愈來愈多的學者逐漸認識到了運用現代科學的思維和方法研究中醫學定量辨證理論的弊端, 努力從中醫學理論體系之內的研究方法來探討中醫學定量辨證, 其中主要著眼于經典醫籍, 尤其是傷 寒論進行研究, 取得了初步的成績。 如鮮光亞鮮光亞指出, 量值概念在傷寒論中主要體現在陰陽量值辨證、 主癥量值辨證、相關癥狀量值辨證、癥狀量值比較辨證等方面。酈永平酈永平認為, 傷寒論中定量辨證思想貫穿于傷寒辨治體系的各個方面, 張仲景不僅對同一病性作了量的區分, 而且對相反病性間進行了量的分析, 同時還較好地把握了疾病從簡單到復雜過程中量的概念。 陳國權陳國權等則對金匱要略定量辨證的思想進行了初步的探討。首

17、先對傷寒論中邪氣和正氣的定量辨證、正氣與邪氣 的綜合定量辨證等進行了探索。其次對傷寒論中定量辨證的方法進行了總結, 說明張仲景主要通過病程、癥狀、脈象、文字描述及藥物試探5個方面對病證進行定量。 緊接著對傷寒論中定比辨證思想進行了較深入的探討, 說明從單個病性到多個病性中量的把握是定量定比辨證思維過程的具體體現, 通過學習 傷寒論中定量定比定量定比思想, 可以提高臨床辨證的精準度。3. 4對中醫學定量辨證理論研究的主張 中醫學是一門具有完整理論體系和獨特思維方式的醫學, 植根于豐厚的傳統文化的土壤之中, 有其自身 的發展規律。若一味強調“現代化”、“數字化”等理念, 就會使研究者機械地運用現代

18、科學的思維和方法解釋中醫學的定量辨證理論, 這樣就難免會出現脫離中醫理論內涵的思維推理過程, 極易導致對中醫學理論的曲解和誤導, 而得出一些不符合中醫理論內涵和臨床 實際的結論, 反而影響中醫定量辨證甚至整個中醫學的發展。 因此,我們主張, 著眼點不應該是現代科學方法的研究, 而是要加強中醫學自身的定量辨證理論的研究, 即在中醫理論指導下, 運用中醫學思維方式, 緊密結合于臨床實踐。 從中醫學經典醫籍、歷代名著和 醫案中去提煉總結出不失中醫學整體觀、辨證觀和恒動觀大前提的、符合中醫學發展規律的定量辨證的思維方式和具體方法等理論成果。 掌握這種思辨方法之后不斷努力提高這種辨證能力, 才是唯一正確

19、的道路。 臨床中在醫師心中所獲得的精準的證候量值與比例, 并不一定必須用數值表示出來, 若制定某一標準, 則難免機械僵化。因為其適應于某患者, 但未必適應于其他患者。而這種定量辨證的原則和思維方法卻適用于所有的病例。 所以我們要的不是“標準”, 而是能夠應變于各種情況之下均能正確、準確辨證的思維方法和能力。學習和運用這些理論成果, 可以指導我們在定性、定位正確的基礎上進一步對病證的輕重( 定量) 、各個病性之間的比重( 定比) 、以及病證由輕到重由單一到多樣的變化過程有一個過硬的本領去辨認。將這種定量辨證的方法掌握為舉一反三的辨證本領, 才能夠真正提高中醫辨證的精確度, 從而制定正確的治則治法

20、、開出更具針對性的處方, 取得更為理想的療效。 另外, 中醫基礎理論教材中提出的“隱證”和有的學者提出“隱結構模型”理論, 以及“治未病”和防治“亞健康”等專題, 都需要醫師有體察病證最輕微狀態的能力。 而提高中醫定量辨證的水平, 就能提高及早識別病證的最輕微狀態的能力。 因而定量辨證研究亦有利于 “治未病”和防治“亞健康”的研究。 所以中醫學定量辨證理論的研究具有非常廣泛的理論意義、科研意義和臨床現實意義。 總之, 若要提高中醫師的辨證水平和中醫學的臨床療效, 必須加強定量辨證理論的研究和運用。但是研究的著眼點不應該在于盲目地借用現代科學的研究方法和手段, 而是重點從中醫學理論體系之內所固有

21、的定量辨證的傳統思維與方法中提煉和總結此方面的理論成就。 這樣才符合中醫理論的基本內涵和中醫學的思維特點與發展規律, 才能真正總結出能夠為中醫臨 床所利用的理論成果, 才能真正促進中醫學辨證論治理論的研究和發展, 并且具有如前所述的更為廣泛的意義。參考文獻: 1 劉玉良, 李其忠. 論傷寒論辨證論治中的程度表達和定量辨證 J . 上海中醫藥雜志, 2008, 42( 1) : 54- 56. 2 王昌恩, 龐宗然, 劉屏, 等. 國家自然科學基金2000 2004年受理與資助中西醫結合基礎研究情況分析 J , 中西醫結合學報, 2005, 3( 1) : 9. 3 龔燕冰, 倪青, 王永炎. 中醫證候研究的現代方法學述評( 二) J . 北京中醫藥大學學報, 2007, 30( 1) : 5- 8. 4 卓同年. 論中醫量化建模的泛系模式 J . 中國中醫基礎醫學雜志, 1998, 4( 1) : 18 20. 5 李建生, 胡金亮, 余學慶, 等. 基于神經網絡的中醫證候量化診斷模型探索 J . 河南中醫學院學報, 2005,