1、一、概述一、概述 新生兒黃疸又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥，是血新生兒黃疸又稱(chēng)新生兒高膽紅素血癥，是血中中 膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其膽紅素水平升高引起鞏膜、粘膜、皮膚或其他他 器官黃染。器官黃染。 有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分 新生兒時(shí)期常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜新生兒時(shí)期常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象（普遍性、復(fù)雜性）性） 重者可發(fā)生膽紅素腦病（危害性）重者可發(fā)生膽紅素腦病（危害性） 第1頁(yè)/共49頁(yè)二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)二、新生兒膽紅素代謝特點(diǎn) 膽紅素生成增加膽紅素生成增加：紅細(xì)胞壽命短；旁路膽紅素生成較多；血氧分壓高，紅細(xì)胞破壞過(guò)多。 聯(lián)結(jié)的膽紅素不足聯(lián)結(jié)的膽紅素不足： 白蛋白含量

2、低（尤其是 早產(chǎn)兒），聯(lián)結(jié)膽紅素的量就小；酸中毒也可減少膽紅素的聯(lián)結(jié)。 肝功處理膽紅素能力差肝功處理膽紅素能力差：攝取低下；結(jié)合受限；排泄功能不成熟。 腸肝循環(huán)特殊腸肝循環(huán)特殊：“重吸收多”第2頁(yè)/共49頁(yè)三、病因三、病因 膽紅素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。紅細(xì)胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。紅細(xì)胞增多癥：如母-胎、胎-胎之間輸血等。感染：細(xì)菌、病毒感染可引起溶血。藥物：如磺胺、水楊酸鹽等。第3頁(yè)/共49頁(yè) 肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下 感染 窒息、缺氧、酸中毒 低體溫、低血糖、低蛋白血癥 藥物：如磺胺、水楊酸鹽等 其他：甲狀腺功能低下等 第4頁(yè)/共49頁(yè)

3、 膽紅素排泄異常：新生兒肝炎綜合征、果糖不耐受癥、先天性膽道閉鎖等。 腸肝循環(huán)增加：先天性腸道閉鎖、 巨結(jié)腸、喂養(yǎng)延遲等。第5頁(yè)/共49頁(yè)四、分類(lèi)四、分類(lèi)（一）感染性（一）感染性 1、新生兒肝炎 2、新生兒敗血癥（二）非感染性（二）非感染性 1、新生兒溶血病：ABO、Rh 溶血。 2、新生兒膽道閉鎖 3、其他：母乳性黃疸、G-6-PD缺陷癥、藥物等。 第6頁(yè)/共49頁(yè)第7頁(yè)/共49頁(yè)第8頁(yè)/共49頁(yè)第9頁(yè)/共49頁(yè)（二）感染性（二）感染性1、新生兒肝炎：新生兒肝炎：肝受損表現(xiàn)、生后黃疸不 退、或退而復(fù)現(xiàn)，厭食、嘔吐，肝大，大便 時(shí)黃，時(shí)白； 肝功能異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。2、新生兒敗血癥：新生兒

4、敗血癥：缺乏特異性，黃疸不退， 進(jìn)行性加重，伴局部感染灶及感染中毒表現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性。第10頁(yè)/共49頁(yè)（三）非感染性（三）非感染性1、新生兒溶血病：新生兒溶血病：輕重不一、重者胎兒水腫。 （1）黃疸：出現(xiàn)早，進(jìn)展快，程度重 （2）貧血：輕重不一，Rh溶血病出現(xiàn)早、重 （3）肝脾腫大 （4）膽紅素腦病：膽紅素342mol/L，分 警告、痙攣、恢復(fù)、后遺癥四期。2、新生兒膽道閉鎖新生兒膽道閉鎖 （1） 生后二周黃疸漸加重，結(jié)合膽紅素增高 （2） 大便灰白色 （3） 肝進(jìn)行性增大、 3月后致肝硬化。 第11頁(yè)/共49頁(yè)第12頁(yè)/共49頁(yè)六、輔助檢查六、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常

5、規(guī) 2、血清膽紅素測(cè)定3、新生兒溶血病特殊檢查：（1）母嬰血型測(cè)定：ABO , Rh血型測(cè)定（2）G-6-pD酶活性測(cè)定（3）血清特異性血型抗體檢查：第13頁(yè)/共49頁(yè)Rh溶血病確診依據(jù)溶血病確診依據(jù)：母子Rh血型不合母Rh()、子 Rh(+) ；患兒紅細(xì)胞特異性血型抗體檢查：直接抗人球蛋白試驗(yàn) (+)；患兒血清抗體及類(lèi)型： 間接抗人球蛋白試驗(yàn) (+)。ABOABO溶血病確診依據(jù)：溶血病確診依據(jù)：母子ABO血型不合，（母為O，子為A或B）；患兒紅細(xì)胞上特異性血型抗體檢查：抗體釋放試驗(yàn)（+）；患兒血清抗體及類(lèi)型：游離抗體試驗(yàn)（+）。 第14頁(yè)/共49頁(yè)4、血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白等5、其它：肝功能，乙

6、肝三對(duì)半；宮內(nèi)感染病原系檢測(cè)。第15頁(yè)/共49頁(yè)七、治療進(jìn)展七、治療進(jìn)展u 病因治療、退黃、對(duì)癥處理病因治療、退黃、對(duì)癥處理 （年前）（年前）u 早期干預(yù)、病因治療、對(duì)癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)早期干預(yù)、病因治療、對(duì)癥處理、神經(jīng)行為隨訪和干預(yù)（目前）（目前）第16頁(yè)/共49頁(yè)（一）早期干預(yù)（一）早期干預(yù)1 1、新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（、新生兒黃疸干預(yù)推薦方案（20012001年中華兒科雜志）年中華兒科雜志）第17頁(yè)/共49頁(yè)第18頁(yè)/共49頁(yè)第19頁(yè)/共49頁(yè)2 2、選擇干預(yù)方案時(shí)的注意事項(xiàng)、選擇干預(yù)方案時(shí)的注意事項(xiàng)( () )小時(shí)以?xún)?nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找病因，小時(shí)以?xún)?nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)積極尋找

7、病因，并給予積極的光療并給予積極的光療( () ) 出生天內(nèi)（尤其是出生后天內(nèi)）接近出生天內(nèi)（尤其是出生后天內(nèi)）接近但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)膽紅素水但尚未達(dá)到干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)膽紅素水平，以便得到及時(shí)治療平，以便得到及時(shí)治療( () ) “考慮光療考慮光療”是指該日齡的血清膽紅素水是指該日齡的血清膽紅素水平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，平，可以根據(jù)臨床病史、病程和體檢作出判斷，選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平。選擇光療或嚴(yán)密監(jiān)測(cè)膽紅素水平。第20頁(yè)/共49頁(yè)第21頁(yè)/共49頁(yè)（1 1）藍(lán)光治療）藍(lán)光治療 光源：光源：藍(lán)光最好(主峰波長(zhǎng)為425475nm)， 也可選擇白光(波長(zhǎng)

8、550600nm)或綠光(波長(zhǎng) 510530nm)。 方法：方法：?jiǎn)蚊婀獐煼ā㈦p面光療法 第22頁(yè)/共49頁(yè)第23頁(yè)/共49頁(yè)第24頁(yè)/共49頁(yè)光療注意事項(xiàng)：光療注意事項(xiàng)：由于光療時(shí)不顯性失水增加，因此光療時(shí)液體入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)計(jì)。光療的副作用：光療的副作用：目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，基本無(wú)明顯并發(fā)癥。有一些相對(duì)較輕和一過(guò)性的并發(fā)癥。常見(jiàn)表現(xiàn)有發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅癥及低血鈣等。第25頁(yè)/共49頁(yè)（2 2）換血療）換血療法法適應(yīng)癥: 產(chǎn)前明確診斷:胎兒水腫，出生時(shí)臍血Hb120g/L 或膽紅素77 umol/L （4.5mg/dl）。 或生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素

9、上升每小時(shí)12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。 膽紅素342 umol/L（20mg/dl）（主要是未結(jié)合膽 紅素）。 凡有早期膽紅素腦病癥狀者。 早產(chǎn)兒或前一胎溶血嚴(yán)重者應(yīng)放寬指征。 第26頁(yè)/共49頁(yè)血液的選擇：血液的選擇：Rh血型不合時(shí)，采用Rh血型與母同型，ABO血型與新生兒同型或O型血。ABO血型不合時(shí)，最好采用AB型血漿和O型紅細(xì)胞混合后換血，也可選用O型或與子同型血液換血。血液首選新鮮血（血液首選新鮮血（3 3天內(nèi)）。天內(nèi)）。第27頁(yè)/共49頁(yè)抗凝劑：抗凝劑：每100 ml血加肝素34mg，換血后可用肝素半量的魚(yú)精蛋白中和。枸櫞酸鹽保養(yǎng)液可結(jié)合游離鈣，引起低鈣血癥，故

10、每換100 ml血應(yīng)緩注10葡萄糖酸鈣1ml，換血結(jié)束時(shí)再緩注23ml。第28頁(yè)/共49頁(yè)換血方法：換血方法：換血途徑有經(jīng)臍靜脈換血和周?chē)芡綋Q血法（我科2000年至今采用外周雙管同步換血法，效果佳）。換血量和換血速度：換血總量按150150180 ml180 mlKgKg， 輸注速度要均勻。換血后處理：換血后處理：繼續(xù)光療，加強(qiáng)護(hù)理。 1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時(shí)可按指征考慮再次換血。第29頁(yè)/共49頁(yè)（3 3）藥物治療）藥物治療酶誘導(dǎo)劑：酶誘導(dǎo)劑：苯巴比妥5 mg/( Kg.d)，分23次服；尼可剎米100mg(Kg.d)，分3次口服。抑制溶血過(guò)程：抑制溶血過(guò)程：大劑量丙種球

11、蛋白：一般用于重癥溶血病的早期，用量為1g/Kg，46 h內(nèi)靜脈滴注。靜脈滴注。第30頁(yè)/共49頁(yè)減少游離的未結(jié)合膽紅素：減少游離的未結(jié)合膽紅素： 白蛋白白蛋白：一般用于生后1周內(nèi)的重癥高膽紅素血癥，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml靜脈滴注；也可用血漿25 ml次靜脈滴注，每日12次。在換血前12 h應(yīng)輸注1次白蛋白。第31頁(yè)/共49頁(yè)（二）病因治療（二）病因治療 針對(duì)引起病理性黃疸原因，采取相應(yīng)的措施，治療原發(fā)疾病，如抗感染等。 第32頁(yè)/共49頁(yè)（三）對(duì)癥處理（三）對(duì)癥處理 糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡 糾正貧血 保暖等 第33頁(yè)/共49頁(yè)八、護(hù)理八、護(hù)理（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1 1、

12、病情觀察、病情觀察（1）觀察生命體征有無(wú)改變，如呼吸頻率、節(jié)律有無(wú)障礙；有無(wú)心功能不全等情況。（2）嚴(yán)密觀察患兒的皮膚是否出現(xiàn)黃疸或黃疸加重，以及黃疸發(fā)生的時(shí)間、程度、進(jìn)展情況。第34頁(yè)/共49頁(yè)第35頁(yè)/共49頁(yè)第36頁(yè)/共49頁(yè)（二）藍(lán)光治療的護(hù)理（二）藍(lán)光治療的護(hù)理1、治療前的準(zhǔn)備：治療前的準(zhǔn)備： 光療箱要預(yù)熱；檢查燈管是否全亮，以免影響治療的效果。燈管連續(xù)使用1000小時(shí)需更換新燈管。在治療Rh溶血病等重癥高膽紅素血癥時(shí)，應(yīng)更換新燈管。第37頁(yè)/共49頁(yè)2、治療中的護(hù)理治療中的護(hù)理 （1 1）充分暴露患兒的皮膚并遮擋生殖器，尿布盡量要小；用黑色、稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼。 （2 2）

13、光療箱內(nèi)周邊放置棉墊（避免擦傷；心理需求）。剪短指甲，包好患兒的手腳（禁止捆綁），以免擦傷或抓破皮膚。第38頁(yè)/共49頁(yè)第39頁(yè)/共49頁(yè) （3 3）密切注意溫度的變化（箱溫、體溫），注意維持體溫的恒定。 （4 4）防止水分丟失，注意溫度、濕度的控制；嚴(yán)格控制輸液速度，保證液體均勻滴入。第40頁(yè)/共49頁(yè) （5 5）勤巡視，密切觀察病情變化，注意患兒反應(yīng)、面色、黃疸的增減情況及有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征。觀察有無(wú)光療的副作用，及時(shí)予以對(duì)癥處理。 （6 6）注意患兒皮膚粘膜的清潔，光療箱內(nèi)保持清潔，以保證療效。 第41頁(yè)/共49頁(yè) （6）注意保暖，準(zhǔn)確記錄T、P、R、BP、血氧飽和度及出入血量。 （7）

14、換血前后留取血標(biāo)本，換血開(kāi)始及 終了時(shí)各采血標(biāo)本一次，在采集血標(biāo)本時(shí)，若管道內(nèi)殘留有肝素生理鹽水時(shí)，應(yīng)將肝素生理鹽水抽取廢棄掉后，再留取血標(biāo)本，避免影響檢驗(yàn)結(jié)果。 第42頁(yè)/共49頁(yè)（三）藥物護(hù)理（三）藥物護(hù)理 冰凍或冰存血制品使用時(shí)，一定要在室內(nèi)預(yù)熱，使之與體溫接近后再輸入。 輸注白蛋白前最好先輸入5%NaHCO2以改善酸性環(huán)境，有利于膽紅素與白蛋白的結(jié)合。 第43頁(yè)/共49頁(yè)（四）健康教育（四）健康教育1 1、家屬的心理護(hù)理：、家屬的心理護(hù)理：講解疾病知識(shí)；消除顧慮；樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理。第44頁(yè)/共49頁(yè)2、出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)： （1）可疑膽紅素腦病的患兒，出院后繼續(xù)康復(fù)治療，并每月到醫(yī)院隨訪