1、生理性黃疸與病理性黃疸生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別的鑒別2018生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別定義：定義：新生兒早期，由于膽紅素代謝的特點(diǎn)所致，除外各種病理因素，血清未結(jié)合膽紅素增高到一定范圍內(nèi)的新生兒黃疸。是新生兒正常正常發(fā)育發(fā)育過程中發(fā)生的一過性膽紅素血癥，也有人稱為是生理性高未結(jié)合膽紅素血癥。生理性黃疸生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別足月兒 2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰，持續(xù)7-10天消退 早產(chǎn)兒 血漿白蛋白偏低，肝功能不成熟，黃疸程度較重，消退也較慢，可延長到2-4周 生理性黃疸生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸生理性黃疸 實(shí)驗(yàn)室檢查24h umol/L（mg/dl）48h umol/L

2、（mg/dl）72h umol/L（mg/dl） 足月兒 102.6（6） 153.9（9） 220.6（12.9） 早產(chǎn)兒 136.8（8） 205.2（12） 256.5（15）紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織細(xì)胞都在正常范圍。肝功能正常。紅細(xì)胞、血紅蛋白、網(wǎng)織細(xì)胞都在正常范圍。肝功能正常。生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)粘膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)成人成人血清總膽紅素含量血清總膽紅素含量 2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸；時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸；生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別新生兒新生兒血中膽紅素血

3、中膽紅素557mg/dl7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%50%60%60%的足月兒和的足月兒和80%80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病；生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別新生兒黃疸分類新生兒黃疸分類特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間23天 35天生后24小時(shí)內(nèi)（早）高峰時(shí)間45天 57天消退時(shí)間57天 79天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時(shí)間2周 4周2周 4周（長）血清膽紅素mol/L221 257 221 257（高） mg/dl12.9 1512.9

4、15每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl）85mol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素34mol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)病因復(fù)雜（快）（快）生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別12345生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，TSB102umol/L（6mg/dl）足月兒TSB220.6umol/L（12.9mg/dl）血清結(jié)合膽紅素26umol/L（1.5mg/dl）TSB每天上升85umol/L（5mg/dl）黃疸持續(xù)時(shí)間較長，超過2-4周，或進(jìn)行性加重 病理性黃疸病理性黃疸生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別發(fā)病機(jī)制膽汁排出障礙（梗阻性、肝后性）發(fā)病機(jī)制肝臟膽紅素代謝功能低下

5、（肝細(xì)胞性）發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞破壞增多（溶血性、肝前性）病理性黃疸分類 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致 生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別實(shí)驗(yàn)室混合性高膽紅素血癥實(shí)驗(yàn)室高結(jié)合膽紅素血癥（高直接膽紅素血癥）實(shí)驗(yàn)室高未結(jié)合膽紅素血癥（高間接膽紅素血癥）病理性黃疸分類生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別病理性黃疸病理性黃疸 病因病因膽紅素生成過多肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下膽紅素排泄異常腸肝循環(huán)增加生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別同族免疫性溶血同族免疫性溶血，血型不合如，血型不合如ABOABO或或RhRh血型不合等血型不合等 紅細(xì)胞酶缺陷紅細(xì)胞酶缺陷：葡萄糖：葡萄糖

6、-6-6-磷酸脫氫酶磷酸脫氫酶（G-6-PDG-6-PD）缺陷、丙酮酸激酶缺陷、）缺陷、丙酮酸激酶缺陷、己糖激酶缺陷己糖激酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常：遺傳性橢圓形紅細(xì)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、胞增多癥、遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥膽紅素生膽紅素生成過多成過多病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別血紅蛋白病血紅蛋白病：如地中海貧血等，血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞增多癥：靜脈血紅細(xì)胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細(xì)胞壓積65%。 母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性

7、青紫型心臟病及糖尿病母親的新生兒體內(nèi)出血體內(nèi)出血：如頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 膽紅素生成膽紅素生成過多過多 病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別感染感染：細(xì)菌以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見。病毒：EB病毒、宮內(nèi)感染如CMV維生素維生素E E缺乏和微量元素缺乏缺乏和微量元素缺乏，如低鋅血癥等紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞破壞藥物藥物：磺胺、呋喃妥因、呋喃唑酮、水楊酸鹽、黃連等，孕母分娩前靜點(diǎn)催產(chǎn)素膽紅素生成過多病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別感染感染：抑制肝酶活力肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素高未結(jié)合膽紅素血癥窒息、缺氧、酸中毒窒息、缺

8、氧、酸中毒：窒息加重缺氧和酸中毒。缺氧肝酶活力。酸中毒未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合低體溫、低血糖低體溫、低血糖肝酶活性低蛋白血癥低蛋白血癥影響與膽紅素的結(jié)合肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅和結(jié)合膽紅素能力低下素能力低下病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別先天性非溶血性高膽紅素血癥先天性非溶血性高膽紅素血癥：如先天性葡萄糖醛酰轉(zhuǎn)移酶缺乏。常染色體顯性遺常染色體顯性遺傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，傳，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙，黃疸較輕，酶誘導(dǎo)劑治療有效酶誘導(dǎo)劑治療有效, ,預(yù)后良好預(yù)后良好家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥家族性暫時(shí)性新生兒高膽紅素血癥：即Lucey-Dri

9、scoll綜合征。妊娠后期孕婦血清中妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制存在一種孕激素，抑制UDPGTUDPGT活性有家族活性有家族史，新生兒早期黃疸重，史，新生兒早期黃疸重，2 23 3周自然消退周自然消退; ;肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅和結(jié)合膽紅素能力低下素能力低下病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別藥物藥物：磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點(diǎn);其他其他：先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下、幽門狹窄、腸梗阻、先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;肝細(xì)胞攝取肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅和結(jié)合膽紅素能力低下素能力

10、低下病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別新生兒肝炎綜合征新生兒肝炎綜合征：多由病毒引起的宮內(nèi)感染：多由病毒引起的宮內(nèi)感染; ;乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病毒及單純皰疹病毒、腸道病毒及EBEB病毒等常見病毒等常見; ;先天性代謝缺陷病先天性代謝缺陷病：1-1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝細(xì)胞損害高雪氏病）等有肝細(xì)胞損害; ;先天性遺傳

11、性疾病先天性遺傳性疾病：如腦肝腎綜合征、家族性進(jìn)如腦肝腎綜合征、家族性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥，行性肝內(nèi)膽汁淤積癥，Dubin-JohnsonDubin-Johnson綜合征綜合征膽紅素排泄膽紅素排泄障礙障礙-膽汁膽汁排泄障礙排泄障礙病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)肝內(nèi)或肝外膽管阻塞或肝外膽管阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙結(jié)合膽紅素排泄障礙, , 是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因是新生兒期阻塞性黃疸的常見原因; ;膽汁粘稠綜合征膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新結(jié)合膽

12、紅素排泄障礙，見于嚴(yán)重的新生兒溶血病生兒溶血病; ;肝和膽道的腫瘤肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞壓迫膽管造成阻塞; ;膽紅素排泄膽紅素排泄障礙障礙-膽汁膽汁阻塞阻塞病理性黃疸病理性黃疸 病因病因生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 病理性黃疸病理性黃疸 病因病因先天性腸道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、胎先天性腸道閉鎖、幽門肥大、巨結(jié)腸、胎糞性腸梗阻、饑餓、喂養(yǎng)延遲、藥物所致糞性腸梗阻、饑餓、喂養(yǎng)延遲、藥物所致腸麻痹腸麻痹胎糞排出延遲膽紅素回吸收母乳性黃疸母乳性黃疸：母乳喂養(yǎng)兒：母乳喂養(yǎng)兒, ,黃疸現(xiàn)于出生黃疸現(xiàn)于出生1 1周周后，后，2 2周左右達(dá)高峰，逐漸下降，周左右達(dá)高峰，逐漸下降，4 41212周周消

13、退，停喂母乳消退，停喂母乳48-72h48-72h，黃疸明顯減輕或，黃疸明顯減輕或消退。腸道內(nèi)消退。腸道內(nèi)-葡萄糖醛酸苷酶含量及活葡萄糖醛酸苷酶含量及活性增高性增高膽紅素腸肝循環(huán)膽紅素腸肝循環(huán)高膽紅素血癥高膽紅素血癥腸肝循環(huán)增腸肝循環(huán)增加加生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 詢問病史詢問病史母親孕期病史母親孕期病史家族史家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時(shí)間時(shí) 間可能的情況24小時(shí)內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染23天生理性黃疸 45天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深 母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 體格檢查體格檢查觀察黃疸的分布

14、情況，估計(jì)黃疸的程度觀察黃疸的分布情況，估計(jì)黃疸的程度黃疸部位 血清膽紅素mol/L（mg/dl）面、頸部 100.95.1（5.90.3）軀干上半部152.229.1（8.91.7）軀干下半部及大腿201.830.8（11.81.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下 256.529.1（151.7）手、足 256.5（15）生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽未結(jié)合膽紅素為主的黃疸紅素為主的黃疸; ; 夾有暗綠色夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高有結(jié)合膽紅素的升高; ; 確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾腫大及神經(jīng)系確定有無貧血、出血點(diǎn)、肝脾腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥

15、狀; ; 黃染的色澤黃染的色澤生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì) 胞、血型（胞、血型（ABO和和Rh系統(tǒng)）系統(tǒng)） 紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn)紅細(xì)胞脆性實(shí)驗(yàn) 高鐵血紅蛋白還原率高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原白和凝血酶原生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別 組織和影像

16、學(xué)檢查組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B 超超計(jì)算機(jī)斷層攝影（計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）核同位素掃描核同位素掃描肝活組織檢查肝活組織檢查生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別診斷診斷步驟步驟正常或降低正常或降低 總膽紅素總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、血紅蛋白病、藥物性溶血、感藥物性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合癥、綜合癥、Grigler-Najiar綜合癥、綜合癥、Gilbert綜合癥綜合癥甲低、母乳性黃疸甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血感染、胎胎輸血母胎輸血、母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲、臍帶延遲結(jié)扎結(jié)扎 細(xì)菌或細(xì)菌或TORCH感染感染 、肝炎、肝炎、半乳糖血癥半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊酪氨酸血癥、囊性纖維化性纖維化 、膽、膽總管囊腫、膽道總管囊腫、膽道閉鎖閉鎖 、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月兒足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs試驗(yàn)試驗(yàn) 黃疸黃疸