1、妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorders in pregnancyHypertensive disorders in pregnancy定定 義義 妊娠期特有的疾病 發病率 國內9.4%10.4% 國外7%12% 出現一過性高血壓、蛋白尿，分娩后消失 引起孕產婦和圍生兒死亡的主要原因 高危因素高危因素 初產婦 孕婦年齡過小或大于35歲 多胎妊娠 妊娠期高血壓病史及家族史 慢性高血壓 慢性腎炎 抗磷脂抗體綜合癥 糖尿病 肥胖 營養不良 低社會經濟狀況病因病因 異常滋養層細胞侵入子宮肌層 免疫機制 血管內皮細胞受損 遺傳因素 營養缺乏 胰島素抵抗病理生理變化及對

2、母兒的影響病理生理變化及對母兒的影響 基本病生變化基本病生變化 全身小血管痙攣全身小血管痙攣 腦腦 - -腦血管痙攣、通透性增加，腦水腫、充血、局部缺血、血栓形成及出血等 腎臟腎臟 - -腎小球擴張，內皮細胞腫脹，纖維素沉積于內皮細胞 -出現蛋白尿，血漿尿酸濃度，血漿肌酐，嚴重時少尿、腎衰 -蛋白尿的多少標志著疾病的嚴重程度嚴重程度 病理生理變化及對母兒的影響病理生理變化及對母兒的影響 肝臟肝臟 -肝功能異常，轉氨酶，堿性磷酸酶，肝包膜下血腫，肝破裂 心血管心血管 -血管痙攣，血壓升高，心血管系統處于高排低阻狀態，心肌缺血、水腫，肺水腫，心衰病理生理變化及對母兒的影響病理生理變化及對母兒的影響

3、 血液血液 -容量：血液濃縮，血細胞比容上升 -凝血：凝血因子缺乏或變異所致的高凝狀態,重癥患者可發生微血管病性溶血（HELLP綜合癥），反應凝血功能嚴重損害及疾病的嚴重程度病理生理變化及對母兒的影響病理生理變化及對母兒的影響 內分泌及代謝內分泌及代謝 -血漿孕激素轉換酶，皮質激素致鈉潴留、水腫 -水腫與妊娠期高血壓疾病的嚴重程度及預后關系不大 病理生理變化及對母兒的影響病理生理變化及對母兒的影響 子宮胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注 -血管痙攣致胎盤灌流下降 -使胎盤功能下降、胎兒生長受限、胎兒窘迫 -胎盤著床血管破裂致胎盤早剝，嚴重時母兒死亡分類與臨床表現分類與臨床表現 分類臨床表現妊娠期高血

4、壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期首次首次出現BP140/90mmHg，并于產后產后1212周恢復正常周恢復正常，尿蛋白尿蛋白（- -）；）；少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產后方可確診妊娠2020周以后出現周以后出現BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白0.3g/24h0.3g/24h或隨機尿蛋或隨機尿蛋白（白（+ +）；）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或隨機尿蛋白（+）；血清肌酐106umol/L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙；持續性上

5、腹不適子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋高血壓孕婦妊娠2020周以前無尿蛋白周以前無尿蛋白，若出現尿蛋白0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板5.9mg/L，33%預測值 血液流變學實驗-血細胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度1.6，有發病傾向 尿鈣測定-尿Ca/Cr0.04有預測價值預防預防 加強健康教育 指導孕婦合理飲食與休息 補鈣預防妊娠期高血壓疾病治療治療 目的和原則目的和原則 爭取母體可以完全恢復健康 胎兒生后能夠存活 以對母兒影響最小的方式終止妊娠 治療治療 妊娠期高血壓妊娠期高血壓 休息休息：不少于10小時，左側臥位 鎮靜鎮靜：地西泮

6、 密切監護母兒狀態密切監護母兒狀態：注意孕婦自覺癥狀，每日測體重血壓，每2日復查尿蛋白，監測胎兒宮內情況及胎盤功能 間斷吸氧間斷吸氧：改善全身臟器及胎盤血供 飲食飲食：高蛋白飲食，水腫者低鹽飲食治療治療 子癇前期子癇前期 住院治療，防止子癇及并發癥的發生 治療原則：休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監護母胎狀態、適時終止妊娠 休息休息：同妊娠期高血壓治療治療 鎮靜鎮靜 地西泮：具有較強的鎮靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對胎兒新生兒的影響較小 2.55mg，po，Tid；10mg，iv;24小時總量不超過100mg治療治療 冬眠藥物：可廣泛抑制神經系統，解痙降壓，控制子癇抽搐 -哌替

7、啶50mg，異丙嗪25mg，im，12h可重復使用，估計6h分娩者禁用 -哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg加入糖水500ml靜滴 -僅用于硫酸鎂治療效果不佳者 其它鎮靜藥物：苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡，可控制子癇發作，分娩6h前慎用治療治療 解痙：首選硫酸鎂解痙：首選硫酸鎂 硫酸鎂的作用機制 -鎂離子抑制運動神經末梢釋放乙酰膽堿 -鎂離子刺激血管內皮細胞合成前列環素 -鎂離子通過阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內流 -鎂離子可提高孕婦和胎兒血紅蛋白的親和力，改善氧代謝治療治療 硫酸鎂用藥指征 -控制子癇抽搐及防止再抽搐 -預防重度子癇前期發展成為子癇 -子癇前期臨產前用藥預防抽搐治

8、療治療 硫酸鎂用藥方案 1、靜脈給藥 首次負荷劑量：25%硫酸鎂20ml+10%葡萄糖20ml，iv，510分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖500ml，ivgtt，滴速為12g/h 2、根據血壓情況，決定是否加用肌內注射 25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，im，每日12次 每日硫酸鎂總量2530g，用藥過程中監測血鎂離子濃度治療治療 硫酸鎂的毒性反應 正常血清鎂濃度：0.751mmol/L 治療有效濃度： 23.5mmol/L 血清鎂離子濃度超過5 mmol/L，即可發生鎂中毒 表現為膝反射減弱或消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清、呼吸肌麻痹、呼吸心跳停止

9、治療治療 使用硫酸鎂的注意事項 膝反射：是否減弱或消失 呼吸：不少于16次/分 尿量：不少于25ml/h或600ml/24h 備鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10ml 產后2448小時停藥治療治療 降壓：降壓： 目的是延長孕周或改變圍生期結局 BP160/110mmHg、舒張壓110mmHg、平均動脈壓140mmHg者、原發性高血壓及妊娠前高血壓已用降壓藥者，須用降壓藥物治療治療 降壓藥物選擇的原則 對胎兒無毒副作用 不影響心排出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量 不致血壓急劇下降或下降過低 理想降壓至收縮壓140155mmHg,舒張壓90105mmHg治療治療 降壓藥物降壓藥物 硝苯地平:鈣離子通道阻滯

10、劑，降用壓作用迅速，目前不主張舌下含服；10mg,po,Tid，24h總量不超過60mg，與硫酸鎂有協同作用 拉貝洛爾：為、能腎上腺素受體阻斷劑，顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速，100mg,po,Bid，最大量240mg/天治療治療 降壓藥物降壓藥物 尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑，優點為選擇性擴張腦血管，20mg,po,Tid 硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管降壓，其代謝產物對胎兒有毒性作用，不宜在妊娠期使用 腎素血管緊張素類藥物：可導致FGR、胎兒畸形，妊娠期禁用治療治療 擴容擴容 一般不主張用 僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血 可選用人血清蛋白、血漿、全血等 利尿利尿 一般不

11、主張用 僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫 常用呋噻米、甘露醇等治療治療 適時終止妊娠適時終止妊娠 終止妊娠指征子癇前期患者經積極治療2448小時仍無明顯好轉者子癇前期患者孕周已超過34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠治療治療 終止妊娠方式 引產 適用于病情控制后，宮頸條件成熟者 先行人工破膜，羊水清者，可予縮宮素引產 產程中嚴密監測，一旦出現頭痛、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，病情加重，立即剖宮產治療治療 剖宮產 適用

12、于有產科指征者 宮頸條件不成熟，不能在短時間內經陰道分娩 引產失敗 胎盤功能明顯減退或有胎兒窘迫征象者治療治療 延長妊娠指征 孕齡不足32周經治療癥狀好轉，無器官功能障礙或胎兒情況惡化 孕齡3234周，24小時尿蛋白定量5g 輕度胎兒生長受限、胎兒監測良好 羊水輕度過少 重度子癇前期經治療后血壓下降 無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經治療后好轉者治療治療 子癇的處理 處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠1、控制抽搐 25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml，iv，繼之以23g/h靜滴 20%甘露醇250ml快速靜滴降顱壓治療治療 子癇的處理 2、降壓 3、糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧，碳酸氫鈉糾酸 4、終止妊娠：抽搐控制后2小時終止妊娠產后子癇多發生于產后24小時直至10日內，產后應警惕子癇 避免一切刺激（光、聲），置于避免一切刺激（光、聲），置于安靜安靜、單人、單人暗室暗室，治療及，治療及護理操作輕柔、護理操作輕柔、集中進行集中進行 保持呼吸道通暢，取下活動假牙保持呼吸道通暢，取下活動假牙 防止外傷，加床欄，置壓舌板防止外傷，加床欄，置