1、LOGO保險(xiǎn)核保保險(xiǎn)核保保險(xiǎn)公司并非來者不拒保險(xiǎn)公司并非來者不拒核保的意義核保的意義 常有客戶向營銷員提出：我在常有客戶向營銷員提出：我在保險(xiǎn)公司投保是給保險(xiǎn)公司送錢，保險(xiǎn)公司投保是給保險(xiǎn)公司送錢，保險(xiǎn)公司為何還要審核，甚至拒絕保險(xiǎn)公司為何還要審核，甚至拒絕我投保？我投保？ 其實(shí)保險(xiǎn)公司是經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的。由于保險(xiǎn)產(chǎn)品的特殊性，為了確保客戶利益的公平性，必須對風(fēng)險(xiǎn)加以評估，以決定是否承保以及以何種條件承保。這就是通常所說的核保核保。第八章第八章 人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠v第一節(jié)第一節(jié) 人身保險(xiǎn)核保人身保險(xiǎn)核保v第二節(jié)第二節(jié) 人身保險(xiǎn)理賠人身保險(xiǎn)理賠3人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠第

2、一節(jié)第一節(jié) 人身保險(xiǎn)核保人身保險(xiǎn)核保v人壽保險(xiǎn)公司的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)人壽保險(xiǎn)公司的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)v核保概論核保概論v與核保有關(guān)的幾個概念與核保有關(guān)的幾個概念v核保考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素核保考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素v核保決定的種類和依據(jù)核保決定的種類和依據(jù)4人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠人壽保險(xiǎn)公司的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)人壽保險(xiǎn)公司的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)v市場營銷部市場營銷部v精算部精算部v承保部承保部v服務(wù)部服務(wù)部v理賠部理賠部v投資部投資部v財(cái)務(wù)部財(cái)務(wù)部v法律部法律部v人事部人事部v信息部信息部5人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠6核保概論核保的起源與發(fā)展過程核保的起源與發(fā)展過程v17621762年英國創(chuàng)辦世界上第一家人壽

3、保險(xiǎn)公司年英國創(chuàng)辦世界上第一家人壽保險(xiǎn)公司(Equitable)(Equitable)v發(fā)展時期發(fā)展時期 -經(jīng)驗(yàn)主義時期經(jīng)驗(yàn)主義時期 - -生物統(tǒng)計(jì)時期（生物統(tǒng)計(jì)時期（2020世紀(jì)初到世紀(jì)初到2020世紀(jì)中期）世紀(jì)中期） - -臨床生物統(tǒng)計(jì)時期（臨床生物統(tǒng)計(jì)時期（2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代至今）年代至今）人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠7v什么是核保什么是核保 保險(xiǎn)人需要確定是否接受一個人身保險(xiǎn)的投保申請，保險(xiǎn)人需要確定是否接受一個人身保險(xiǎn)的投保申請，并且在接受投保人申請的同時，確定一個合理的費(fèi)率并且在接受投保人申請的同時，確定一個合理的費(fèi)率基礎(chǔ)，這個過程就被稱為核保。基礎(chǔ)，這個過程就被

4、稱為核保。人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠8v為什么需要核保的過程為什么需要核保的過程被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人小額、確定的小額、確定的保費(fèi)保費(fèi)保險(xiǎn)人保險(xiǎn)人大額、不確定的大額、不確定的保障保障支付支付換取換取保保費(fèi)費(fèi)共同基金共同基金給付給付少數(shù)發(fā)生少數(shù)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的被保人風(fēng)險(xiǎn)的被保人保險(xiǎn)的基本職能保險(xiǎn)的基本職能分?jǐn)倱p失分?jǐn)倱p失公平性是公平性是保險(xiǎn)職能保險(xiǎn)職能正常發(fā)揮正常發(fā)揮的基石的基石人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠9v核保的危險(xiǎn)選擇核保的危險(xiǎn)選擇 指在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對投保的指在人身保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人對投保的保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)標(biāo)的（即人（即人的生命或身體）風(fēng)險(xiǎn)加以審核、篩選、分類，以決定的生命或身體）風(fēng)險(xiǎn)

5、加以審核、篩選、分類，以決定是否接受投保、承保的條件如何、采用何種費(fèi)率，以是否接受投保、承保的條件如何、采用何種費(fèi)率，以使同風(fēng)險(xiǎn)類別的個體危險(xiǎn)達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而使同風(fēng)險(xiǎn)類別的個體危險(xiǎn)達(dá)到一致（同質(zhì)化），從而保持保險(xiǎn)費(fèi)的公平合理，這一保持保險(xiǎn)費(fèi)的公平合理，這一危險(xiǎn)選擇的過程危險(xiǎn)選擇的過程。人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠10v危險(xiǎn)選擇過程危險(xiǎn)選擇過程 - -選擇選擇：識別和評估投保個體的風(fēng)險(xiǎn)程度：識別和評估投保個體的風(fēng)險(xiǎn)程度 - -分類分類：根據(jù)每一個體的損失機(jī)率將其歸入相應(yīng)的：根據(jù)每一個體的損失機(jī)率將其歸入相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)類別風(fēng)險(xiǎn)類別 - -決定決定：承保的價(jià)格、條件：承保的價(jià)格、條件人身

6、保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠11v超優(yōu)體：超優(yōu)體：經(jīng)核保選擇后認(rèn)為被保人的預(yù)期死亡率明經(jīng)核保選擇后認(rèn)為被保人的預(yù)期死亡率明顯低于平均死亡率顯低于平均死亡率v標(biāo)準(zhǔn)體：標(biāo)準(zhǔn)體：預(yù)期死亡率符合平均死亡率預(yù)期死亡率符合平均死亡率v次標(biāo)準(zhǔn)體次標(biāo)準(zhǔn)體/ /缺陷體：缺陷體：預(yù)期死亡率高于平均死亡率預(yù)期死亡率高于平均死亡率v拒保體：拒保體：額外死亡率過高不符合壽險(xiǎn)公司的承保范額外死亡率過高不符合壽險(xiǎn)公司的承保范圍圍危險(xiǎn)選擇的分類危險(xiǎn)選擇的分類人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠12核保的目的核保的目的v公平性公平性 維持差別費(fèi)率的公平性維持差別費(fèi)率的公平性, ,對客戶實(shí)現(xiàn)公平待遇對客戶實(shí)現(xiàn)公平待遇 v安全

7、性安全性 將實(shí)際死亡率控制在精算師預(yù)定的死亡率范將實(shí)際死亡率控制在精算師預(yù)定的死亡率范圍內(nèi)，產(chǎn)生合理的死差益，從而維持保險(xiǎn)公司圍內(nèi)，產(chǎn)生合理的死差益，從而維持保險(xiǎn)公司的健全經(jīng)營的健全經(jīng)營v預(yù)防性預(yù)防性-防止逆選擇防止逆選擇v可銷售性可銷售性 公平的核保決定，滿足客戶受保障的需求公平的核保決定，滿足客戶受保障的需求人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠13核保人危險(xiǎn)選擇代理人危險(xiǎn)選擇體檢醫(yī)生危險(xiǎn)選擇調(diào)查人員危險(xiǎn)選擇核保危險(xiǎn)選擇程序（核保程序）核保危險(xiǎn)選擇程序（核保程序）人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠14v代理人危險(xiǎn)選擇代理人危險(xiǎn)選擇面 唔觀 察詢 問解 說獲取第一手客戶客觀資料避免逆選擇和道

8、德風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)高效，品質(zhì)優(yōu)良提高信譽(yù)度和客戶忠誠度核保危險(xiǎn)選擇程序核保危險(xiǎn)選擇程序人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠v注意注意:保險(xiǎn)法第保險(xiǎn)法第55條規(guī)定條規(guī)定:以死亡為給付以死亡為給付保險(xiǎn)條件的合同保險(xiǎn)條件的合同,未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保未經(jīng)被保險(xiǎn)人書面同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的險(xiǎn)金額的,合同無效合同無效.v案例：案例：v業(yè)務(wù)員小張得知姐夫考到了駕駛執(zhí)照業(yè)務(wù)員小張得知姐夫考到了駕駛執(zhí)照,姐姐告姐姐告訴他說訴他說:你姐夫開車從來不系安全帶你姐夫開車從來不系安全帶,我真怕他會我真怕他會出事出事,小張說小張說:那就幫他買份保險(xiǎn)吧那就幫他買份保險(xiǎn)吧!姐姐說姐姐說:行行,那你就幫他辦吧那你就幫他辦吧!v請

9、問請問:業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行業(yè)務(wù)員小張有哪些不規(guī)范的行為為?v視頻：業(yè)務(wù)員簽單核保未過視頻：業(yè)務(wù)員簽單核保未過17v體檢醫(yī)生危險(xiǎn)選擇體檢醫(yī)生危險(xiǎn)選擇（第二次）（第二次）確認(rèn)被檢者身份詢問病史體格檢查書寫體檢報(bào)告建立特約建立特約體檢醫(yī)院體檢醫(yī)院獲取客戶身體健康狀況資料避免逆選擇提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠18v調(diào)查人員危險(xiǎn)選擇調(diào)查人員危險(xiǎn)選擇投保資料研讀掌握調(diào)查重點(diǎn)選擇調(diào)查方式約見拜訪客戶書寫調(diào)查報(bào)告獲取全面、客觀的客戶資料避免道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇提供優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠19v核保人危險(xiǎn)選擇核保人危險(xiǎn)選擇研讀代理人、體檢醫(yī)生、調(diào)查人員調(diào)查結(jié)果

10、根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)知識作出判斷作出最終決定做出承保決定決定承保條件人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠20核保考慮的一般風(fēng)險(xiǎn)因素核保考慮的一般風(fēng)險(xiǎn)因素1.1.性別性別v女性死亡率低于男性，發(fā)病率高于男性女性死亡率低于男性，發(fā)病率高于男性2.2.年齡年齡v一般而言，死亡率隨年齡增長逐漸上升一般而言，死亡率隨年齡增長逐漸上升3.3.職業(yè)職業(yè)v某些職業(yè)可能導(dǎo)致死亡率及罹病率高于精算假定某些職業(yè)可能導(dǎo)致死亡率及罹病率高于精算假定人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠214.4.居住環(huán)境居住環(huán)境v居住地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療衛(wèi)生水平居住地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療衛(wèi)生水平v居住地區(qū)的死亡率、發(fā)病率情況居住地區(qū)的死亡

11、率、發(fā)病率情況v居住地區(qū)的政治穩(wěn)定性居住地區(qū)的政治穩(wěn)定性人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠225.5.嗜好嗜好v飲酒飲酒v吸煙吸煙 - -評估吸煙的指標(biāo)：評估吸煙的指標(biāo)： 包年包年= =（每日吸煙支數(shù)（每日吸煙支數(shù)/20/20）吸煙年數(shù)）吸煙年數(shù)v危險(xiǎn)運(yùn)動危險(xiǎn)運(yùn)動 人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠23v -潛水、攀巖、登山、蹦極、賽車、越野、滑雪等潛水、攀巖、登山、蹦極、賽車、越野、滑雪等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動項(xiàng)目的參加人數(shù)不斷上升高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動項(xiàng)目的參加人數(shù)不斷上升 - -危險(xiǎn)運(yùn)動的核保危險(xiǎn)運(yùn)動的核保 運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)性運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)性 被保人的資格、經(jīng)驗(yàn)：包括職業(yè)或業(yè)余、接受被保人的資格、經(jīng)驗(yàn)：包括職業(yè)或業(yè)余、接

12、受的訓(xùn)練、資格證書、從事年限、平均每年從事的頻的訓(xùn)練、資格證書、從事年限、平均每年從事的頻度度 既往有無事故發(fā)生既往有無事故發(fā)生 是否合并健康風(fēng)險(xiǎn)是否合并健康風(fēng)險(xiǎn)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠246.6.藥物濫用藥物濫用v對麻醉劑、幻覺劑、興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物的過對麻醉劑、幻覺劑、興奮劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物的過渡使用渡使用v濫用藥物可能造成精神損害、身體器官損害以及濫用藥物可能造成精神損害、身體器官損害以及身體對藥物的依賴或個性紊亂身體對藥物的依賴或個性紊亂人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠25核保考慮的健康風(fēng)險(xiǎn)因素核保考慮的健康風(fēng)險(xiǎn)因素1.1.體格體格v 身高、體重、體重指數(shù)身高、體重、體

13、重指數(shù)BMIBMIv BMI=BMI=體重（體重（KGKG）/ /身高的平方（身高的平方（M2M2），亞洲成年人），亞洲成年人BMIBMI正常正常范圍為范圍為18.5-22.9 18.5-22.9 v 體重過重體重過重 -BMI -BMI：23-24.923-24.9為超重，為超重，25-29.925-29.9為為度肥胖，度肥胖，3030以上為以上為度肥胖度肥胖v 體重過輕體重過輕 -BMI -BMI：1919人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠262.2.既往癥既往癥v過去曾患的疾病或外傷史過去曾患的疾病或外傷史v既往癥對核保的影響既往癥對核保的影響 復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) 未治愈的慢性病未治

14、愈的慢性病 后遺癥后遺癥人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠273.3.現(xiàn)癥現(xiàn)癥v投保時的健康異常狀態(tài)投保時的健康異常狀態(tài) 已診斷的疾病已診斷的疾病 癥狀癥狀 體征體征人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠284.4.家族史家族史v家庭成員中有某種特定疾病明顯聚集的傾向，共家庭成員中有某種特定疾病明顯聚集的傾向，共同患有某一特定疾病同患有某一特定疾病 遺傳因素起主導(dǎo)作用遺傳因素起主導(dǎo)作用 遺傳因素與環(huán)境因素共同致病遺傳因素與環(huán)境因素共同致病人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠29核保考慮的非健康風(fēng)險(xiǎn)因素核保考慮的非健康風(fēng)險(xiǎn)因素1.1.道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)v投保人知道風(fēng)險(xiǎn)或損失會發(fā)生而購買保險(xiǎn)的行為，

15、投保人知道風(fēng)險(xiǎn)或損失會發(fā)生而購買保險(xiǎn)的行為，是無規(guī)律的人為風(fēng)險(xiǎn)，無法用大數(shù)法則預(yù)測其發(fā)是無規(guī)律的人為風(fēng)險(xiǎn)，無法用大數(shù)法則預(yù)測其發(fā)生率，不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)范疇生率，不屬于可保風(fēng)險(xiǎn)范疇v表現(xiàn)：表現(xiàn)：保險(xiǎn)欺詐逆選擇保險(xiǎn)投機(jī)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠302.2.財(cái)務(wù)情況財(cái)務(wù)情況v 保險(xiǎn)利益（可保利益）保險(xiǎn)利益（可保利益） - -為防止賭博式合同，英國議會于為防止賭博式合同，英國議會于17741774年通過一項(xiàng)法律年通過一項(xiàng)法律規(guī)定保險(xiǎn)合同的合法訂立的條件是一旦保險(xiǎn)事故發(fā)生時，規(guī)定保險(xiǎn)合同的合法訂立的條件是一旦保險(xiǎn)事故發(fā)生時，保單所有人或受益人需存在可以預(yù)見的經(jīng)濟(jì)損失保單所有人或受益人需存在可以預(yù)

16、見的經(jīng)濟(jì)損失 - -保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上認(rèn)可的、保險(xiǎn)利益是指投保人對保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上認(rèn)可的、經(jīng)濟(jì)上利益經(jīng)濟(jì)上利益 - -被保險(xiǎn)人與投保人被保險(xiǎn)人與投保人/ /受益人存在血緣、婚姻、供養(yǎng)關(guān)系受益人存在血緣、婚姻、供養(yǎng)關(guān)系時，通常被視為保險(xiǎn)利益存在時，通常被視為保險(xiǎn)利益存在 - -我國保險(xiǎn)法第五十二條規(guī)定：無保險(xiǎn)利益存在，則合我國保險(xiǎn)法第五十二條規(guī)定：無保險(xiǎn)利益存在，則合同無效同無效人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠312.2.財(cái)務(wù)情況財(cái)務(wù)情況( (續(xù)續(xù)) )v 收入來源與金額，是確定未來所發(fā)生的經(jīng)濟(jì)損失大小的收入來源與金額，是確定未來所發(fā)生的經(jīng)濟(jì)損失大小的給付和保費(fèi)支付能力

17、給付和保費(fèi)支付能力 - -因工作所賺取的收入因工作所賺取的收入 - -非工作所賺取的收入非工作所賺取的收入v 凈資產(chǎn)狀況凈資產(chǎn)狀況v 保障需求保障需求 - -個人保障個人保障 - -商業(yè)保障商業(yè)保障人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠32核保的資料來源核保的資料來源v投保書投保書v代理人報(bào)告書代理人報(bào)告書v體檢報(bào)告體檢報(bào)告v就診醫(yī)院的病歷就診醫(yī)院的病歷v特別補(bǔ)充告知問卷特別補(bǔ)充告知問卷v調(diào)查報(bào)告調(diào)查報(bào)告v財(cái)務(wù)資信證明資料財(cái)務(wù)資信證明資料 - -財(cái)務(wù)報(bào)表、納稅表、審計(jì)報(bào)告等財(cái)務(wù)報(bào)表、納稅表、審計(jì)報(bào)告等人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠33核保決定的種類核保決定的種類v 標(biāo)準(zhǔn)體承保標(biāo)準(zhǔn)體承保 -

18、指以標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)率承保的被保險(xiǎn)人群體指以標(biāo)準(zhǔn)保險(xiǎn)費(fèi)率承保的被保險(xiǎn)人群體v 附加條件承保附加條件承保 -額外加費(fèi)額外加費(fèi)/ /固定加費(fèi)法固定加費(fèi)法 - -減少次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi)減少次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi) - -加齡法加齡法 - -保險(xiǎn)金削減法保險(xiǎn)金削減法 - -抵減保險(xiǎn)金法抵減保險(xiǎn)金法 - -保險(xiǎn)期限縮短法保險(xiǎn)期限縮短法 - -除外責(zé)任除外責(zé)任v 延期延期/ /拒保拒保 人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠34v額外加費(fèi)額外加費(fèi) - - 加費(fèi)是最常見的次標(biāo)準(zhǔn)體承加費(fèi)是最常見的次標(biāo)準(zhǔn)體承保條件，在額外風(fēng)險(xiǎn)驟增前的保險(xiǎn)期間內(nèi)增保條件，在額外風(fēng)險(xiǎn)驟增前的保險(xiǎn)期間內(nèi)增收一定數(shù)額的保費(fèi)收一定數(shù)額的保費(fèi) - - 額外加費(fèi)理論

19、上是該性別、年齡、該額額外加費(fèi)理論上是該性別、年齡、該額外死亡率特殊群體的純保費(fèi)與制定費(fèi)率時的外死亡率特殊群體的純保費(fèi)與制定費(fèi)率時的預(yù)定死亡率的生命表群體的純保費(fèi)的差值，預(yù)定死亡率的生命表群體的純保費(fèi)的差值，用于遞增型額外危險(xiǎn)者用于遞增型額外危險(xiǎn)者 人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠35v 減少次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi)減少次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi) -已承保的次標(biāo)準(zhǔn)體因自身一些健康或身體危險(xiǎn)因素改善已承保的次標(biāo)準(zhǔn)體因自身一些健康或身體危險(xiǎn)因素改善或消失，在經(jīng)過觀察期后（或消失，在經(jīng)過觀察期后（6-246-24個月），可以減少加費(fèi)個月），可以減少加費(fèi)或按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率或按標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率 - -原次標(biāo)準(zhǔn)群體組的死亡率上升原次標(biāo)準(zhǔn)群體

20、組的死亡率上升v 加齡法加齡法 -按額外危險(xiǎn)程度換算增加一定年數(shù)后的年齡收取保費(fèi)，按額外危險(xiǎn)程度換算增加一定年數(shù)后的年齡收取保費(fèi)，性別、年齡、險(xiǎn)種、保險(xiǎn)期間是計(jì)算基礎(chǔ)性別、年齡、險(xiǎn)種、保險(xiǎn)期間是計(jì)算基礎(chǔ) - -適用于遞減型或固定型風(fēng)險(xiǎn)適用于遞減型或固定型風(fēng)險(xiǎn)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠36v 保險(xiǎn)期限縮短法保險(xiǎn)期限縮短法 - - 指保險(xiǎn)公司為避免遞增型危險(xiǎn)在最后幾年的高危指保險(xiǎn)公司為避免遞增型危險(xiǎn)在最后幾年的高危險(xiǎn)期間承擔(dān)過高的風(fēng)險(xiǎn)，而做出縮短投保要約的保險(xiǎn)期間承擔(dān)過高的風(fēng)險(xiǎn)，而做出縮短投保要約的保險(xiǎn)期限并附加征收一定加費(fèi)險(xiǎn)期限并附加征收一定加費(fèi)v 除外責(zé)任除外責(zé)任 - - 除外責(zé)任最

21、常用在投保短期健康險(xiǎn)時，針對被保除外責(zé)任最常用在投保短期健康險(xiǎn)時，針對被保險(xiǎn)人在投保前已存的輕微局部風(fēng)險(xiǎn)且投保后可能支險(xiǎn)人在投保前已存的輕微局部風(fēng)險(xiǎn)且投保后可能支付保險(xiǎn)金的身體器官部分或疾病予以除外付保險(xiǎn)金的身體器官部分或疾病予以除外 - - 也可用于職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)運(yùn)動嗜好所產(chǎn)生的危也可用于職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)或危險(xiǎn)運(yùn)動嗜好所產(chǎn)生的危險(xiǎn)險(xiǎn) 人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠37v 延期延期 - - 目前正在患病且預(yù)后難以確定（如乙肝發(fā)病期），目前正在患病且預(yù)后難以確定（如乙肝發(fā)病期），或目前癥狀嚴(yán)重且無明確診斷（如肝內(nèi)占位性病變），或目前癥狀嚴(yán)重且無明確診斷（如肝內(nèi)占位性病變），均需觀察一段時間，待風(fēng)險(xiǎn)

22、明確后方能做出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)均需觀察一段時間，待風(fēng)險(xiǎn)明確后方能做出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評估。一般會根據(jù)具體病情確定一個延期的期限評估。一般會根據(jù)具體病情確定一個延期的期限v 拒保拒保 - - 因目前健康風(fēng)險(xiǎn)高且為不可逆轉(zhuǎn)的遞增型額外危險(xiǎn)因目前健康風(fēng)險(xiǎn)高且為不可逆轉(zhuǎn)的遞增型額外危險(xiǎn)（多為一些嚴(yán)重的慢性疾病），已超出公司能夠承受的（多為一些嚴(yán)重的慢性疾病），已超出公司能夠承受的風(fēng)險(xiǎn)范圍風(fēng)險(xiǎn)范圍人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠38核保決定的依據(jù)核保決定的依據(jù)v投保規(guī)則（外勤核保手冊）投保規(guī)則（外勤核保手冊）v核保手冊與數(shù)字評級系統(tǒng)核保手冊與數(shù)字評級系統(tǒng)評估風(fēng)險(xiǎn)的總準(zhǔn)則評估風(fēng)險(xiǎn)的總準(zhǔn)則- - 每一風(fēng)險(xiǎn)因素對死亡

23、率的影響是通過已受其影每一風(fēng)險(xiǎn)因素對死亡率的影響是通過已受其影響的人群統(tǒng)計(jì)研究來確定的響的人群統(tǒng)計(jì)研究來確定的 - - 將每一風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)其對死亡率的影響確定一將每一風(fēng)險(xiǎn)因素根據(jù)其對死亡率的影響確定一個數(shù)值個數(shù)值-主要是根據(jù)既往的承保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)主要是根據(jù)既往的承保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)編纂而成的各種健康缺陷的額外死亡率評點(diǎn)，據(jù)編纂而成的各種健康缺陷的額外死亡率評點(diǎn)，是對健康缺陷評點(diǎn)的依據(jù)是對健康缺陷評點(diǎn)的依據(jù)人身保險(xiǎn)核保與理賠人身保險(xiǎn)核保與理賠第二節(jié)第二節(jié) 人身人身保險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)理賠 人身保險(xiǎn)理賠的概念人身保險(xiǎn)理賠的概念 人身保險(xiǎn)理賠的意義人身保險(xiǎn)理賠的意義 人身保險(xiǎn)理賠的原則和基本要

24、求人身保險(xiǎn)理賠的原則和基本要求 人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu)人身保險(xiǎn)理賠機(jī)構(gòu) 人身保險(xiǎn)理賠的程序和內(nèi)容人身保險(xiǎn)理賠的程序和內(nèi)容一、人身保險(xiǎn)理賠的概念：一、人身保險(xiǎn)理賠的概念： 所謂人身險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期間所謂人身險(xiǎn)理賠是指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)合同有效期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時，受益人依照保險(xiǎn)合同約定申請保內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故時，受益人依照保險(xiǎn)合同約定申請保險(xiǎn)金給付，保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同約定，受理、調(diào)查險(xiǎn)金給付，保險(xiǎn)公司依照保險(xiǎn)合同約定，受理、調(diào)查、審核并給付保險(xiǎn)金的過程。是被保險(xiǎn)人或受益人獲、審核并給付保險(xiǎn)金的過程。是被保險(xiǎn)人或受益人獲得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的必經(jīng)途徑，是保險(xiǎn)得人身險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)

25、益的必經(jīng)途徑，是保險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，同時也體現(xiàn)了壽險(xiǎn)人履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)，同時也體現(xiàn)了壽險(xiǎn)公司經(jīng)營的品質(zhì)。公司經(jīng)營的品質(zhì)。第二節(jié)第二節(jié) 人壽保險(xiǎn)理賠人壽保險(xiǎn)理賠二、人身保險(xiǎn)理賠的意義二、人身保險(xiǎn)理賠的意義（一）實(shí)現(xiàn)保障：人身保險(xiǎn)理賠充分體（一）實(shí)現(xiàn)保障：人身保險(xiǎn)理賠充分體現(xiàn)了人身保險(xiǎn)的保障功能。現(xiàn)了人身保險(xiǎn)的保障功能。 （二）維護(hù)保險(xiǎn)公司利益：（二）維護(hù)保險(xiǎn)公司利益： 人身保險(xiǎn)理賠是維護(hù)保險(xiǎn)客戶權(quán)益、確人身保險(xiǎn)理賠是維護(hù)保險(xiǎn)客戶權(quán)益、確保承保質(zhì)量、促進(jìn)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的保承保質(zhì)量、促進(jìn)人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段，世界各國的保險(xiǎn)公司無不高重要手段，世界各國的保險(xiǎn)公司無不高度

26、重視人身保險(xiǎn)理賠。度重視人身保險(xiǎn)理賠。（三）以事實(shí)為基礎(chǔ)，依據(jù)法律和保險(xiǎn)（三）以事實(shí)為基礎(chǔ)，依據(jù)法律和保險(xiǎn)合同為，通過一定的程序，公平公正維合同為，通過一定的程序，公平公正維護(hù)保險(xiǎn)雙方的利益，所以保險(xiǎn)公司妥善護(hù)保險(xiǎn)雙方的利益，所以保險(xiǎn)公司妥善處理保險(xiǎn)給付案件至關(guān)重要。處理保險(xiǎn)給付案件至關(guān)重要。 第二節(jié)第二節(jié) 人身人身保險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)理賠 三、人身理賠的基本原則：三、人身理賠的基本原則： 第二節(jié)第二節(jié) 人人身身保險(xiǎn)理賠保險(xiǎn)理賠2. 2.實(shí)事求是實(shí)事求是 3. 3. 主動、迅速、準(zhǔn)確、合法。主動、迅速、準(zhǔn)確、合法。視頻 爭分奪秒1. 1.重約守信重約守信 四、人身保險(xiǎn)的理賠程序四、人身保險(xiǎn)的理賠程序

27、人身保險(xiǎn)理賠的程序一般包括以下幾個環(huán)節(jié)：被保險(xiǎn)人提人身保險(xiǎn)理賠的程序一般包括以下幾個環(huán)節(jié)：被保險(xiǎn)人提出索賠申請出索賠申請保險(xiǎn)公司受理賠案保險(xiǎn)公司受理賠案保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠審核保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠審核給予賠償給付。如果有糾紛還要進(jìn)行糾紛的仲裁。給予賠償給付。如果有糾紛還要進(jìn)行糾紛的仲裁。 1. 1. 被保險(xiǎn)人進(jìn)行索賠的前提被保險(xiǎn)人進(jìn)行索賠的前提 被保險(xiǎn)人具備索賠的先決條件包括：發(fā)生了保單規(guī)定的保被保險(xiǎn)人具備索賠的先決條件包括：發(fā)生了保單規(guī)定的保險(xiǎn)事故，并使得被保險(xiǎn)人的利益受到損害，而且這種損害也險(xiǎn)事故，并使得被保險(xiǎn)人的利益受到損害，而且這種損害也是保單條款中保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)的。在規(guī)定時間之內(nèi)已通是保單

28、條款中保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)的。在規(guī)定時間之內(nèi)已通知了保險(xiǎn)人。能夠向保險(xiǎn)人提供發(fā)生保險(xiǎn)事故的一切證據(jù)知了保險(xiǎn)人。能夠向保險(xiǎn)人提供發(fā)生保險(xiǎn)事故的一切證據(jù)，并可以說明詳細(xì)情節(jié)。索賠行為是符合法律規(guī)定、保險(xiǎn)，并可以說明詳細(xì)情節(jié)。索賠行為是符合法律規(guī)定、保險(xiǎn)基本原則以及保險(xiǎn)類型的。在保單規(guī)定的給付金額范圍內(nèi)基本原則以及保險(xiǎn)類型的。在保單規(guī)定的給付金額范圍內(nèi)索賠。索賠。四四、人身保險(xiǎn)的理賠程序、人身保險(xiǎn)的理賠程序2. 2.正式提出索賠申請正式提出索賠申請 被保險(xiǎn)人或受益人在規(guī)定時期之內(nèi)到指定的理賠機(jī)構(gòu)或被保險(xiǎn)人或受益人在規(guī)定時期之內(nèi)到指定的理賠機(jī)構(gòu)或部門，填寫部門，填寫人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給付申請書人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)金給

29、付申請書，正式提出，正式提出索賠申請。索賠申請。 需提交必要的文件或資料：需提交必要的文件或資料： 1. 1.受益人申請受益人申請“滿期保險(xiǎn)金滿期保險(xiǎn)金”時要提交保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)金申時要提交保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)金申請書和受益人的身份證或其他身份證明材料。請書和受益人的身份證或其他身份證明材料。 2. 2.受益人申領(lǐng)受益人申領(lǐng)“死亡保險(xiǎn)金死亡保險(xiǎn)金”時應(yīng)提交死亡診斷書，保險(xiǎn)時應(yīng)提交死亡診斷書，保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請書及最后一次繳費(fèi)收據(jù)，被保險(xiǎn)人、受益單、保險(xiǎn)金申請書及最后一次繳費(fèi)收據(jù)，被保險(xiǎn)人、受益人戶籍證明，以及受益人的身份證明等。人戶籍證明，以及受益人的身份證明等。 3. 3.受益人申請受益人申請“人身意外

30、傷害保險(xiǎn)死亡給付人身意外傷害保險(xiǎn)死亡給付”時應(yīng)時應(yīng)提交驗(yàn)尸證明書或警方證明文件及死亡診斷書，保提交驗(yàn)尸證明書或警方證明文件及死亡診斷書，保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請書及最近一次繳費(fèi)收據(jù)，被保險(xiǎn)險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請書及最近一次繳費(fèi)收據(jù)，被保險(xiǎn)人、受益人的戶籍證明，以及受益人的身份證明等。人、受益人的戶籍證明，以及受益人的身份證明等。4.4.受益人申請受益人申請“殘疾給付殘疾給付”時應(yīng)提交殘疾診斷書，時應(yīng)提交殘疾診斷書，保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請書及最近一次繳費(fèi)收據(jù)，被保保險(xiǎn)單、保險(xiǎn)金申請書及最近一次繳費(fèi)收據(jù)，被保險(xiǎn)人及受益人戶籍證明，以及受益人身份證明材料險(xiǎn)人及受益人戶籍證明，以及受益人身份證明材料等。等。四四、人身保險(xiǎn)的理賠程序、人身保險(xiǎn)的理賠程序（5 5）受益人為投保單位時，蓋原投保時所用團(tuán)體）受益人為投保單位時，蓋原投保時所用團(tuán)體及負(fù)責(zé)人印章；及負(fù)責(zé)人印章； （6 6）受益人為法定繼承人時，應(yīng)由全部繼承人共）受益人為法定繼承人時，應(yīng)由全部繼承人共同申請，申請書上應(yīng)蓋全部繼承人的印章，或填具同申請，申請書上應(yīng)蓋全部繼承人的印章，或填具同意書推派一人代表人申請，并附全部繼承人