1、.1.2.3n菌血癥（菌血癥（bacteremiabacteremia）n細(xì)菌短暫入血，無毒血癥細(xì)菌短暫入血，無毒血癥n毒血癥（毒血癥（toxemiatoxemia）n細(xì)菌毒素所致，全身癥狀細(xì)菌毒素所致，全身癥狀n敗血癥（敗血癥（septicemiasepticemia）n細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)細(xì)菌入血大量繁殖，毒血癥表現(xiàn)n膿毒癥（膿毒癥（sepsissepsis）n病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)病原菌入侵人體任何部位引起感染，同時(shí)機(jī)體出現(xiàn)全身性并有介質(zhì)、細(xì)胞因子參與的炎性反應(yīng)全身性并有介質(zhì)、細(xì)胞因子參與的炎性反應(yīng).4n血流感染是第血流感染是第1313位引起死亡的原因位引起

2、死亡的原因n血流感染的死亡率為血流感染的死亡率為20%-50%20%-50%n美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000/25000/年年nICUICU血流感染的影響血流感染的影響 n死亡率為死亡率為35%35%，延長住院天數(shù)，延長住院天數(shù)2424天，每治療天，每治療1 1例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用4000040000美元美元nMonthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.nPittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 19

3、97:711-769.nPittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.5細(xì)菌細(xì)菌 需氧菌需氧菌 90%90% 厭氧菌厭氧菌 5-7%5-7% 真菌真菌 1-2%1-2%院內(nèi)外感染病原不同院內(nèi)外感染病原不同.6MicrobiologyGram (+)65%Gram (-)26%Fungi9%SCOPE,1995-2001,N=23,655.7序號(hào)序號(hào)病原菌病原菌%1凝陰葡萄球菌凝陰葡萄球菌39.3%2大腸大腸12.1%3金葡金葡9.5%4克雷伯菌屬克雷伯菌屬7.3%5腸桿菌屬腸桿菌屬4.1%6傷寒桿菌傷寒桿菌4.1%74.0%8銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌3.6%9

4、不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬2.7%10草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌1.7%病原菌病原菌%1凝凝凝陰凝陰葡萄凝凝凝陰凝陰葡萄球菌陰葡萄球菌球菌陰葡萄球菌30%2S. aureus17%3Enterococci12%4Candida spp8%5E. coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001 n=4006SCOPE,1995-2001 n=23,655.8 金葡菌、金葡菌、CNS 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 其它腸桿菌科其它腸桿菌科 銅綠等假單

5、胞銅綠等假單胞 腸球菌屬腸球菌屬 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 窄食單胞菌窄食單胞菌 黃桿菌屬黃桿菌屬 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 白念珠菌等真菌白念珠菌等真菌 肺炎球菌等肺炎球菌等 大腸埃希菌大腸埃希菌 金葡菌、金葡菌、CNS 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 沙門菌屬沙門菌屬 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 腸球菌屬腸球菌屬 厭氧菌厭氧菌 真菌（較院內(nèi)明顯少見）真菌（較院內(nèi)明顯少見）.9n八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增八十年代中、后期以來葡萄球菌敗血癥增多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）多（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌）n近年來腸球菌感染增多近年來腸球菌感染增多n真菌敗血癥增多，真菌敗血癥增多，9090年代院內(nèi)感染

6、年代院內(nèi)感染 占第占第4 4位，為位，為8080年代的年代的2-42-4倍倍.10血管導(dǎo)管（靜脈、動(dòng)脈）血管導(dǎo)管（靜脈、動(dòng)脈）皮膚軟組織皮膚軟組織金葡菌、表葡菌金葡菌、表葡菌外科手術(shù)部位外科手術(shù)部位呼吸道呼吸道呼吸系呼吸系肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌胃腸道、泌尿生殖道胃腸道、泌尿生殖道腸球菌屬腸球菌屬泌尿生殖道、胃腸道泌尿生殖道、胃腸道大腸埃希菌大腸埃希菌呼吸系、泌尿生殖道呼吸系、泌尿生殖道銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌胃腸道、腹腔、膽系等胃腸道、腹腔、膽系等肺克、腸桿菌科、不動(dòng)桿菌肺克、腸桿菌科、不動(dòng)桿菌腹腔、盆腔腹腔、盆腔厭氧菌厭氧菌肺部肺部真菌真菌.11n發(fā)病處所發(fā)病處所n院內(nèi)、院外病原菌不同院內(nèi)、院

7、外病原菌不同n院內(nèi)院內(nèi) 不同科、病室不同不同科、病室不同n病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異n免疫功能缺陷免疫功能缺陷n常見粒細(xì)胞缺乏癥常見粒細(xì)胞缺乏癥nANC500/mm3以下者，以下者，BSI發(fā)病明顯發(fā)病明顯 n急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后急性白血病及惡性腫瘤化療后、骨髓移植術(shù)后n各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣各種大手術(shù)開展（心血管等）、皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈譜抗生素、燒傷創(chuàng)面、氣管插管、切開、靜脈導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等導(dǎo)管、肝硬化、糖尿病等 .12n靜脈導(dǎo)管留置靜脈導(dǎo)管留置n醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素（醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重

8、要因素（MRSMRS）n導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管留置n大腸埃希菌、銅綠假單胞菌大腸埃希菌、銅綠假單胞菌n機(jī)械通氣機(jī)械通氣n假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等假單胞菌屬、不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬等GNBGNBn靜脈輸液等靜脈輸液等n腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n真菌敗血癥真菌敗血癥n廣譜抗生素廣譜抗生素.13病原病原 感染源及可能的入侵感染源及可能的入侵途徑途徑發(fā)病場所發(fā)病場所備注備注表葡等凝固酶表葡等凝固酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，體內(nèi)人工裝置人工裝置 醫(yī)院醫(yī)院 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株甲氧西林耐藥株金葡菌金葡菌 外科傷口，蜂窩織炎外科傷口，蜂窩織炎癤，燒傷

9、創(chuàng)面感染癤，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院或社區(qū) 醫(yī)院內(nèi)獲得者多為醫(yī)院內(nèi)獲得者多為甲氧西林耐藥株甲氧西林耐藥株 腸球菌屬腸球菌屬 尿路感染，留置導(dǎo)尿尿路感染，留置導(dǎo)尿管，腹膜透析伴腹膜管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系統(tǒng)手炎，泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)或操作后術(shù)或操作后 醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院或社區(qū) 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)社區(qū) .14病原病原感染源及可能的入侵途徑感染源及可能的入侵途徑發(fā)病場所發(fā)病場所備注備注大腸埃希菌大腸埃希菌 尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系尿路感染，腹腔，膽道感染，生殖系統(tǒng)感染統(tǒng)感染 社區(qū)多于醫(yī)院社區(qū)多于醫(yī)院 肺炎克雷伯菌等肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬克雷伯菌屬

10、下呼吸道感染，腹腔，膽道感染下呼吸道感染，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者醫(yī)院感染者耐藥程度高耐藥程度高 腸桿菌屬、檸檬腸桿菌屬、檸檬酸菌屬、沙雷菌酸菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科屬等腸桿菌科 下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿下呼吸道感染，人工呼吸裝置，泌尿生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染生殖系統(tǒng)，腹腔，膽道感染 醫(yī)院多于社區(qū)醫(yī)院多于社區(qū) 醫(yī)院感染者醫(yī)院感染者耐藥程度高耐藥程度高 不動(dòng)桿菌屬、銅不動(dòng)桿菌屬、銅綠假單胞菌綠假單胞菌 醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜醫(yī)院獲得肺炎，人工呼吸裝置，復(fù)雜性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染性尿感，留置導(dǎo)尿管，燒傷創(chuàng)面感染 醫(yī)院醫(yī)院 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌

11、 腹腔，盆腔感染腹腔，盆腔感染 社區(qū)或醫(yī)院社區(qū)或醫(yī)院 念珠菌屬念珠菌屬 免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少），廣免疫缺陷（如中性粒細(xì)胞減少），廣譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈譜抗菌藥物，免疫抑制劑應(yīng)用，靜脈留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染留置導(dǎo)管，嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面感染 醫(yī)院醫(yī)院 .15n臨床毒血癥表現(xiàn)臨床毒血癥表現(xiàn)n畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱及毒血癥狀n誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷n病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)n盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，盡早留取血標(biāo)本、投予抗菌藥前即應(yīng)留取，連續(xù)連續(xù)3次，每次至少次，每次至少10ml（30ml），間），間

12、隔隔1h，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng)，疑有厭氧菌、真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng).16n腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌白色念珠菌n棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌棒狀桿菌、座瘡丙酸桿菌n腸球菌陽性約腸球菌陽性約78%78%n草綠色鏈球菌約草綠色鏈球菌約38%38%n凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌15%15%.17n僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本中獲該菌僅從單一血培養(yǎng)標(biāo)本中獲該菌n患者并無血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置患者并無血管內(nèi)留置導(dǎo)管或其他植入裝置n原有感染類型并不像由該菌所引起原有感染類型并不像由該菌所引起n兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌兩次血培養(yǎng)獲同一病原菌n

13、或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標(biāo)本結(jié)果為或血培養(yǎng)結(jié)果與膿液、胸、腹水等標(biāo)本結(jié)果為同一種病原菌同一種病原菌.18n細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高細(xì)菌種類：肺球、溶鏈病死率較低，腸球菌高（15-35%15-35%）n腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動(dòng)桿菌、腸桿菌科（除大腸桿菌外）較高、不動(dòng)桿菌、銅綠及其他假單胞、銅綠及其他假單胞、MRSAMRSA可達(dá)可達(dá)30-45%30-45%或更高的或更高的病死率，真菌病死率，真菌40-67%40-67%n復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌n感染場所：院內(nèi)高于院外感染場所：院內(nèi)高于院外n原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)疾病嚴(yán)重者高n原發(fā)灶不明者高原發(fā)灶不明者高n

14、已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高已接受藥物治療過程中發(fā)病者病死率高.19n及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)經(jīng)驗(yàn)治療。獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥果調(diào)整用藥n抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、抗菌藥物可單用，亦可聯(lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥。療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后溫恢復(fù)正常后7 71010

15、天，有遷徙病灶者需更長，直至病天，有遷徙病灶者需更長，直至病灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。灶消失。必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)等措施。n治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。可改為口服或肌注。 .20n多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾病：血液病、腫瘤、肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染肝硬化等病情危重、多系院內(nèi)感染n伴中毒性休克者伴中毒性休克者25-40%25-40%n菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化菌株之間藥敏差異大，藥物選用個(gè)體化n復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差n部分病例伴部

16、分病例伴DICDIC.21n廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類n頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類n第三代頭孢菌素及其他第三代頭孢菌素及其他內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑n氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用.22n頭孢菌素類頭孢菌素類+ +氨基糖苷類氨基糖苷類n第三代頭孢菌素及其它第三代頭孢菌素及其它內(nèi)酰胺類可單用內(nèi)酰胺類可單用n廣譜青霉素類廣譜青霉素類+ +氨基糖苷類根據(jù)藥敏氨基糖苷類根據(jù)藥敏n內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+ +酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏n碳青霉烯類適用于產(chǎn)碳

17、青霉烯類適用于產(chǎn)ESBLESBL菌株菌株.23n哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等n頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等n環(huán)丙沙星注射劑環(huán)丙沙星注射劑+ +阿米卡星等阿米卡星等nTimentin(Timentin(替卡西林替卡西林+ +克拉維酸克拉維酸)+)+阿米卡星等阿米卡星等n碳青霉烯類碳青霉烯類.24n首選苯唑西林或氯唑西林首選苯唑西林或氯唑西林n對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉對青霉素類藥物過敏患者可選用頭孢唑啉、克林霉素或磷霉素素或磷霉素n首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)首選萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷霉素，亦可聯(lián)合利福平合利

18、福平n可選藥物有替考拉寧、可選藥物有替考拉寧、SMZ-TMPSMZ-TMP（依據(jù)藥敏）（依據(jù)藥敏）n磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生藥性發(fā)生nMRCNSMRCNS萬古霉素較替考拉寧更為有效萬古霉素較替考拉寧更為有效 .25n首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類首選氨芐西林或青霉素，常需聯(lián)合氨基糖苷類n氨芐西林氨芐西林n耐藥腸球菌株予以萬古霉素耐藥腸球菌株予以萬古霉素利福平、利奈唑利福平、利奈唑胺、奎奴普丁胺、奎奴普丁- -達(dá)福普丁達(dá)福普丁.26n青霉素現(xiàn)敏感株青霉素現(xiàn)敏感株(MIC0.1mg/L)(MIC0.1mg/L)n大劑

19、量青霉素或氨芐西林大劑量青霉素或氨芐西林n低度耐藥或中介株低度耐藥或中介株(1mg/L MIC(1mg/L MIC0.1mg/L)0.1mg/L)n頭孢曲松或頭孢噻肟頭孢曲松或頭孢噻肟n不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素（10001000萬萬u/du/d）或氨芐西林（阿莫西林）或氨芐西林（阿莫西林）n亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢呋辛亦有效n新氟喹諾酮類亦具良好作用新氟喹諾酮類亦具良好作用n高度耐藥株高度耐藥株(MIC2mg/L)(MIC2mg/L)n萬古霉素萬古霉素利福平或新氟喹諾酮類利福平或新氟喹諾酮類n新氟

20、喹諾酮類體外有效新氟喹諾酮類體外有效.27n草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌n青霉素聯(lián)合氨基糖苷類青霉素聯(lián)合氨基糖苷類n青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素青霉素過敏患者可選用頭孢唑啉或萬古霉素n青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺青霉素耐藥菌株選用萬古霉素或利奈唑胺nA A、B B組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，組溶血性鏈球菌一般對青霉素敏感，但但B B組的敏感性略差組的敏感性略差nA A組溶血性鏈球菌感染時(shí)可單用青霉素、頭組溶血性鏈球菌感染時(shí)可單用青霉素、頭孢唑啉、紅霉素或克林霉素孢唑啉、紅霉素或克林霉素nB B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基糖苷類組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基糖苷類。 .28n常見

21、病原菌為金葡菌和表葡菌及其他常見病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNSCNSn治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，治療選用萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧，替換藥品為利奈唑胺替換藥品為利奈唑胺n如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者，如為免疫功能缺陷患者，如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者，除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、除上述病原外，尚有假單胞菌屬、腸桿菌科細(xì)菌、杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌杰氏棒狀桿菌、曲霉和根霉菌n治療選用萬古霉素聯(lián)合治療選用萬古霉素聯(lián)合AP Ceph or AP PenAP Ceph or AP Pen、亞、亞胺培南、胺培南、3rd3rd頭孢頭孢+APAG+APAG.

22、29n常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病，免疫功能低下，臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋，不宜早期診斷診斷n選用藥物：兩性霉素選用藥物：兩性霉素B B、氟胞嘧啶、咪康、氟胞嘧啶、咪康唑注射劑、氟康唑注射劑唑注射劑、氟康唑注射劑.30n脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不脆弱類桿菌所致多見，臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別易區(qū)別 及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改及早送厭氧菌培養(yǎng)、尋找病灶、引流、清除改變厭氧環(huán)境變厭氧環(huán)境n選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射選用藥物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射劑）、頭孢西丁、亞胺培南劑）、頭孢西丁、亞

23、胺培南n混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類 常與大腸桿菌混合感染常與大腸桿菌混合感染.31 病原菌自創(chuàng)面感染處入血病原菌自創(chuàng)面感染處入血 病原菌以金葡、銅綠假單孢菌、腸桿菌科、真菌多見，常可病原菌以金葡、銅綠假單孢菌、腸桿菌科、真菌多見，常可二種以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物二種以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物 入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病入侵門戶多、免疫防御功能差，易發(fā)病 臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱臨床表現(xiàn)不典型，可無發(fā)熱 病原菌以金葡、表葡、病原菌以金葡、表葡、B組鏈、大腸為多見組鏈、大腸為多見 注意選用藥物劑量及毒性大的

24、氨基糖苷類藥物的應(yīng)用注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDMn免疫缺陷者敗血癥免疫缺陷者敗血癥 病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見，或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、院內(nèi)高度耐藥菌、葡球、G-b、真菌多見，選用相應(yīng)藥物、真菌多見，選用相應(yīng)藥物.32葡萄球菌屬葡萄球菌屬 甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林敏苯唑西林敏感感 苯唑西林或氯唑苯唑西林或氯唑西林西林 頭孢唑啉等第一代頭頭孢唑啉等第一代頭孢菌素，頭孢呋辛等孢菌素，頭孢呋辛等第二代頭孢菌素克林第二代頭孢菌素克林霉素磷霉素霉素磷霉素有青霉素類抗生素過敏性休克史有青霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類者不宜選用

25、頭孢菌素類甲氧西林或甲氧西林或苯唑西林耐苯唑西林耐藥藥 萬古霉素或去甲萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合磷萬古霉素聯(lián)合磷霉素鈉或利福平霉素鈉或利福平 復(fù)方磺胺甲噁唑，異復(fù)方磺胺甲噁唑，異帕米星，阿米卡星帕米星，阿米卡星 氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用氨基糖苷類不宜單用，需聯(lián)合用藥藥 腸球菌屬腸球菌屬 氨芐西林或青霉氨芐西林或青霉素素G+氨基糖苷氨基糖苷類類 萬古霉素或去甲萬古萬古霉素或去甲萬古霉素霉素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 青霉素青霉素G 阿莫西林，頭孢噻吩，阿莫西林，頭孢噻吩，頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢唑啉，頭孢呋辛，紅霉素，克林霉素紅霉素，克林霉素 肺炎鏈球菌系青霉素敏感株，該肺炎鏈球菌系青霉素敏感株

26、，該菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多菌對紅霉素或克林霉素耐藥者多見，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青見，需注意藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有青霉素類抗生素過敏性休克史者不霉素類抗生素過敏性休克史者不宜選用頭孢菌素類宜選用頭孢菌素類 .33病原病原 宜選藥物宜選藥物 可選藥物可選藥物 備注備注 大腸埃希菌大腸埃希菌 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦或阿舒巴坦或阿莫西林莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭頭孢噻肟，頭孢曲松等第三代頭孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷孢菌素，氟喹諾酮類，氨基糖苷類類 菌株之間對藥物敏感性差異大，菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，并需注意對氟喹諾

27、酮耐藥需注意對氟喹諾酮耐藥肺炎克雷伯菌等克肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬雷伯菌屬 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，氨基糖苷類，氟喹諾酮類，氨基糖苷類，內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 菌株之間對藥物敏感性差異大，菌株之間對藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥 腸桿菌屬、檸檬酸腸桿菌屬、檸檬酸菌屬，沙雷菌屬菌屬，沙雷菌屬 頭孢吡肟或氟喹諾酮類頭孢吡肟或氟喹諾酮類 氨基糖苷類，碳青霉烯類，氨基糖苷類，碳青霉烯類，內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 同上同上 不動(dòng)桿菌屬不動(dòng)桿菌屬 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 氨基糖苷類，頭孢哌酮氨基

28、糖苷類，頭孢哌酮/舒巴坦，舒巴坦，碳青霉烯類，氟喹諾酮類碳青霉烯類，氟喹諾酮類 同上同上 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、哌拉西林等頭孢吡肟、哌拉西林等抗假單胞菌抗假單胞菌內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類氨基糖苷類 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/三三唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類唑巴坦，環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類+氨基糖苷類，碳青霉烯類氨基糖苷類，碳青霉烯類+氨氨基糖苷類基糖苷類 同上，一般均需聯(lián)合用藥同上，一般均需聯(lián)合用藥 脆弱擬桿菌脆弱擬桿菌 甲硝唑甲硝唑 氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類氯霉素，克林霉素，碳青霉烯類 念珠菌屬念珠菌屬 兩性

29、霉素兩性霉素B 氟康唑，氟胞嘧啶氟康唑，氟胞嘧啶 氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥氟胞嘧啶宜聯(lián)合用藥 .34n由細(xì)菌、真菌、立克次由細(xì)菌、真菌、立克次體和病毒等所致的心瓣體和病毒等所致的心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥，也包膜、心內(nèi)膜炎癥，也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎括動(dòng)脈內(nèi)膜炎n根據(jù)臨床病程分為急性根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類與亞急性兩類n目前主張按患者的暴露目前主張按患者的暴露因素和病原體分類因素和病原體分類 .35n發(fā)病率約為每年發(fā)病率約為每年1.7-4.2/101.7-4.2/105 5人人n風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低風(fēng)濕熱、風(fēng)心發(fā)病率降低n人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多人工心瓣、心血管大手術(shù)開展增多 致修補(bǔ)瓣膜心致修補(bǔ)瓣膜

30、心內(nèi)膜炎（內(nèi)膜炎（PVEPVE）增多、吸毒者增多）增多、吸毒者增多n總發(fā)病率與前相比略增高總發(fā)病率與前相比略增高 n繼發(fā)于風(fēng)心者繼發(fā)于風(fēng)心者25% 25% ，先心，先心4-26% 4-26% nPVE 12-33%PVE 12-33%n發(fā)病年齡略增高發(fā)病年齡略增高.36 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 血鏈球菌、變異鏈球菌血鏈球菌、變異鏈球菌 中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌中間型鏈球菌、緩癥鏈球菌 腸球菌屬腸球菌屬 糞腸球菌、牛鏈球菌糞腸球菌、牛鏈球菌 金葡菌、金葡菌、CNS 少見：肺球、淋球菌、少見：肺球、淋球菌、G-b.376080草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌3040腸球菌腸球菌518其他鏈球菌其他鏈球菌

31、15252035凝固酶陽性凝固酶陽性1027凝固酶陰性凝固酶陰性131.513241212 個(gè)個(gè)月月表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌表葡菌等凝固表葡菌等凝固酶陰性葡萄酶陰性葡萄球菌球菌與自身瓣膜心內(nèi)膜炎與自身瓣膜心內(nèi)膜炎病原菌相仿病原菌相仿其他鏈球菌其他鏈球菌腸桿菌科、銅綠腸桿菌科、銅綠假單胞菌假單胞菌金葡菌金葡菌腸球菌屬腸球菌屬腸球菌腸球菌腸球菌屬腸球菌屬腸桿菌科、銅綠腸桿菌科、銅綠假單胞菌假單胞菌念珠菌屬等真菌念珠菌屬等真菌鏈球菌屬鏈球菌屬念珠菌屬等真菌念珠菌屬等真菌棒狀桿菌棒狀桿菌鏈球菌鏈球菌念珠菌屬等真念珠菌屬等真菌菌

32、表葡菌等凝固酶表葡菌等凝固酶陰性葡萄球菌陰性葡萄球菌腸 桿 菌 科腸 桿 菌 科 細(xì)細(xì)菌菌、銅綠假、銅綠假單胞菌單胞菌.40n鏈球菌屬：鏈球菌屬：55%65% 早年早年80%n草綠鏈草綠鏈45-50%n 腸球菌腸球菌10-15%n中間型鏈球菌中間型鏈球菌25% n葡萄球菌：葡萄球菌：金葡菌、金葡菌、CNS nGNB：7-10%，60年代年代1.7%n PVE增多占增多占20-30%，IVDA發(fā)病多發(fā)病多n 銅綠、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等銅綠、沙門、大腸、嗜血桿菌屬等n真菌：真菌：PVE中多見，中多見，10-20%n念珠菌屬、曲霉念珠菌屬、曲霉.41n風(fēng)心、先心、二尖瓣脫垂、動(dòng)脈硬化、冠心風(fēng)心、

33、先心、二尖瓣脫垂、動(dòng)脈硬化、冠心 心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查心瓣膜修補(bǔ)術(shù)、其他心血管手術(shù)、操作檢查n導(dǎo)致菌血癥者：導(dǎo)致菌血癥者：n齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操齲齒拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、腸道手術(shù)等作、腸道手術(shù)等草綠鏈、腸球菌屬草綠鏈、腸球菌屬n靜注毒品（污染注射器）靜注毒品（污染注射器）革蘭陰性桿菌、葡萄革蘭陰性桿菌、葡萄球菌球菌n長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、長期接受腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素、細(xì)胞毒類、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、靜注毒品、心血管手術(shù)、器械操作、PVEPVE真菌真菌n60y60y老人及老人及40y40y高齡

34、婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史損傷史腸球菌腸球菌n老年、消化系惡性腫瘤患者老年、消化系惡性腫瘤患者牛型鏈球菌牛型鏈球菌.42n無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng)，無其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng)，n發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838。C C；n新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變；n栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）栓塞性改變（動(dòng)脈、肺、顱內(nèi)、結(jié)膜等）n皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；皮膚異常表現(xiàn)（如淤點(diǎn)、淤斑等）；n充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；n心臟傳導(dǎo)阻滯；心臟傳導(dǎo)阻滯；n并合并有下列情況之一，外科手術(shù)或組織病并合并有下列情況

35、之一，外科手術(shù)或組織病 理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物、或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅 生物的依據(jù)。生物的依據(jù)。.43SIE患者手指，上面有小塊裂片形出血，出血位于指甲下，呈線性暗紅色條紋類似的出血還可見于外傷 .44n治療原則治療原則 : :治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌贅生物中的病原菌n盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療。抗菌治療。n根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)

36、同作用的兩種抗菌根據(jù)病原選用殺菌劑，應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。藥物聯(lián)合應(yīng)用。 n應(yīng)采用最大治療劑量。應(yīng)采用最大治療劑量。 n靜脈給藥。靜脈給藥。 n療程宜充足，一般療程宜充足，一般4 46 6周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌周；人工瓣膜心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎療程需性心內(nèi)膜炎療程需6 68 8周或更長，以降低復(fù)發(fā)率。周或更長，以降低復(fù)發(fā)率。 n部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。部分患者尚需配合外科手術(shù)治療。 .45 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌n首選：青首選：青G+G+慶大或丁卡慶大或丁卡 過敏：頭孢噻吩、唑啉過敏：頭孢噻吩、唑啉（PVEPVE）：早期（術(shù)后）：早期（術(shù)后1212月）表葡、金葡

37、、月）表葡、金葡、G-G-菌、真菌菌、真菌 去甲萬古與萬古磷霉素或利福平去甲萬古與萬古磷霉素或利福平沙雷菌、綠膿、金葡、真菌沙雷菌、綠膿、金葡、真菌 哌拉西林哌拉西林+ +阿米卡星等阿米卡星等 頭孢他啶或頭孢哌酮頭孢他啶或頭孢哌酮+ +阿米卡星等阿米卡星等 頭孢噻吩、頭孢唑啉頭孢噻吩、頭孢唑啉 氟康唑氟康唑.46.47n青霉素青霉素G + G + 鏈霉素鏈霉素 或氨芐西林或氨芐西林 + + 或慶大霉素或慶大霉素 （12-16g/12-16g/日，成人）日，成人）n青青G G過敏者過敏者 去甲萬古去甲萬古+ +氨基糖苷類氨基糖苷類 嚴(yán)密觀察耳、腎毒性嚴(yán)密觀察耳、腎毒性療程宜長，至少療程宜長，至少4-64-6周或更長周或更長復(fù)發(fā)率高約復(fù)發(fā)率高約12.5%12.5%，病死率高，贅生物常較大，病死率高，贅生物常較大有效治療投予前病程有效治療投予前病程3 3月者，病死率月者