1、會計學1柴曉峰走出腰椎間盤突出癥的診療誤區柴曉峰走出腰椎間盤突出癥的診療誤區: 關鍵詞：摘要: 目的:探討腰椎間盤突出癥的最佳治療方案.方法:1.從針刀治療的效果分析.2.從臨床病例分析.結果:1.觀察病例98例,痊愈72例,顯效18例;2. 57例患者非真正意義上的腰椎間盤突出癥.結論:1.針刀結合骶管注射療法治療腰椎間盤突出癥療效最好;2.腰椎間盤突出癥的臨床誤診誤治較多;3.三步診斷法可減少誤診率. 腰椎間盤突出癥診療誤區針刀骶管注射療法 1.1 性別:男性56例，女性42例。 1.2 年齡最小21歲，最大73歲；平均42歲。 1.3 病程最長6年，最短2個月。 1.4 臨床表現:單純腰

2、痛21例;單純臀腿疼痛或伴麻木者28例;腰痛伴臀腿疼痛或麻木者49例。 1.5 影像學顯示:病變在L4-5者44例，L5-S1者52例,單節在L3-4者2例,伴L3-4者15例，同時有兩節以上突出或膨隆者38例,中央型突出者16例,伴椎管狹窄的8例,伴黃韌帶肥厚者17例,伴小關節增生的35例,側隱窩狹窄的24例。腰椎側彎畸型者22例。1.一般資料 1.6 本組經詳細體格檢查，采用三步定位法診斷。腰臀腿癥狀不符合神經定位,考慮椎管外軟組織病變所致的57例，合并椎管內病變(既真正意義上的椎間盤突出癥)41例。觸診檢查以壓痛、脊柱及下肢關節的動態痛點檢查、指下軟組織陽性反應物結合各種試驗等綜合考慮，

3、病變部位在L3橫突者21例，L1-2橫突者7例,臀上皮神經損傷者25例,L4-5或L5-S1棘間韌帶損傷者5例,臀中肌損傷者36例,梨狀肌損傷者28例,腰肋韌帶損傷者10例,骶髂關節病變者13例,坐骨結節病變者26例,骶棘肌下段病變者18例,腘肌損傷15例,小腿外側肌間膜病變5例,合并其它部位18例,上述軟組織病變位置多為幾個部位合病,單個部位病變者9例。 2.治療方法 2.1 針刀:治療部位常在病變棘突旁的深壓痛點，上述病變位置的痛性結節，以及脊柱力學原理的調衡點，針刀治療方法以朱漢章教授編著的針刀醫學原理為依據，嚴格遵照閉合性手術的進針四步規程及針刀手術的方法治療。 .2 手法:針刀治療后

4、配合相應的手法,如對各部位軟組織的彈撥,對抗牽拉法,蹬腿牽拉法,連續提腿復位法,斜扳法,脊柱旋轉定點復位法等。 .3 骶管注射療法:疼痛劇烈,活動功能障礙明顯,或三次針刀效果不明顯,或針刀治療后能明顯減輕部分癥狀,尚有符合神經定位診斷的腰臀腿疼痛難以消除者配合此療法。患者俯臥位,用7號注射針頭在骶管裂孔處進針,采用五步沖擊療法,配方:2%利多卡因5毫升 0.75%布比卡因5毫升, 意大利曲安奈德針20-40毫克 透明質酸酶1500單位 川芎嗪針6毫升,VB12針1500微克 亞甲蘭針0.2毫升,加生理鹽水稀釋分五步緩慢推藥,總液體量在60-80毫升左右,注意觀察血壓及藥物反應情況。 2.4 癥

5、狀較重者酌情配合祛風活血、調補肝腎之類中藥,或解熱鎮痛類西藥。 2.5椎管內病變為主的可配合牽引治療，重量根據病情和個體情況，在2030左右，以不使患者疼痛,能忍受者為宜，每日次每次半小時至一小時。 3. 療效評定標準此評定標準是根據國家中醫管理局中醫病癥診斷療效標準制定。 3.1 治愈:陽性體癥及臨床癥狀完全消失,能正常工作和勞動。 3.2 顯效:自覺癥狀減輕，陽性體癥基本消失,能從事家務和輕度體力勞動。 3.3 好轉:癥狀體癥較前緩解,但仍有疼痛不適感。 3.4 無效:癥狀和體癥較治療前無變化。 4.治療結果治愈72例,占73.47%；顯效18例，占18.37%；好轉7例，占 7.14%

6、；無效 例，占1.02%。其中判斷為椎管外病變的57例中,治愈6例,顯效8例,好轉3例。 5.討論 本組病例均經CT或MRT檢查有腰椎間盤突出或膨隆，在縣級以上醫院確診為腰椎間盤突出癥，反復保守治療療效欠佳，約有2/3患者被建議手術治療。 經詳細的體格檢查,采用三步定位診斷法1,即第一步:神經定位診斷。在詢問病情時,根據患者發病的過程,疼痛、麻木的部位或有癥狀器官的神經支配關系，按神經定位診斷方法，分析脊神經損傷的部位，初步判斷發病的脊柱或關節的位置。第二步：臨床觸診，檢診定位診斷。醫生對患者的臨床觸診和各種試驗檢查，并根據術者脊柱進行檢診的結果，如發現某橫突、棘突及關節突偏歪椎旁壓痛 ， 在

7、與發病脊柱有關的韌帶、肌肉附著點觸及陽性反應物（硬節、摩擦音、彈響聲、肌萎縮或代償性肥大等），脊柱活動度大小及病變椎體處有無成角現象、或各項相關試驗、神經系檢查結果等，結合第一步定位診斷情況，進行 第二次定位診斷，進一步確定發病的脊椎、關節及分型。第三步：影像學定位診斷。根據片、和檢查，仔細觀察各種位置顯示的各椎間關系的變化、脊柱變異情況、椎體后緣連線變異情況、各椎間關節形態或位移、椎體的關節間隙、棘突連線、椎間孔大小、形態等表現，以及各椎間盤變性、突出大小和位置，椎管內黃韌帶是否肥厚、韌帶鈣化的部位程度、側隱窩是否狹窄、硬膜囊受壓的情況等等，與第一、二步定位診斷結合起來進行綜合分析，即臨床癥

8、狀和體癥與各種一般的特殊試驗檢查結果和影像學顯示的病理變化是否一致，來確定病變的位置，對臨床癥狀產生的根源做出最后的定位診斷結論。 根據上述檢查方法，本組有57例患者雖有腰臀腿的疼痛麻木癥狀，又有影像學證實的腰椎間盤突出或膨隆,經綜合分析并非真正意義的腰椎間盤突出癥,這從57例患者只針對椎管外的治療后的療效上得到證實。其中有7例治 療前判斷是椎管外病變，但針刀只能緩解部分癥狀，配合骶管注射療法后，得到治愈，說明部分病例的診斷也存在難點，但可以作診斷性治療后得到最后的確診。從這些病例的分析，筆者認為目前對腰椎間盤突出存在著診斷和治療的兩大誤區，對患者的失治誤治造成了極大的痛苦。因次提高診斷水平和

9、選擇較理想的治療方案，是治療本病的當務之急。 1.診斷誤區 腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥混為一談。僅憑MRI或CT檢查的結果就診斷為椎間盤突出癥。Boder等（1990）應用MRI對67例無癥狀者檢查發現，60歲以下組腰椎間盤膨隆或突出者占20%，60歲或60歲以上組占36%，說明無臨床癥狀的正常人椎間盤膨隆或突出的發生率較高，同時與年齡有關。臨床上應重視腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥的區別，有突出并不產生臨床癥狀的就無需治療，但是難 點就在于即有影像學證實的突出，又有腰腿疼痛的癥狀，腰腿疼痛的癥狀是來源于椎管內還是椎管外？好多醫生不去研究解剖，特別是微觀解剖學，不懂觸診的檢查，更不懂腰椎間盤突

10、出的新的發病機理，對出現的癥狀不去全面分析，就簡單地憑CT或MRI結果診斷為腰椎間盤突出癥，而進行手術治療，非但不能解決病痛，又增加了新的致病因素的可能，給病人帶來永久的痛苦。因此，只有練好基本功,對疾病有個全面的認識,掌握三步診斷法,才能使診斷更加明確。只有正確的診斷,才有正確的治療,才會取得較好的療效。比如：病人主訴小腿后外側的麻木或酸脹不適，應該從哪些方面去分析病變的部位？針刀醫學的診斷學對本病就有更全面全新的認識，從更精細的解剖作推理診斷：（1）.L4-5之間的椎間盤突出,突出物壓迫L5神經根,可致小腿外側或足背的酸疼麻木;L5-S1之間的突出,突出物壓迫S1神經根可致小腿及足外側,包

11、括外側三個足趾麻木,以及L4-5、L5-S1椎間盤突出后椎體錯位未糾正,神 經根周圍(如根袖)軟組織粘連所致。（2）.L4-5關節突、橫突部位的病變,如附近多裂肌損傷等,會反射性引起小腿外側疼痛麻木。（3）.梨狀肌損傷壓迫坐骨神經之腓神經支。闊筋膜張肌、髂脛束攣縮、變硬，可致小腿外側感覺異常，有時臀中肌損傷、臀小肌損傷也可引起。（）腓骨長肌及小腿外側筋膜損傷變性，在腓神經管和跗管處卡壓神經、血管致足底、小腿外側麻木。當然小腿外側局部軟組織損傷病變也多在久行、久立、天氣變化時易出現小腿外側酸脹不適感。（）膝關節周圍的滑囊炎，髕下脂肪墊炎、腘窩部囊腫等也可引起。 2.治療誤區 2.1 不合理的治療

12、：最大的通病就是臨床各科各自為戰,對本病沒有全面的系統性的認識,都夸自己的療法好, 中醫醫師甚至某些當地有名氣的所謂中醫專家為總結中藥的療效,讓病人盲目相信專家的牌子,只一味地讓病人服用中藥,服一個月不好,服兩個月,兩個月不好,服三個月，收效甚微卻不知查找是什么原因？是否診斷有問題？是否治療的方案不得當？骨科醫生為擴大手術的適應癥, 對病人宣傳只有摘掉椎間盤,才能減除神經的壓迫，只有開刀才是最佳的治療方案,一些病人反映接診醫生從沒有做任何檢查,就憑幾句問診和CT片,要求病人住院,確定手術。試問:對本病的發病機理沒有全面的認識,對本病沒有全面系統的檢查,有多少病人被誤治而經受手術的痛苦?不針對病

13、因病理的治療,單憑藥物治療就能解決問題了嗎？某些醫生把一些只需臥床休息，無須任何治療就能獲得緩解，有的完全康復的病例都歸功于自己治療的功勞，為了經濟效益 而大作宣傳，讓更多的患者盲目地聽從治療，經受了經濟的損失和病痛的煎熬。沒有哪一種病用單一的某些方法能達到治愈，素不知同一種病在不同的時期有不同的病理變化，選擇的治療方法是不同的，只有針對病因病理治療，全面分析，選擇合理的治療方案，才能提高療效，而不使病人失治誤治，或失去好的治療時機。 2.2 盲目的診斷導致盲目的治療：病人對疾病的認識是盲目的,可怕的是醫生的診斷和治療也是盲目的,讓病人誤聽而接受誤治。在誤診誤治之中,對病人來說,危害最大的是手

14、術治療,術前沒有經過其它治療,也沒有全面系統的檢查體癥，只憑MRI、CT片就決定手術,這在基層醫院相當普遍，因為手術治療所產生的手術后遺癥、疤痕、腰椎失穩滑脫、及生物力學功能損害產生的各種新的腰腿疼痛癥狀甚至給患者帶來永久性的痛苦。據國外報告，腰椎間盤突出癥手術治療失敗率高達15-53%，國內常報道手術的成功率，失敗病例的統計鮮為報道。當然,對腰椎間盤突出1 2 或脫出,出現明顯的神經根持續壓迫癥狀,經正規合理的非手術治療一段時間，療效不明顯者,嚴重影響日常生活和工作,還應以科學的態度積極采取手術治療。通過上述病例的觀察及對本病的認識，正確的診斷、合理的治療方案，椎管內外并重治療是取得療效的關

15、健。針刀醫學的四大基本理論和六大組成部分詳盡地對本病的診斷和治療作了系統性、全面的描述，針刀醫學原理是診治本病較完善、先進的理論體系，掌握這些知識，對本病的認識才會更深更透徹，在臨床上可以得到準確的診斷和確定較合理的治療方案，可以減少或避免誤診誤治，更好地造福于人民，因此普及針刀醫學原理知識能讓更多的醫生提高對本病的認識,掌握新的系統性的診斷及治療方法,提高療效。筆者認為朱漢章教授提出的：“針刀為主，手法為輔，藥物配合，器械輔助”是治療本病最佳最合理的治療方法，在此基礎上筆者在藥物配合中選擇了骶管注射療法，選擇性地配合治療，取得較好的療效。 筆者認為對本病取得較好療效的原因：（）針刀可以松解椎

16、管內和椎管外軟組織粘連、攣縮、疤痕等病理反應，起到降低病變組織內壓，改變淤滯狀態，改善了神經根的微循環，使神經根的水腫、無菌性炎癥得以消除。（）通過針刀對椎間盤周圍病變軟組織的松解，配合手法和牽引的治療，糾正小關節的紊亂，改善脊柱畸型，恢復腰椎正常序列、脊柱異常的生物力學，使椎間孔和神經根的位置得以改善，進一步解除神經根的壓迫。（）由于針刀醫生技術水平的懸殊，在椎管內的松解存在一定的風險，針刀雖然能改善神經根的微循環，減輕神經根的水腫和無菌性炎癥，但部分較重或初病患者對神經根水腫、無菌性炎癥的消退的作用是有限的，因次選擇性地配合骶管注射療法以達到椎管內外皆治，可以明顯提高療效，可謂較佳的治療方

17、案。 參考文獻 .柳百智,針刀醫學臨床問題解析,中國針刀醫學系列教材 .魯玉來 蔡欽林,腰椎間盤突出癥,北京:人民軍醫出版社,2001 .韓震等,腰椎間盤突出癥的誤診誤治,首屆世界中醫藥學會聯合會針刀專業委員會及中華中醫藥學會針刀醫學分會第六屆學術交流大會論文集,2004 .朱漢章,針刀醫學原理,北京:人民衛生出版社,2002 4.治療結果治愈72例,占73.47%；顯效18例，占18.37%；好轉7例，占 7.14% ；無效 例，占1.02%。其中判斷為椎管外病變的57例中,治愈6例,顯效8例,好轉3例。 5.討論 本組病例均經CT或MRT檢查有腰椎間盤突出或膨隆，在縣級以上醫院確診為腰椎間

18、盤突出癥，反復保守治療療效欠佳，約有2/3患者被建議手術治療。 經詳細的體格檢查,采用三步定位診斷法1,即第一步:神經定位診斷。在詢問病情時,根據患者發病的過程,疼痛、麻木的部位或有癥狀器官的神經支配關系，按神經定位診斷方法，分析脊神經損傷的部位，初步判斷發病的脊柱或關節的位置。第二步：臨床觸診，檢診定位診斷。醫生對患者的臨床觸診和各種試驗檢查，并根據術者脊柱進行檢診的結果，如發現某橫突、棘突及關節突偏歪椎旁壓痛 ， 在與發病脊柱有關的韌帶、肌肉附著點觸及陽性反應物（硬節、摩擦音、彈響聲、肌萎縮或代償性肥大等），脊柱活動度大小及病變椎體處有無成角現象、或各項相關試驗、神經系檢查結果等，結合第一

19、步定位診斷情況，進行 點就在于即有影像學證實的突出，又有腰腿疼痛的癥狀，腰腿疼痛的癥狀是來源于椎管內還是椎管外？好多醫生不去研究解剖，特別是微觀解剖學，不懂觸診的檢查，更不懂腰椎間盤突出的新的發病機理，對出現的癥狀不去全面分析，就簡單地憑CT或MRI結果診斷為腰椎間盤突出癥，而進行手術治療，非但不能解決病痛，又增加了新的致病因素的可能，給病人帶來永久的痛苦。因此，只有練好基本功,對疾病有個全面的認識,掌握三步診斷法,才能使診斷更加明確。只有正確的診斷,才有正確的治療,才會取得較好的療效。比如：病人主訴小腿后外側的麻木或酸脹不適，應該從哪些方面去分析病變的部位？針刀醫學的診斷學對本病就有更全面全新的認識，從更精細的解剖作推理診斷：（1）.L4-5之間的椎間盤突出,突出物壓迫L5神經根,可致小腿外側或足背的酸疼麻木;L5-S1之間的突出,突出物壓迫S1神經根可致小腿及足外側,包括外側三個足趾麻木,以及L4-5、L5-S1椎間盤突出后椎體錯位未糾正,神 經根