1、腹腔鏡、結腸鏡雙鏡聯合在結直腸手術中應用13例報告 作者：吳淼，張誠華，董少良，張少波，姚清勇，廖澤飛，施建設 【摘要】 目的 探討纖維結腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯合在結直腸疾病手術中的應用意義。方法 回顧對13例腹腔鏡定位困難的結腸病變，用纖維結腸鏡定位、標記，經腹腔鏡完成手術操作。結果 13例均順利完成定位和手術。腸段切除平均用時130（80190）min，結腸癌根治術平均用時170（140230）min，術中平均出血量50（20100）ml，腸道運動恢復時間44（1852）h，術后平均住院6 （410 ）d。結論 纖維結腸鏡和腹腔鏡雙鏡聯合術中定位準確、創傷小，可提高腹腔鏡手術成功率，值得推廣。

2、 【關鍵詞】 腹腔鏡；纖維結腸鏡；結腸腫瘤；結腸息肉腹腔鏡手術在胃腸外科中的應用是目前發展的一個主要趨勢，對于結直腸疾病的手術治療尤具優勢。但是在應用腹腔鏡器械進行手術時，缺乏精細的觸覺。因此對于結腸良性病變以及未侵犯到漿肌層的小病灶惡性病變的定位以及隨之的腸段切除范圍的確定存在一定的局限性。術中進行纖維結腸鏡進行病灶定位，對于保障腔鏡手術的順利進行顯得十分必要。我院2004年6月2007年2月，利用纖維結腸鏡術中定位，完全腹腔鏡進行結腸段切除、結腸癌根治的13例。報道如下。1 資料與方法 1.1 一般資料 本組 13例，男 8例、女5例。年齡 3776歲，中位年齡51歲。11例患者有排便習慣

3、改變、偶有便血，2例僅表現為偶發便血。術前均進行過纖維結腸鏡檢查，6例單發廣基息肉，位于乙狀結腸2例、降結腸3例、橫結腸1例，息肉基底部直徑均 >1.0 cm。1例結腸多發性息肉，位于結腸脾曲。1例降結腸“息肉”經纖結腸鏡電切后病理證實為腺癌。2例黏膜相關淋巴瘤（橫結腸肝曲、降結腸中段各1例）。3例結腸腺癌：2例腺瘤樣癌（分別為2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm、2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm）、1例潰瘍型癌（2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm），分別位于乙狀結腸和降結腸。1.2 方法1.2.1 探

4、查與定位 術前常規藥物及機械腸道準備，全麻后取截石位（術中根據部位再調整相應體位）。于臍環上緣采用Veress針穿刺建立 CO2氣腹或直接切開腹壁直視置插入10 mm trocar作觀察孔，氣腹壓力在 1213 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），置入30°腹腔鏡。右髂棘水平腹直肌外緣置5 mm trocar，插入5 mm 抓鉗進行腹腔探查，當不能明確病變部位時，由肛門插入纖維結腸鏡雙鏡進行腹腔探查，探查過程中以腹腔鏡協助腸鏡尋找病變，以肽夾或縫線標記病灶部位，退出纖維結腸鏡時吸凈腸道內殘留的氣體、液體。根據探查明確的病變部位選擇10 mm 或12 mm trocar主操

5、作孔的位置：如果病灶位于左側結腸，則在相當于麥氏點位置作主操作孔。病灶位于右半結腸取第2孔對應的左側腹壁相應部位作主操作孔。1.2.2 良性病變腸段的切除 對于乙狀結腸及降結腸腸段切除者，以超聲刀（后期以電凝鉤）沿著結腸旁溝向上分離側腹膜，游離乙狀結腸及降結腸，向下分離直腸雙側腹膜。對于橫結腸腸段切除者沿結腸緣分離大網膜，從上向下分離、游離結腸脾、肝曲。然后將距離預切腸段最近的trocar孔擴大至34 cm，拖出預切腸袢進行切除、重建。1.2.3 惡性病變根性切除 因本組病灶位于降結腸和乙狀結腸，患者取截石位頭低腳高1520°，右傾1520°。腹主動脈前方打開結腸系膜，分離

6、左結腸動脈、靜脈以及乙狀結腸動靜脈分支，結扎后切斷，分離結腸系膜。剪開降結腸及乙狀結腸外側后腹膜，分離左側結腸及其系膜。打開胃結腸韌帶，分離結腸脾曲。分離、切斷結腸中動靜脈左支。切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結腸系膜根部。小切口體外切除左半結腸橫結腸乙狀結腸端端吻合。關閉小切口后，重新建立氣腹，沖洗腹腔。1.2.4 術后處理 術后標本常規送病理。所有病例術后麻醉清醒后拔除胃管、尿管，常規補液、預防性應用抗菌藥、定時擴肛。24 h 后進食流質，協助并鼓勵患者排除呼吸道分泌物，根據患者意愿鼓勵早期離床適度活動。結腸癌患者行FOXFOL 4方案化療、淋巴瘤患者行COPP方案化療。2 結果本組 13例

7、均獲成功。腸段切除手術時間80190 min，平均130 min。術中出血量 20100 ml，平均 50 ml。腫瘤根治性切除術手術時間140230 min，平均170 min。術后常規鎮痛泵鎮痛2448 h，腸蠕動功能恢復時間為1852 h。術后住院 410 d，平均 6 d。標本病理：7例管狀腺瘤、2例黏膜相關淋巴瘤、3例管狀腺癌、1例黏液腺癌。術后門診隨訪，大便習慣逐漸恢復，未再便血。4例放棄進行結腸鏡復查，9例結腸鏡隨訪無新發病灶。3 討論 纖維結腸鏡是目前大腸疾病的診斷的首選方法，近年來纖維結腸鏡在大腸疾病治療中的應用也日益普及。對于結腸較小的病變，如腺瘤性息肉，通過纖維結腸鏡電凝

8、切除，創傷小，已成為該類疾病的治療規范1。但是，對于直徑大于1.0 cm 以上的廣基息肉，用纖維結腸鏡切除有可能造成術中、術后腸穿孔、腸漏，需要進行腸段切除；對于較為集中的多發性息肉，也需要進行腸段切除；而對于結腸惡性腫瘤需要進行根治性結腸區段切除及清掃。目前，腹腔鏡結直腸手術在全世界已經廣泛開展，是消化道外科最成熟的手術方式之一2。腹腔鏡術中、術后并發癥與開腹手術無明顯差異，術野暴露、手術時間、術中出血以及對患者機體免疫反應的干預相當甚至優于開腹手術35。但是，腹腔鏡器械操作時，缺乏開腹直視手術時手的精細觸覺，對于完全腸壁內生長的結腸良性疾病，病灶小、未侵及漿膜的結腸惡性腫瘤，術中單憑腔鏡定

9、位尚有一定困難。盡管術前有纖維結腸鏡甚至鋇劑造影檢查定位，但是由于纖維結腸鏡檢查時腸道的充氣、腸管移位、小病灶造影遺漏甚而檢查者主觀因素均可造成定位的不準確。此時，纖維結腸鏡與腹腔鏡聯合應用，即可充分發揮各自的特點：纖維結腸鏡可對腸道病變進行準確定位、標記；腹腔鏡下可觀察腸道有無狹窄、擴張、漿膜浸潤及程度，進而決定手術方式。這種同時在腔內及腔外直視下進行的手術，不但保證了病變部位腸管足夠的切除范圍、避免遺漏病變及減少術后復發。而且有效的減少了手術中轉和使用手助的機會。然而，腹腔鏡及纖維結腸鏡聯合手術的應用會增加醫療費用，還要克服來自技術及設備兩方面的限制，腹腔鏡技術和手術經驗尚可以通過不斷積累

10、在有限時間內得以提高，但是，目前國內醫院普通外科擁有纖維腸鏡的單位還不普遍，進行雙鏡聯合手術需要良好的多科協作。我們通過對本組在腹腔鏡下難以定位的病例實施雙鏡聯合結手術，初步經驗認為，該種手術定位準備、安全可行、患者可最大獲益，是一種值得推廣的微創手術方式。【參考文獻】 1 Kantsevoy S V, Hu B, Jagannath S B,et al. Technical feasibility of endoscopic colonic reduction: a pilot study in a porcine modelJ. Gastrointest Endosc,2006,65(3):510-513.2 Martel G,Boushey R P. Laparoscopic colon surgery: past, present and futureJ. Surg Clin North Am,2006,86(4):867-897.3 Schwenk W, Haase O, Neudecker J, et al. Short term benefits for laparoscopic colorectal resectionJ.Cochrane Database Syst Rev,