1、急性闌尾炎診斷及鑒別診斷 急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥急性闌尾炎是外科常見病，居各種急腹癥首位。它可發生在任何年齡，以青少年多首位。它可發生在任何年齡，以青少年多見，見，2030歲年齡組為高峰，約占總數的歲年齡組為高峰，約占總數的40。 性別方面，一般男性發病較女性高，男：性別方面，一般男性發病較女性高，男：女女2：13：1。 成人闌尾是一管狀器官，遠端為盲管，近端與盲成人闌尾是一管狀器官，遠端為盲管，近端與盲腸交通，一般長腸交通，一般長510CM，起源于盲腸后內側壁，起源于盲腸后內側壁，于回盲瓣下方約于回盲瓣下方約3CM。 闌尾可位于盲腸后、盲腸下、回腸后、回腸前或闌尾可位于盲腸后、

2、盲腸下、回腸后、回腸前或盆腔內。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人盆腔內。這種位置的差異，可以影響闌尾炎病人的臨床表現。的臨床表現。 闌尾壁厚度小于闌尾壁厚度小于12MM，闌尾周圍脂肪應表現，闌尾周圍脂肪應表現為均勻。為均勻。 闌尾的組織結構：粘膜層、粘膜下層、環肌層、闌尾的組織結構：粘膜層、粘膜下層、環肌層、縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含縱肌層、漿膜下層和漿膜層。粘膜與粘膜下層含有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層有豐富的淋巴組織，這是闌尾感染常延粘膜下層擴散的原因。擴散的原因。 闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個闌尾的血供：由闌尾動脈供給。闌尾動脈是一個無側支的終

3、末動脈，當血運發生障礙時，容易導無側支的終末動脈，當血運發生障礙時，容易導致闌尾壞死。致闌尾壞死。 急性單純性闌尾炎急性單純性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎 壞疽性及穿孔性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎 闌尾周圍膿腫闌尾周圍膿腫 惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。 便秘或腹瀉。 盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。 腹膜炎腸麻痹出現腹脹和停止排氣排便、持續性嘔吐。乏力、頭痛、發熱等全身中毒癥狀，體溫多乏力、頭痛、發熱等全身中毒癥狀，體溫多在在37.5-3937.5-39之間。之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎: :畏寒、高熱

4、畏寒、高熱，體溫可達，體溫可達39-4039-40以上。以上。門靜脈炎門靜脈炎: :黃疸。黃疸。 強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。 右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯 轉移性右下腹痛: 注意約1/3的病人開始就是右下腹痛， 特別是慢性闌尾炎急性發作時。 右下腹固定壓痛和腹

5、膜刺激征: 早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。 輔助檢查:WBC、N 青年女性和有停經史的已婚婦女， 應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 闌尾糞石可幫助確診 . 盲腸及升結腸擴張積氣積液,回盲部周圍小腸積氣液 .結腸旁溝液性密度加寬等可高度提示診斷 . 右側腹膜刺激征：右脅高度變短 ,右腹脂線模糊 ,脊柱右側彎 ,右側腰大肌模糊 直接征象：闌尾增粗（直徑直接征象：闌尾增粗（直徑6mm），壁），壁增厚，結石，膿腫或腫塊增厚，結石，膿腫或腫塊 間接征象：周圍脂肪組織內密度增高，條索間接征象：周圍脂肪組織內密度增高，條索影，周圍間隙內滲液及游離氣體影，周圍間隙內滲液及游離氣體急性化膿性闌尾炎急性

6、化膿性闌尾炎急性化膿性闌尾炎伴穿孔急性化膿性闌尾炎伴穿孔急性化膿性闌尾炎伴周圍炎急性化膿性闌尾炎伴周圍炎闌尾周圍膿腫第一次第一次CT診斷：闌尾膿腫診斷：闌尾膿腫十十天天后，后，CT診診斷：斷：闌闌尾尾膿膿腫腫六個月后，六個月后，CT診斷：回盲部炎性包塊縮小。診斷：回盲部炎性包塊縮小。 膿腫膿腫 蜂窩織炎蜂窩織炎 腔外氣體腔外氣體 糞石糞石 增強闌尾壁局部缺損增強闌尾壁局部缺損 宮外孕破裂宮外孕破裂:臨床一般有陰道出血臨床一般有陰道出血、停經史、腹痛；HCG(+),較正常孕周的值低。陰道后穹窿穿刺出不凝血。 CT典型表現：完整孕囊，附件區不規則，并顯著強化。右側輸卵管囊腫，雙側輸卵管積膿，慢性盆

7、腔炎，盆腔粘連右側輸卵管囊腫，雙側輸卵管積膿，慢性盆腔炎，盆腔粘連 主要癥狀為突發協腹部絞痛并向會陰部放射，可伴血尿 繼發感染時白細胞可增高，但會出現膀胱刺激癥狀，（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外（回盲部）潰瘍型中分化管狀腺癌，浸潤漿膜外（回盲部）彌漫性大（回盲部）彌漫性大B細胞淋巴瘤，浸潤漿膜外細胞淋巴瘤，浸潤漿膜外6.其其 他他 右側肺炎、胸膜炎 急性胃腸炎 膽道系統感染性疾病 回盲部結核和慢性炎性腸病，美克耳（Meckel）憩室炎等 適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫、妊娠后期闌尾炎及高齡合并主要臟器病變的闌尾炎。 基礎治療:臥床休息、禁食、補液、對癥。 抗菌治療:廣譜抗生素和抗厭

8、氧菌靜滴。 適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。 術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。 手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術后處理:輸液、止痛、鎮靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發癥。 術中：術中：體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚

9、皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹切口：需視病情而選擇切口：需視病情而選擇 右下腹斜切口右下腹斜切口(mc burney)：對于明確診斷的而且位置固定對于明確診斷的而且位置固定在右下腹部的闌尾炎在右下腹部的闌尾炎右下腹直肌切口：雖然能明右下腹直肌切口：雖然能明確診斷為闌尾炎，但對于壓痛確診斷為闌尾炎，但對于壓痛點固定不明顯，點固定不明顯，l沿腹外斜肌腱膜走行方沿腹外斜肌腱膜走行方向切開腹外斜肌腱膜向切開腹外斜肌腱膜l拉開腹外斜肌腱膜，沿肌拉開腹外斜肌腱膜，沿肌纖維走行方向鈍性分離腹內纖維走行方向鈍性分離腹內斜肌和腹橫肌斜肌和腹橫

10、肌體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹l用用2把鑷子提起腹橫筋膜把鑷子提起腹橫筋膜和腹膜，用食、拇指探查確和腹膜，用食、拇指探查確信未夾住腹內臟器，于兩鑷信未夾住腹內臟器，于兩鑷之間切開腹膜。之間切開腹膜。l吸引器及時吸凈腹腔吸引器及時吸凈腹腔內滲出液或膿液內滲出液或膿液l將腹膜提起外翻固定，將腹膜提起外翻固定，兩側牽開切口，充分顯兩側牽開切口，充分顯露手術野。露手術野。體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清

11、理腹腔腹腔關腹關腹體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹闌尾為根部附于盲腸后闌尾為根部附于盲腸后內側壁的蚓狀突起，屬內側壁的蚓狀突起，屬腹膜內位器官，開口于腹膜內位器官，開口于盲腸的內后側壁盲腸的內后側壁闌尾系膜：連于闌尾與闌尾系膜：連于闌尾與腸系膜下端之間的雙層腸系膜下端之間的雙層腹膜結構，呈三角形，腹膜結構，呈三角形，闌尾的血管、淋巴管、闌尾的血管、淋巴管、神經走行于系膜的游離神經走行于系膜的游離緣緣闌尾動脈：起于回結腸動闌尾動脈：起于回結腸動脈或其分支盲腸前、后動脈或其分支盲腸前、后動脈

12、屬于無分支的終末動脈。脈屬于無分支的終末動脈。體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹闌尾的靜脈：與動脈伴行，闌尾的靜脈：與動脈伴行，屬于肝門靜脈收集范圍屬于肝門靜脈收集范圍神經：由交感神經纖維經腹腔神經：由交感神經纖維經腹腔叢和內臟小神經傳入，其傳入叢和內臟小神經傳入，其傳入的脊髓階段位于第的脊髓階段位于第10、11胸節。胸節。急性闌尾炎發病開始時，急性闌尾炎發病開始時，常有第常有第10脊神經所分布的脊神經所分布的臍周圍牽涉痛，屬于內臟臍周圍牽涉痛，屬于內臟神經痛。神經痛。體臥體臥位位麻醉麻醉

13、消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹當炎癥侵至漿膜時，就會引起當炎癥侵至漿膜時，就會引起右下腹層腹膜炎癥，壁層腹膜右下腹層腹膜炎癥，壁層腹膜主要受肋間神經和腰神經分支主要受肋間神經和腰神經分支的支配，對各種刺激敏感，痛的支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準確。覺定位準確。內臟性疼痛內臟性疼痛軀體性疼痛軀體性疼痛定位準確的右下腹痛定位準確的右下腹痛闌尾的位置是多闌尾的位置是多變的，有變的，有5種分類種分類但闌尾根部和盲腸但闌尾根部和盲腸的位置關系是固定的位置關系是固定的的體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進

14、入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹尋找盲腸，并順結腸帶尋找盲腸，并順結腸帶向下至回盲部，找到三向下至回盲部，找到三條結腸帶匯合處即為闌條結腸帶匯合處即為闌尾根部尾根部找到闌尾用手指將闌尾找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至切口處，用闌尖端撥至切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。出切口。體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹用止血鉗順行分離闌尾系膜，切用止血鉗順行分離闌尾系膜，切斷并結扎。至系膜根部時，用線斷并結扎。至系

15、膜根部時，用線結扎并貫穿縫扎結扎并貫穿縫扎用大號止血鉗于闌尾根部，距用大號止血鉗于闌尾根部，距根部根部0.30.5cm處，鉗夾闌處，鉗夾闌尾形成一壓榨痕，用線于此壓尾形成一壓榨痕，用線于此壓榨痕部將闌尾結扎榨痕部將闌尾結扎體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹將闌尾夾住，于結扎線線結將闌尾夾住，于結扎線線結和止血鉗之間將闌尾切除和止血鉗之間將闌尾切除采用荷包縫線，將闌尾殘端埋采用荷包縫線，將闌尾殘端埋入盲腸內，打結、剪線入盲腸內，打結、剪線體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹

16、腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹l清理腹腔，仔細檢查闌尾系膜、清理腹腔，仔細檢查闌尾系膜、盲腸周圍有無出血、滲液，髂窩盲腸周圍有無出血、滲液，髂窩有無積液，若無將盲腸放回原位有無積液，若無將盲腸放回原位l縫合腹膜和腹橫筋膜、腹內斜縫合腹膜和腹橫筋膜、腹內斜肌和腹橫肌、腹外斜肌腱膜、皮肌和腹橫肌、腹外斜肌腱膜、皮下組織和皮膚。下組織和皮膚。體臥體臥位位麻醉麻醉消毒消毒切開切開皮膚皮膚進入進入腹腔腹腔尋找尋找闌尾闌尾處理處理闌尾闌尾系膜系膜切除切除闌尾闌尾清理清理腹腔腹腔關腹關腹 張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰、發熱2天。病史:患者入院

17、前4天吃生黃瓜后4小時感臍周及臍下腹部持續隱痛，8小時后疼痛轉到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰、發熱2天，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。 檢查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，一般情況良好。發育營養中等，咽無充血，全身無出血點，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不腫大，心肺無特殊。腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動性濁音，脊柱四肢、神經系統無異常 。 血常規:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80%，L14%，單核6%。尿常規(

18、)，血淀粉酶110U(索氏法)。 入院后靜點氨曲南治療，腹痛未減輕，次日出現腹瀉，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。 1.本病的診斷 2.若需手術，擬定術前準備工作 闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾。 盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內翻縫合方法埋入闌尾殘端。 闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結扎的闌尾殘端內翻埋入盲腸腔內，外加間斷漿肌層內翻縫合。 腹腔膿腫:闌尾周圍

19、膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。 內、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。 門靜脈炎(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等。可發展為細菌性肝膿腫。 切口感染:最常見。未穿孔1%，穿孔達7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時高達30%。多因手術時污染切口、存留血腫和

20、異物、引流不暢所致。表現為手術后23日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應拆除縫線，充分引流。 腹膜炎、腹腔膿腫:多由闌尾殘端結扎不牢，縫線脫落所致。表現為手術后體溫持續升高，腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。 腹腔內出血 糞瘺 闌尾殘株炎 粘連性腸梗阻 1.年齡的兩極發病率較低 2.腹痛以前先有惡心嘔吐 3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊 4.腹痛的同時有低熱 5.腹痛開始麥氏點即有壓痛 6.典型表現是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛 7.體溫多在38.5以上 8.WBC計數多在1015109/L范圍 9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內發生 10.不典型闌尾炎表現約占總發病率20% 檢查提示:病員有典型臨床表現，WBC計數為12.5109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 1.除個別特殊情況外，原則上應進行非手術療法 2.非手術療法治愈后，絕大多數病人不復發 3.除個別特殊情況外，原則上應進行手術治療 4.手術療法現在的手術死亡率為0 5.手術應盡早進行 6.手術切口仍以麥氏切口為首選 7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術后切口感染率很低 8.術前一小時內肌肉注射廣譜抗生素