1、熱力管道工程施工統一用表熱力管道工程施工統一用表說明為了規范 xx 市熱力管道工程竣工資料收集、分類和填寫，根據城鎮供熱管道工程施工及驗收規范（ CJJ28-2004 ）、工業金屬管道工程施工及驗收規范（GB50235-97 ）、現場設備、工業管道焊接工程施工及驗收規范（ GB50236-98 ）、城市熱力網設計規范（CJJ34-2002 ）的標準及文件，經xx燃氣熱力工程質量監督檢測站與xxxxxx 公司交流后提出熱力管道工程竣工資料表格及填寫要求， 供施工單位在施工過程中參考或使用，在工程竣工時向建設單位提交。該目錄中的資料為基本資料，無故不得進行減刪。 建設單位在開工前可召集施工、監理和

2、設計單位，就工程的規模和復雜程度，增加相應的技術文件、施工記錄、驗收合格記錄表等， 對各項文件和表格中的技術參數要求更嚴格的要求。編號中代碼“RLGSZ ”標示燃氣熱力工程質量監督監測站制定的熱力管道工程施工資料，“0806 ”表示08 年 6 月制定，“0201 ”表示第二類資料中的第 1 號表格。若表格在08 年 7 月修改，表格代碼中的“0806 ”改為0807“ ”，本統一用表以后新增加的表格代碼按分類增加序號，如在08 年 8 月增加第十類的一份新的分項質量驗收表格，其編號為。對新增或修改的表格資料，質檢站將發出通知要求相關單位執行。工程竣工驗收的資料還應包括建設單位、監理單位和設計

3、單位應遞交的相關資料，本資料中暫未列出。目錄序號文件材料名稱編號頁數頁碼一工程管理資料1-1工程概況表RLGSZ0806.01.011-2工程開工報告RLGSZ0806.01.021-3工程竣工報告RLGSZ0806.01.031-4工程停工報告1-5工程復工報告RLGSZ0806.01.051-6施工進度分析表RLGSZ0806.01.061-7項目大記事RLGSZ0806.01.071-8施工日志RLGSZ0806.01.081-9不合格項處置記錄RLGSZ0806.01.091-10建設工程質量事故調（勘）查記錄RLGSZ0806.01.101-11建設工程質量事故報告書RLGSZ080

4、6.01.11二工程技術資料2-1工程技術文件報審表RLGSZ0806.02.012-2技術交底記錄表RLGSZ0806.02.022-3設計交底記錄表RLGSZ0806.02.032-4工程洽商記錄表RLGSZ0806.02.042-5設計變更通知單RLGSZ0806.02.05三工程測量記錄3-1工程地位測量及交樁記錄RLGSZ0806.03.013-2工程地位高程測量記錄RLGSZ0806.03.02四資料驗收記錄4-1材料質量證明文件RLGSZ0806.04.014-2材料試驗報告RLGSZ0806.04.02五施工記錄5-1管線溝槽高程測量記錄RLGSZ0806.05.015-2溝槽

5、開挖施工及檢查記錄RLGSZ0806.05.025-3管基處理記錄及示意圖RLGSZ0806.05.035-4管道焊接組對及焊縫外觀檢查記錄RLGSZ0806.05.045-5管道保溫、補口檢查記錄RLGSZ0806.05.055-6砌筑結構 /混凝土施工檢查記錄RLGSZ0806.05.065-7溝槽回填檢查記錄RLGSZ0806.05.075-8管道穿跨越工程施工檢查記錄RLGSZ0806.05.08六試驗記錄6-1管道溝槽回填土密實度RLGSZ0806.06.01檢驗報告匯總表6-2鋼管焊縫外觀檢查及RLGSZ0806.06.02無損檢測匯總表七管件安裝7-1閥門檢驗記錄（試壓）RLGS

6、Z0806.07.017-2補償器檢驗記錄（試壓）RLGSZ0806.07.027-3閥門安裝記錄RLGSZ0806.07.037-4補償器安裝記錄RLGSZ0806.07.04八功能性試驗記錄8-1管道吹掃清管記錄RLGSZ0806.08.018-2管道強度試驗記錄RLGSZ0806.08.028-3管道嚴密性試驗記錄RLGSZ0806.08.03九管道修補工程9-1管道修補情況說明十施工驗收資料10-1溝槽質量驗收記錄10-2管道穿跨越安裝質量驗收記錄RLGSZ0806.10.0210-3管道附件與設備安裝質量驗收記錄RLGSZ0806.10.0310-4管道安裝質量驗收記錄RLGSZ08

7、06.10.0410-5管道回填質量驗收記錄RLGSZ0806.10.0510-6單位（分部）質量驗收記錄RLGSZ0806.10.06十一竣工圖及其他工程概況表工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段工程地點沈陽沈河區開工日期年月日竣工日期年月日建設單位沈陽沈海熱力供暖有限公司監理單位沈海供暖公司設計單位沈陽熱力工程設計研究院施工單位遼寧建設安裝集團有限公司第五分公司管道規格管線長度設計壓力（ MPa ）管道參數設計溫度 ()工程情況描述：其他需備注內容：工程開工報告工程名稱工程地點沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段沈陽沈河區工程報監號施工許可證號施工單位遼寧建設安裝集團有限公司第五分公司致：

8、根據合同約定， 建設單位已辦理工程建設的相關手續，我方已完成開工前的各項準備工作，計劃與年月日開工，請審批。已完成報審條件有：建設單位辦理的相關審批手續施工組織設計（含主要管理人員和特殊工程人員資格證明）現場定線交樁主要人員、設備、材料進場現場道路、水、電等達到開工條件項目經理（簽字） ：施工單位（公章） ：年月日審批意見：審批結論：同意不同意總監理工程師 /建設單位項目負責人 （簽字） ：年月日工程竣工報告工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段施工單位遼寧建設安裝集團有限公司第五分公司開工日期年月日竣工日期年月日竣工工程內容致：根據合同約定，我方已完成以上工程內容，具備竣工驗收條件，特此報

9、告，請批復。項目經理（簽字） ：施工單位（公章） ：年月日審批意見：審批結論：同意不同意總監理工程師/建設單位項目負責人 （簽字） ：年月日工程停工報告工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段施工單位遼寧建設安裝集團有限公司第五分公司停工日期年月日預計停工天數致：本工程于年月日開工， 目前由于以下方面原因，現要求停止施工，特此報告，請批復。停工原因：項目經理（簽字） ：施工單位（公章） ：年月日審批意見：審批結論：同意不同意總監理工程師/建設單位項目負責人 （簽字） ：年月日工程復工報告工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段施工單位遼寧建設安裝集團有限公司第五分公司復工日期年月日實際停工天數

10、致：本工程于年月日停工，目前已具備復工條件，特此報告，請批復。復工條件：項目經理（簽字） ：施工單位（公章） ：年月日審批意見：審批結論：同意不同意總監理工程師/建設單位項目負責人 （簽字） ：年月日項目大事記工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段序號日期項目經理整理人施工日志日 期施工部位天氣風力/氣溫生產情況記錄： （施工項目內容、機械作業、班組工作、生產存在的問題等）：技術質量安全工作記錄（技術質量安全活動、技術質量安全問題、檢查驗收情況）：項目經理記錄人不合格項目處置記錄工程名稱發生 /發現日期下達方不合格項發生的部位與原因：致：由于一下情況，使你單位在發生 嚴重 / 一般不合格項，

11、請及時采取措施予以整改。具體情況：自行整改整改后報我方檢查簽發人：簽發日期：年月日不合格項改正措施：不合格項整改結果：致：根據你方要求，我方已完成整改，請予以驗收。整改責任人：年月日整改復查意見：整改合格繼續整改反工重做驗收人：年月日建設工程質量事故調（勘）查記錄表RLGSZ0806.01.10工程名稱發生 / 發現日期年月日調（勘）查時間年月日時分至時分勘測地點參加人員單位姓名性別年齡職務電話等其他調（勘）查人被調查人記錄：現場物證照片有無共張共頁事故證據資料有無共張共頁被調查人簽字調（勘）查人簽字建設工程質量事故報告書工程名稱建設地點建設單位設計單位監理單位施工單位事故發生地點事故發生時間

12、年月日上報時間經濟損失（元）事故經過、后果與原因分析：事故發生后采取的措施：事故責任單位、責任人及處理意見：負責人報告人日期年月日工程技術文件報審表工程名稱沈陽農業大學供熱聯網工程第四標段施工單位遼寧建設安裝集團有限公司現報上以下工程技術管理文件，請予審批。類別冊數編制人審批人總承包單位審核意見：總承包單位名稱：審核人：年月日監理 / 建設單位項目負責人審定意見：審定結論：同意修改后報重新編制總監理工程師 /建設單位項目負責人：年月日技術交底記錄工程名稱交底時間交底地點接收人員交底內容：接收人簽字：交底人簽字時間設計交底記錄工程名稱交底地點交底時間交底內容：建設單位建設單位蓋章各單位人員設計單

13、位簽字監理單位施工單位工程洽商記錄工程名稱施工單位洽商內容致：事由：洽商內容：施工單位項目負責人：年月日洽商回復：（單位公章）回復人簽字：年月日監理工程師 /建設單位項目負責人意見：監理工程師 /建設單位項目負責人簽字：年月日設計變更單工程名稱變更部位變更內容：監理工程師 /建設單位項目負責人意見：簽發人簽字：年月日施工單位收件人簽字：年月日工程定位測量及交樁記錄工程名稱交樁日期交樁地點參加交樁的單位和人員交樁單位交樁人員接樁人員監理人員交樁情況（管位及高程基準點）：附圖：施工單位代表簽字：設計單位代表簽字：監理單位代表簽字：建設單位代表簽字：其他單位代表簽字：工程地面高程測量記錄工程名稱工程

14、地點測量日期基準點 /臨時水準點編號及高程管道起止樁號設計圖現狀地面實測地面實測高程與設計實測地面樁號塔尺讀數圖高程差值標高程高程（ mm）測量人簽字復核人簽字材料質量證明文件資料匯總表RLGSZ0806.04.01序證明文件名號材料名稱型號規格數量及單位生產廠家稱及份數1 直埋管（直管）2 直埋管（彎頭）3 直埋管（三通）4 焊接材料5 沙子6 鋼筋7 混凝土8 磚頭附件：產品合格證份材質證明書份生產廠家檢驗/實驗報告份檢測機構報告份進口產品商驗證份質量機構檢驗報告份環保消防部門文件份施工單位填報人簽字：監理工程師 /建設單位質檢員簽字：年月日年月日材料檢驗記錄表名稱型號及規格單位數量外觀質

15、量檢查記錄生產廠家施工單位檢查人意見：檢查人簽字：年月日監理單位 /監督和單位審查意見：審查人簽字：年月日管線溝槽高程測量記錄工程名稱測量區間測量日期槽底測量槽底高程實際挖深設計挖深實際與設計挖樁 號地面高程（ m）深差值 (mm)塔尺讀書（ m）測量人簽字復核人簽字溝槽開挖施工及檢查記錄工程名稱開挖土質上口寬溝底寬管基檢查檢查起止樁號邊坡率（ m）處理結論日期方式（ m）施工員簽字質檢員簽字管基處理記錄及示意圖工程名稱樁號施工時間管基處理內容：附圖說明：質檢員簽字：年月日施工員簽字：年月日管道焊接組對及外觀檢測記錄工程名稱焊縫位坡口內坡口螺旋焊焊縫表面實焊外清理鈍邊內壁錯焊工焊縫間隙道間距余

16、高外觀質日期置（樁范圍（ mm）角度）邊量 mm缺陷備注編號（ mm（ mm ）(mm)量等級簽字號）（ mm）（°）（ mm ）質檢員監 理項目負責人.管道保溫、補口驗收記錄工程名稱補口編號工作日期年月日當天氣溫（）補口方式 A：擠出式焊接熱縮帶 B ： 電熱熔套熱縮帶工序：鋼管表面處理合格不合格套管（電熱熔套）的處理合格不合格A ：擠出式焊接合格不合格B：電熱熔套電流加熱時間合格不合格焊縫修磨合格不合格氣密性試驗合格不合格核算 A、B 料A ：克B：克合格不合格擠出式封口合格不合格熱縮帶纏繞合格不合格封固定片合格不合格整體檢查結論 合格 不合格參施工單位年月日加監理單位年月日人建

17、設單位年月日員其他單位年月日.砌筑結構及混凝土施工檢查記錄工程名稱結構名稱所在部位施工時間年月日至年月日基礎處理：砌筑施工記錄：混凝土施工記錄：檢查意見和結論：施工員簽字：年月日質檢員簽字：年月日.溝槽回填檢查記錄工程名稱回填時間槽底和回填土質：回填部位回填及分層夯實：警示帶敷設：路面恢復：檢查結果：施工員簽字質檢員簽字年月日年月日.管道穿跨越工程施工檢查記錄工程名稱施工地點施工日期起止樁號管道長度穿跨越方式：施工前準備：管道安裝：穿跨越簡圖：檢查結果：施工員簽字質檢員簽字年月日年月日.管道回填密實度檢測試驗報告匯總表工程名稱檢測單位檢測方法檢測日期密實度%檢測報告編號取樣部位樁號代表部位土質

18、種類層層層施工員簽字：年月日.鋼管焊縫外觀檢查及無損檢測匯總表工程名稱序號樁號外觀檢查超聲波射線檢測焊縫編號級別報告編號級別級別外觀檢查：級條 ，級條 ，級條 ，級條設計要求無損檢驗數量：%，實際數量：條，其中合計超聲波：級條 ，級條 ，級條 ，級條射線：級條 ，級條 ，級條 ，級條檢測結果的數量和等級符合 /不符合設計和規范要求。如不符合要求，重新補焊后檢測結果 符合不符合施工單位質檢員簽字:年月日監理工程師 /建設單位質檢員簽字：年月日.閥門安裝前檢驗記錄表RLGSZ0806.07.01工程名稱閥門名稱及規格檢驗時間公稱壓力（ MPa）檢驗編號合格證外觀檢查數量量程壓力表有效期精度等級殼體

19、試驗壓力 (MPa)密封試驗壓力 (MPa）殼體試驗介質密封試驗介質設計溫度介質溫度右試驗持續時間（ s）試驗持續時間(s)側左側右試驗結果試驗結果側左側開啟度和靈活度檢查結果及過程中出現的問題及處理記錄試驗人員簽字：質檢員簽字：年月日年月日.補償器安裝前檢驗記錄（試壓）工程名稱補償器型號及規格檢驗時間公稱壓力（ MPa）檢驗編號合格證外觀檢查公稱最大補償量實測最大補償量壓 力量程表精度等級試驗種類強度試驗嚴密性試驗試驗壓力（ MPa）試驗介質介質溫度試驗持續時間試驗對象檢查結果及試驗中出現的問題及處理記錄檢測人員簽字：質檢員簽字：年月日年月日.閥門安裝檢驗記錄工程名稱閥門型號及規格安裝部位公

20、稱壓力 （MPa）檢查時間閥門基礎檢查情況螺紋連接檢查情況法蘭密封面檢查情況傳動裝置和操作機構檢查情況安裝方向（有方向要求的填寫）檢查結果及過程中出現的問題及處理記錄施工員簽字：質檢員簽字：年月日年月日.補償器安裝檢查記錄表工程名稱補償器型號規格公稱壓力 （MPa）安裝時間設計預拉伸（壓縮）量實際預拉伸（壓縮）量安裝方向防積水措施檢查結果及過程中出現的問題及處理記錄施工員簽字：質檢員簽字：年月日年月日.管道吹掃記錄表工程名稱吹掃管段管徑吹掃時間吹掃方式 氣體吹掃 清管球清掃 清管球清掃吹掃（清掃）示意圖過程記錄檢驗方法：吹掃結果施工單位質檢員簽字監理單位工程師/建設單位質檢員（簽字）年月日年月

21、日.管道強度試驗記錄表工程名稱試驗部位管道材質、規格及長度試驗介質試驗壓力（ MPa）試驗壓力表數量精度等級介質溫度（）升壓時初檢情況試驗日期試驗壓力（ MPa）彈簧壓力表塊里程0MPa/mmHg級有效期至年月日升至試驗壓力時穩壓時間（h）觀察時間（ h）試驗中的問題級處理措施實驗結果施工單位質檢員（簽字）監理單位工程師/建設單位質檢員（簽字）年月日年月日.管道嚴密性試驗記錄表工程名稱試驗范圍試驗其實日期管道材質、規格及長度試驗介質氣體吹掃清管球清掃其他試驗壓力設計壓力（ Mpa ）（ Mpa ）試驗壓力表溫度計氣壓表彈簧壓力表其他數量塊里程0MPa/mmHg壓力表最小分格值MPa/精度等級級

22、mmHg表盤直徑mm有效期至年月日 記錄時間；壓力（ Mpa/mmHg ）；大氣壓（ Pa）；介質溫度（）試驗計算起止時間月日時分至月日時分修正壓力降（ Pa）試驗結論施工單位質檢員（簽字）監理單位工程師/建設單位質檢員（簽字）年月日年月日.管道修補情況說明工程名稱修補日期破損管道規格修補管道類別管道破損情況破損原因說明年月日時修補用時（ h）內工作鋼管聚氨酯保溫層外套管嚴重一般外套管米修補使用材料保溫材料立方米工作鋼管實際用材修補使用設備器設備清單：材及人員人員簽名：合格修補后檢驗不合格（需重新修補）重新修補后情況施工單位項目經理簽字年月日監理單位監理工程師簽字年月日建設單位項目負責人簽字年月日.埋地管道溝槽質量驗收記錄表工程名稱驗收單位施工單位施工執行標準監理 建設施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄單位驗收記錄1管溝放線交樁主控管線施工安全警示2標志設置項目管基處理設計要求34溝底處理一 1般項 2目34施工單位檢查評定結果質檢員簽字：年月日監理 建設單位驗收結論監理工程師/建設單位質檢員簽字：年月日.管道穿跨越安裝質量驗收記錄表工程名稱驗收部門施工單位施工執行標準監理 建設施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定