1、工作表1-1審核小組成員表審核小組來自部門及應投入姓名專業職責職務職務職稱的時間制表審核第頁共頁注：若僅設立一個審核小組 ,則依次填寫即可，若分別設立了審核領導小組和工作小組，則可分成兩表或在一表內隔開填寫。工作表 1-2審核工作計劃表階段工作內容責任部門考核部門完成時間產出及責任人及人員1.籌劃和組織2.預評估3.評估4.方案產生和篩選5.中期審核報告6.可行性分析7.方案實施8.持續清潔生產9.審核報告制表審核第頁共頁工作表 2-1組織簡述組織名稱 :所屬行業 :組織類型 :法人代表 :地址及郵政編碼 :電話及傳真 :聯系人 :主要產品、生產能力及工藝：關鍵設備：年末職工總數：技術人員總數

2、：企業固定資產總值：企業年總產值：年總利稅：建廠日期：投產日期：其他：制表審核第頁共頁工作表 2-2資料收集名錄序號內容可否獲得獲取方法備注來源(是或否 )1 平面布置圖2 組織機構圖3 工藝流程圖4 物料平衡資料5 水平衡資料6 能源衡算資料7 產品質量記錄8 原輔材料消耗及其成本水、燃料、電力消耗及其9成本10 企業環境方面的資料11 企業設備及管線資料12 生產管理資料制表審核第頁共頁工作表面 2-3環保設施狀況表設施名稱處理廢物種類建成時間折舊年限建設投資（萬元）設計處理量實際處理量年運行費（萬元）年耗電量（千瓦時）運行天數（天 /年）（天 /月）監測頻率（次 /月）設施運行效果實際處

3、理量入口濃度出口濃度污染物污染物名稱說明最大值平均值最高值最低值平均值最高值去除量平均值最低值處理方法及工藝流程簡圖制表審核第頁共頁注：環保設施包括廢水、廢氣、固廢、噪聲處理設施以及綜合利用設施。工作表面 2-4企業環保達標及污染事故調查表一、環保達標情況1采用的標準2達標情況3排污費4罰款與賠償二、重大污染事故1簡述2原因分析3處理與善后措施制表審核第頁共頁工作表 2-5工段生產情況表工段名稱：工段簡述：工段生產類型： 連續 間歇加工 批量生產 其他：制表審核第頁共頁工作表 2-6產品設計信息產品名稱問題描述1產品能滿足哪些功能？2產品是否進行轉變或功能改進？3其功能能否更符合保護環境的要求

4、？4使用哪些物料 （包括新的物料）？5現用物料對環境有何影響？6今后需用的物料對環境有何影響？7產品（產品設計）是否便于拆卸和維修？8包括多少組件？9拆卸需多少時間？10不拆卸對廢物處理有什么后果？11使用期限有多長？12哪些組件決定其使用期限？制表審核第頁共頁工作表 2-6產品設計信息 （續）產品名稱問題描述13那些決定使用期限的組件是否易于更換？14產品 /物料使用后有多大的回用可能性？15產品組件或物料有多大的回用可能性？16如何提高產品 /物料回用的可能性？17提高產品 /物料回用存在的問題？18能否減少或消除這些問題？19能否通過貼標簽增強對物料的識別？需要什么樣的機會？20這樣做對

5、環境和能源方面有什么影響？制表審核第頁共頁工作表 2-7輸入物料匯總表工段名稱物料項目物料號：物料號：物料號：物料種類名稱物料功能有害成分及特性活性成分及特性有害成分濃度總計年消耗量有害成分單位價格年總成本輸送方法包裝方法儲存方法內部運輸方法包裝材料管理庫存管理儲存期限制表審核第頁共頁工作表 2-7輸入物料匯總表 （續）工段名稱物料項目物料號：物料號：物料號：到儲存期限的物料供應商是否回收包裝材料可能的替代物料可能選擇的供應商其他資料制表審核第頁共頁注：（1）按工段分別填寫。（2）“輸入物料”指生產中使用的所有物料，其中有些未包含在最終產品中，如清潔劑、潤滑油脂等。（3）物料號應盡量與工藝流程

6、圖上的號相一致。（4）“物料功能”，指原料、產品、清潔劑、包裝材料等。（5）“輸送方式”，指管線、槽車、卡車等。（6）“包括方式”，指 200 升容器、紙袋、罐等。（7）“儲存方式”，指有掩蓋、倉庫、無掩蓋、地上等。（8）“內部運輸方式”，指用泵、叉車、氣動運送、輸送帶等。（9）“包裝材料管理”，指排放、清潔后重復使用、退回供應商、押金系統等。（10）“庫存管理”，指先進先出或后進先出。工作表 2-8產品匯總工段名稱產品項目物料號：物料號：物料號：產品種類名稱有害成分特性總計年產量有害成分運輸方法包裝方法就地儲存方法包裝能否回收（是/否）儲存期限接受其他規格的產品客戶是否準備接受其他包裝方式其

7、他資料制表審核第頁共頁注：（ 1）這些產品號應盡量與工藝流程圖上的號相一致。工作表 2-9廢物特性工段名稱1.廢物名稱2.廢物特性化學和物理特性簡介(如有分析報告請附上)有害成分有害成分濃度(如有分析報告請附上)有害成分濃度及廢物所執行的環境標準/法規有害成分及廢物所造成的問題3.排放種類 連續 不連續類型 周期性周期時間 偶爾發生 (無規律 )4.產生量5.排放量最大平均6.處理處置方式7.發生源8.發生形式9.是否分流 是 否，與何種廢物合流制表審核第頁共頁工作表 2-10企業歷年原輔料和能源消耗表主要原近三年年消耗量近三年單位產品消耗量使用輔料和單位實耗備注能源部位定額制表審核第頁共頁注

8、：備注欄中填寫與國內外同類先進企業的對比情況工作表 2-11企業歷年產品情況表近三年年產量近三年年產值占總產值比例產品名稱生產車間產品單位備注制表審核第頁共頁工作表 2-12企業歷年廢物流情況表近三年年排放量近三年單位產品消耗量類別名稱排放備注定額廢水量廢水廢氣量廢氣總廢渣量固有毒廢渣爐渣垃圾廢其他制表審核第頁共頁注：（ 1）備注欄中填寫與國內外同類先進企業的對比情況。（ 2）其他欄中可填寫物料流失情況。工作表 2-13企業廢物產生原因分析表原因分類主要廢物產生源原輔材料技術過程廢物設備產品管理員工和能源工藝控制特性制表審核第頁共頁工作表 3-1審核重點資料收集名錄可否獲得序號內容 來源 獲取

9、方法 備注（是或否）1 平面布置圖2 組織機構圖3 工藝流程圖4 各單元操作工藝流程圖5 工藝設備流程圖參見工作表6 輸入物料匯總2-7參見工作表7 產品匯總2-8參見工作表8 廢物特性2-9參見工作表9 歷年原輔料和能源消耗表2-10參見工作表10 歷年產品情況表2-11參見工作表11 歷年廢物流情況表2-12制表審核第頁共頁注：審核重點的許多調查表形式與預評估階段各工段的調查表（如工作表2-7 至工作表2-12）的形式完全一樣，只是把內容由“工段”細化為審核重點的“操作單元”即可，因而本手冊對這些表格不再重復列出。工作表 3-2審核重點單元操作功能說明表單元操作名稱功能制表審核第頁共頁表

10、3-3審核重點物流實測準備表序監測點位置監測項目及頻率備注號及名稱項目頻率項目頻率項目頻率項目頻率制表審核第頁共頁工作表 3-4審核重點物流實測數據表實測結果序號監測點名稱取樣時間備注制表審核第頁共頁注：備注欄中填寫取樣時的工況條件。工作表 3-5審核重點廢物產生原因分析表影響因素廢物產廢物原輔材料技術過程廢物生部位名稱設備產品管理員工和能源工藝控制特性制表審核第頁共頁工作表 4-1清潔生產合理化建議表姓名部門聯系電話建議的主要內容：可能產生的效益估算：所需的投入估算：制表審核第頁共頁工作表 4-2方案匯總表預計效果方案類型方案編號方案名稱方案簡介預計投資環境效果經濟效益原輔材料和能源替代技術

11、工藝改造設備維護和更新過程優化控制產品更換或改進廢物回收利用和循環使用加強管理員工素質的提高及積極性的激勵制表審核第頁共頁工作表 4-3方案的權重總和計分排序表方案得分 (R=110)權重值權重因素(W)名稱:名稱:名稱:名稱:環境效益經濟可行性技術可行性可實施性總分( W×R)排序制表審核第頁共頁工作表 4-4方案篩選結果匯總表篩選結果方案編號方案名稱可行的無低費方案初步可行的中高費方案不可行方案制表審核第頁共頁工作表 4-5方案說明表方案編號及名稱要點主要設備主要技術經濟指標(包括費用及效益)可能的環境影響制表審核第頁共頁工作表 4-6無低費方案實施效果的核定與匯總表環境效果方案

12、編號方案名稱實施時間投資運行費經濟效益小計制表審核第頁共頁工作表 5-1投資費用統計表可行性分析方案名稱:1.基建投資(1)固定資產投資設備購置物料和場地準備與公用設施連接費(配套工程費 )(2)無形資產投資專利或技術轉讓費土地使用費增容費(3)開辦費項目前期費用籌建管理費人員培訓費試車和驗收的費用（ 4）不可預見費2.建設期利息3.項目流動資金(1) 原材料，燃料占用資金的增加（ 2）在制品占用資金的增加（ 3）產成品占用資金的增加（ 4）庫存現金的增加（ 5）應收帳款的增加（ 6）應付帳款的增加總投資匯總 1+2+34補貼總投資費用1+2+3+4制表審核第頁共頁工作表 5-2運行費用和收益

13、統計表可行性分析方案名稱:1.年運行費用總節省金額（P）P=（ 1） +（2）（ 1）收入增加額由于產量增加的收入由于質量提高、價格提高的收入增加專項財政收益其他收入增加額（ 2）總運行費用的減少額原材料消耗的減少動力和燃料費用的減少工資和維修費用的減少其他運行費用的減少廢物處理處置費用的減少銷售費用的減少2新增設備年折舊費（D ）3應稅利潤（ T ） =P-D4凈利潤 =應稅利潤 -各項應納稅金增值稅所得稅城建稅和教育附加稅資源稅消費稅制表審核第頁共頁注：（ 1）“收入增加額”為負則表示收入減少；（ 2）“總運行費用的減少額”為負則表示總運行費用增加。工作表 5-3方案經濟評估指標匯總表經濟評價指標方案：方案：方案：1總投資費用（I ）2年運行費用總節省金額（P）3新增設備年折舊費4應稅利潤5凈利潤6年增加現金流量（F）7投資償還期（N）8凈現值（ NPV ）9