1、住院病案首頁填報與評價2014年DRGs質控醫師培訓昆明醫科大學附二院 孫躍民一一、DRGs DRGs 的 概 念 DRGs：疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。 DRGs組數是醫療服務廣度指標，組數愈多，說明收治疾病覆蓋的病種愈廣泛。 DRGsDRGs綜合綜合考慮了疾病嚴重程度、復雜性，同時考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種“以病人為中心”的病例組合系統。 1 1、用途、用途 評價醫院：其指標可以衡量醫院的治療水平，也反應了

2、醫院的管理水平。 DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎數據。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫院績效評估造成很大影響。 同時其他診斷、手術和操作也會影響到DRGs分組 診療信息是通過疾病分類和手術操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據 1 1、用途、用途 DRGs 診斷相關組是專門用于醫療保險預付制度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分為500 600 個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償，它又是一個基于疾病分類和手術分類的醫療

3、經費控制系統。我國衛生行政部門即將實現按DRGs分組進行預付費的模式，這種模式對于疾病主要診斷的選擇要求是很高的，如果主要認斷選擇不正確，會造成疾病編碼錯誤，將對醫院獲取的醫療費用造成很大的損失。1 1、用途、用途 用于收費：DRGs-PPS為“疾病診斷相關分組-預付費制（DRGs Prospective Payment System）”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫療費用的管理機制。1 1、用途、用途例一例一主要診斷主要診斷 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞DRG F60B, 價格價格2900 例二例二主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰

4、, 膿毒癥膿毒癥DRG F60A, 價格價格4400 例三例三主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰, 敗血癥敗血癥操作操作 PCI術，心臟導管術，心臟導管DRG F24A，價格，價格7800 額外的機械通氣額外的機械通氣10天，總價格天，總價格18300 DGR在德國云南省醫療機構云南省醫療機構2012年上半年年上半年DRGs績效分析結果績效分析結果醫院名稱醫院名稱出院人數出院人數低風險低風險死亡率死亡率DRG組組CMI值值總權重總權重費用消費用消耗指數耗指數時間消耗時間消耗指數指數云南省11157030.00045531111570311三級醫院

5、三級醫院昆明醫學院第一附屬醫院357320.00034491.326247387.77841.67180.9938云南省第一人民醫院331890.00054551.244141290.43491.70491.0279昆明醫學院第二附屬醫院222280.00084221.316829269.83041.48161.1526云南省腫瘤醫院昆明市延安醫院172900.00004011.408424351.2361.24891.0307云南省第二人民醫院103590.00103791.222412662.84161.60711.1488云南省第三人民醫院 CMI值值:醫療服務技術難度指標（也稱出院病人

6、疑難系數或病例組合指數） ，數值愈大，說明收治的疾病疑難復雜程度愈高。 CMI值是的簡稱。 間接反映出各醫院綜合醫療技術水平指標。是根據每名出院患者實際所發生的各項費用，包括藥費、耗材費用、人工費用和管理費用等，進行測算。通過分組，并賦予不同權重，并與本地區相對應的平均值進行對比，由此生成CMI值，以間接反映出各醫院綜合醫療技術水平。依據此原理，可通過DRGs的分組平臺，生成各醫院之間，以及同類醫療科室間的CMI值。 但CMI值不能用于醫療質量控制，因為它是一個集中病例組合信息的宗綜合指數，不能夠區分不同組合的質量好壞，如果住院時間超長的組合與住院天數超短的組合在信息集中過程中對CMI的貢獻會

7、相互抵消，而導致CMI不能正確評價醫療的實際質量。該醫院全體病例數的病例數該醫院該標化費用權重某DRGDRGCMI權重的基本計算方法某個權重(weight) DRG費率（rate） 某DRG預算醫療費用=DRG費率X該DRG的權重總權重值(W)病例例數疑難系數(CMI)（或成本）本地區所有病例的費用）中的例均費用（或成本該DRG的病例數）上一年該的權重用預算總額本地區今年住院醫療費DRGXDRGini1( 2、DRGs管理流程 病歷首頁疾病診斷ICD-10大手術ICD9操作ICD組手術ICD組診斷重ICD10中手術ICD9小手術ICD9內、外科ICD組中操作ICD9診斷中ICD10小操作ICD

8、9診斷輕ICD10年齡/合并癥和并發癥/嚴重合并癥和并發癥大操作ICD9主要診斷其他診斷 1）工作團隊以臨床醫師為核心以臨床醫師為核心的原則，病案統計專業人員（當然這些病案統計專業人員應是資深的臨床版字典的應用專家，且目前都在崗位上，他們還需要擔負檢查結果的匯總入機工作）及物價收費人員組成，作為醫師助理輔助檢查工作數據監管團隊。專業人員最好能夠有一定的管理理念。 2）標準統一的原則，保證工作質量。 3）有計算機程序，故涉及人員還有開發商、信息中心。數據質量保證措施 4、準確的信息、準確的信息 1、 信息數據監管工作除了需要統一的數據采集標準之外，準確的數據信息上傳也是至關重要的。對于數據的完整

9、性和準確性而言： 醫院端的信息錄入醫院端的信息錄入 接收端的導入接收端的導入 原因可以分為二： 1）原始數據的采集存在問題 原始資料的來源。 2）數據信息上傳過程中的丟失 其他診斷、重癥監護室時間、呼吸機使用時間。 4、準確的信息、準確的信息 2、 病案原始數據內涵質量 依靠專業人員現場整理病歷的過程中，從疾病的診斷、治療過程包括手術記錄中體現原始數據內涵。5、數據來源、數據來源 臨床醫師進行首頁填寫統計人員進行數據的邏輯審核統計人員負責平臺上報工作病案人員進行疾病和手術（操作）編碼信息源：病案首頁和病案附頁ICD字典維護：疾病編目人員病案信息質量保證：病案質控人員和臨床醫師信息源：病案首頁和

10、住院費用明細清基本信息字典維護：統計人員費用分類字典維護：物價專業人員質量保證：統計人員 5、DRGs專項檢查表衛生部關于修訂住院病案首頁的通知衛生部關于修訂住院病案首頁的通知 衛醫政發201184號 為進一步提高醫療機構科學化、規范化、精細化、信息化管理水平，加強醫療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發的住院病案首頁進行了修訂。現印發給你們，請于2012年1月1日開始施行。附件： 1.住院病案首頁 2.住院病案首頁部分項目填寫說明 3.住院病案首頁項目修訂說明衛生部關于修訂住院病案首頁的通知衛生部關于修訂住院病案首頁的通知1、病案首頁內容

11、含三個部分 1、2、常見問題 1.漏項、缺項、填寫不準確。 2.3、舉例 1.病因診斷在前，疾病診斷在后： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死 竇性心律不齊 心功能級 2.未特指的情況在前，特指的情況在后： 上消化道出血 食管靜脈曲張 3、舉例3.“嚴重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原發肝癌 急性胃腸炎4.書寫習慣：宮內孕G1P1手術產LOA （剖宮產） 前置胎盤 失血性休克 DIC4、醫師應完成的工作 1.完善首頁管理系統程序。 2.擴展診斷、手術和操作的錄入、上報條目。 3.使用規范的字典庫（ICD-10臨床版、ICD-9臨床版、收費分類等）。 4.按照相關接口要求和標準，準確上報首

12、頁數據。 出院診斷：出院診斷：患者出院時，臨床醫師根據對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。 填寫住院病案首頁出院診斷時要分： 主要診斷 其他診斷（并發癥、伴隨癥）。 1.主要診斷主要診斷定義：經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。對患者健康危害最大 .消耗醫療資源最多 .住院時間最長 . 3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發現，或者其它影響健康狀態的因素。舉例：發熱、頭痛、蛋白尿等 4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除

13、術-膽囊結石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損 5、急診手術術后出現的并發癥，應視具體情況根據原則，正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。 6、擇期手術后出現的并發癥，應作為其他診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷.7、根據我國目前國情，擇期手術前出現的并發癥，應視具體情況根據原則，正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術

14、前發生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。并將患者原計劃未執行的原因寫入其他診斷。舉例：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作屬決定而未進行操作。（如果醫師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53）9、當癥狀、體征和不確定情況已有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發熱-紅斑狼瘡 10、醫師有特殊說明，當2個

15、或2個以上相互關聯的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節或明顯與某一個疾病有聯系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。 舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 (醫師應根據臨床情況提供主要診斷)舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？舉例： 結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃大部切除術后（Z98.8108） 胃腸道術后并發癥（Y83.903）（外部原因）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎

16、給予相應的檢查、檢驗和治療）舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。舉例：拔牙術-監測心臟情況頸部淋巴結活組織檢查-監測出血情況 如果因并發癥入院，則并發癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸 如果無并發癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例：頸部淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎 如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例：白內障摘除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁深二度燒傷左上肢淺二度燒傷19、多部位損傷，以

17、最嚴重損傷的診斷為主要診斷。多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂 其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201) 舉例1：臨床診斷：宮內孕G1P1手術產LOA （剖宮產）、前置胎盤 、失血性休克、DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內孕G1P1手術產LOA（剖宮產） 失血性休克 播散性血管內凝血 舉例2：臨床診斷：宮內妊娠37周G1P1、手術產LSA臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內妊娠37周G1P1、 手術產LSA其他診斷其他

18、診斷1.其他診斷的概念其他診斷的概念 1.其他診斷定義：住院時并存的、后來發生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況，其他診斷包括并發癥和伴隨癥。 2.并發癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。 3.伴隨癥：指與主要疾病和并發癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫療過程有一定影響。2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則 1、填寫其他診斷時，應先填寫并發癥，再填寫伴隨癥。 2、患者既往發生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內 舉例：未進行特殊

19、治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），雖然未做特殊治療，但需要評估和監測。 判斷方法：病情嚴重程度，是否使用或考慮使用不同的檢查方法，增加了護理量，對其進行了診斷或治療，需要密切觀察，導致護理計劃變更 舉例：除非編碼有其它要求，一個疾病的不同的病情情況，無需填報。 如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見的臨床表現，故無需填報。2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則2.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則 舉例：不是一個疾病中的病情情況，則需要填報。 如：5歲，男孩因急需肺炎、發熱入院，入院后出現驚厥，此時應把驚厥填報（驚厥不是肺炎的常規表現），而發熱則無需填報（發熱是肺炎的常規表現）。2

20、.其他診斷的填寫原則其他診斷的填寫原則主要手術及操作1、一次住院的主要手術及操作的選擇原則 主要手術及操作：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。 按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 1）診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 2）治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。1、一次住院的主要手術及操作的選擇原則 3）主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即選擇的主要手術或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 4）一般是風險最大、難度最高、花費最多的手術和操作。 5）填寫手術和操作時，優先填寫主要手術（操作）。2、住院期間多次手術及操作的選擇原則 1）手術及操作：在遵循主要手術及操作選擇原則的前提下，手術及操作填寫順序為：首先選擇與主要診