1、.ICU常用各類評分一 .Braden 壓瘡評分項目1 分2分3分4分項目想分值感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分注：評分范圍 6-24 分，輕度危險： 15-18 分；中度危險 13-14 分；高度危險： 10-12 分；極度危險 9 分。Braden 具體評分方法分項評分感知1完全受限2非常受限3輕度受限4沒有改變機體對壓力所對疼痛刺激沒有反應只對疼痛刺激有反應，對其講話有反應， 但不對其講話有反應， 機體引起的不

2、適感（沒有呻吟、退縮或緊能通過呻吟或煩躁的是所有時間都能用語沒有對疼痛或不適的的反應能力握）或者絕大部份機體方式表達機體不適。 或言表達不適感。 或者機感覺缺失。對疼痛的感覺受限。者機體一半以上的部體的一到兩個肢體對位對疼痛的或不適感疼痛的或不適感感覺感覺障礙。障礙。潮濕1持久潮濕2 非常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕皮膚處于潮濕由于出汗、小便等原因皮膚經常但不總是處每天大概需要額外換皮膚通常是干的， 只需狀態的程度皮膚一直處于潮濕狀于潮濕狀態。 床單每天一次床單。按常規換床單即可。態，每當移動病人或給至少換一次。病人翻身時就可發現病人皮膚是濕的?；顒幽芰?臥床不起2局限于輪椅3偶爾步行4經常步行軀

3、體活動的能限制在床上。行動能力嚴重受限或白天在幫助或無需幫每天至少 2 次室外行力沒有行走能力。助的情況下偶爾可以走，白天醒著的時候至走一段路。 每天大部分少每 2 小時行走一次。時間在床上或椅子上度過。.下載可編輯 .移動能力1 完全受限2 嚴重受限3 輕度受限4 不受限改變 / 控制軀體沒有幫助的情況下不能偶爾能輕微地移動軀能經常獨立地改變軀獨立完成經常性的大位置的能力完成輕微的軀體或四肢體或四肢， 但不能獨立體或四肢的位置， 但變幅度體位改變。的位置變動。完成經常的或顯著的動幅度不大。軀體位置變動。營養1 重度營養攝入不足2 可能營養攝入不足3 營養攝入適當4 營養攝入良好平常的食物攝從

4、來不能吃完一餐飯，很少吃完一餐飯， 通?？蓴z入供給量的一半每餐能攝入絕大部分入模式很少能攝入所給食物量只能攝入所給食物量以上。每天 4 份蛋白量食物從來不拒絕食物，的 1/3 。每天能攝入 2的 1/2. 每天蛋白攝入（肉或者乳制品） ，偶通常吃 4份或更多的肉份或以下的蛋白量（肉量是 3 份肉或乳制品。爾拒絕肉類， 如果供給和乳制品，兩餐間偶爾或者乳制品），很少攝偶爾能攝入規定食物食物通常會吃掉。 或者進食。不需其他補充食入液體，沒有攝入流質量?；蛘呖蓴z入略低于管飼或 TPN 能達到絕物。飲食?；蛘呓澈?/ 或清理想量的流質或者管大部分的營養所需。流攝入或靜脈輸入大于飼。5 天摩擦和剪切力

5、1 已成為問題2 有潛在問題3 無明顯問題移動是需要中到大量的軀體移動乏力， 或者需能獨立在床上或椅子幫助，不可能做到完全要一些幫助， 在移動過上移動，并且有足夠的抬空而不碰到床單，在程中，皮膚在一定程度肌肉力量在移動時完床上或椅子上時經?；蠒龅酱矄?、椅子、全抬空軀體。 在床上和落。需要大力幫助下重約束帶或其他設施。 在椅子上總是保持良好新擺體位。痙攣、攣縮床上或椅子上可保持的位置或躁動不安通常導致摩相對好的位置， 偶爾會擦?；湎聛?。二 .Morse 跌倒危險因素評估量表項目評分標準MFS分值近 3 月有無跌倒史 / 視覺障礙無： 0有： 25超過一個疾病診斷無： 0有： 15無： 0輪

6、椅、臥床休息、護士幫助：0使用助行器具步行拐杖、助步器、手杖： 15依扶家具： 30靜脈置管 /無： 0有： 20接受藥物治療正常、輪椅、臥床不能移動：0虛弱、乏力： 10步態 /移動嚴重虛弱、步態受損、大于65 歲、體位性低血壓： 20自主行為能力： 0精神狀態無控制能力： 15總得分危險程度MFS分值措施.下載可編輯 .低度危險<25一般措施中度危險25 44標準防止跌倒措施高度危險 45高危險防止跌倒措施高危險防止跌倒措施：除一般及標準護理措施外，還應包括以下措施：1. 在床頭卡上做明顯標記2. 盡量將患者安置距離護士站較近病房。3. 告知家屬應有專人陪護患者。4. 通知醫生患者的

7、高危情況進行有針對性的治療。5. 加強對患者夜間巡視 。6. 將兩側四個床檔抬起 。7. 必要時限制患者活動，適當約束。標準護理措施跌 倒 / 墜 提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙床保持病區地面清潔干燥，告知衛生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三 .SAS 鎮靜和躁動評分分值描述7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜

8、4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5 秒鐘Ramsay鎮靜評分分描述.下載可編輯 .值1 病人焦慮、躁動不安2 病人配合，有定向力、安靜3 病人對指令有反應4 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5 嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6 深睡狀態，無任何反應注：其中2 4 分鎮靜滿意, ， 5 6 分鎮靜過度。四 . 疼痛評分1. 數字評分法 （ Numerical

9、rating scale， NRS）用 0 10 的數字代表不同程度的疼痛，0 為無痛， 10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。程度分級標準為：0：無痛； 1 3：輕度疼痛；4 6：中度疼痛；7 10：重度疼痛描述性疼痛的程度分級法（ Verbal rating scale， VRS）0 級：無疼痛I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II 級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III 級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。2. 面部表情量表法： 它由 6 個卡通臉譜組成，從微笑 ( 代表不

10、疼 ) 到最后痛苦地哭泣 ( 代表無法忍受的 疼痛 ) ，依次評分為 0、 2、 4 、 6 、 8、 10。 面部表情評分法：（ Faces Pain Scale ， FPS）.下載可編輯 .3.0CPOT痛疼評分法（適用于昏迷患者）指標描述分數未觀察到肌肉緊張放松：0分面部表情表現為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌： 2 分安靜，無運動（不一定表示無痛疼）無活動： 0 分身體運動運動慢而小心， 觸碰或按摩痛疼部位，通過活動吸引注意力保護性： 1 分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻焦躁不安 2 分擊工作人員被動運動時無阻力放松：0分四肢肌肉緊張

11、度被動運動時有阻力緊張僵硬： 1 分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2 分4a. 人機同步（針呼吸機無報警，機械通氣易呼吸機耐受： 0分對有氣管插管的呼吸機報警可自動停止咳嗽時可耐受：1 分病人）人機不同步：機械通氣中斷，呼吸機報警頻繁呼吸機對抗：2分4b. 發聲（針對無沒有聲音或說話時音調正常說話語調正常：0 分氣管插管的病人）嘆息或呻吟嘆息或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分六 . 格拉斯哥（ GCS）昏迷評分法睜眼 E語言 V語言 M自動睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言呼喚睜眼3言語含糊錯亂4對疼痛刺激定位反應5疼痛刺激睜眼2只能說出 ( 不適當 ) 單詞3對疼痛刺激屈

12、曲反應4無睜眼1只能發音2異常屈曲 ( 去皮層狀態 )3無發音1異常伸展 ( 去腦狀態 )2氣管插管或切開無法言語T無反應1注： 13-14 分：輕度腦損傷； 9-12 分： 中度昏迷；8 分：嚴重腦損傷。正常人的GCS評分是滿分 15.下載可編輯 .分，GCS評分越低的患者昏迷程度越重。低于 3 分：因插管氣切無法發聲的重度昏迷者會有2T 的評分。將三類得分相加，即得到 GCS評分。（最低 3 分，最高 15 分）。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。七 Autar 評分內容年 齡體質 指活動能力特殊風險創傷風險手術內科疾病( 歲)數分值(kg/m2)010-3016-19131-4020-25借助輔助服用避孕頭部創傷胸小手術<潰瘍引起的結物活動藥 20-35部創傷30min腸炎歲241-5026-30需要人協服用避孕頭胸部創大手術貧血癥助藥 35歲傷、脊柱創以上傷351-6031-40絕椅子：懷孕或產骨盆創傷急癥大手慢性心臟病不能步行褥期術、骨盆手活 動術、胸部手術、腹部手術460 歲41 及以完全臥床下肢創傷心肌梗死以上上5惡性腫瘤6靜脈曲張7曾患深靜脈血栓或腦血管損傷注 : 無危險： <6 分；低風險：7-10 分：中風險： 11-14分；高風險： >15 分。體質指數 =體重 /