1、    中國社會醫療保險制度整合的研究    宋軼【摘 要】因缺乏完善的制度，并且不同部門之間存在利益博弈問題。目前我國在社會醫療保險制度的完善方面仍面臨這多元分割的問題，從而難以有效保障社會醫保制度的公平性。社會醫保制度目前在資金整合方面面臨的主要問題來自籌資渠道、籌資方式以及籌資水平三個方面，通過借鑒國內外社會醫保制度整合的相關經驗，有助于促進我國社會醫保制度整合的實踐發展。【關鍵詞】社會醫療保險制度；整合研究r249 b 1672-3783（2018）04-03-297-01在覆蓋對象的劃分方面，我國于1998年為應對國企改革難題而出臺了一套針對職

2、工的醫保制度，雖然該制度放到現如今已經完全不合時宜，但就當是的情況而言卻是最理想的選擇。2007年，我國出臺了針對居民的醫保制度，該制度涵蓋了職工醫保服務對象范圍之外的人群。但我國城鄉二元經濟結構的調整，使之前所設計的醫保制度均顯現出明顯弊端，主要問題在于覆蓋對象的交叉，特別對于農民工以及城市靈活就業人員而言，醫保制度缺乏明確規定，并且不同地區執行標準區別較大。1 社會醫保制度整合的相關內涵首先是醫保制度整合與全民醫保。有學者指出，全民醫保的核心包括兩個方面，即全面覆蓋與統一收益標準。對于覆蓋而言，我國已經基本上實現了醫保體系的全覆蓋，實現了全民醫保的宗旨；而對于全民醫保的均等化，則需要考慮較

3、為復雜的問題。世衛組織曾定義，社會成員應以需求為導向獲得衛生服務，并非根據自身所處社會地位以及收入水平等因素獲得衛生服務1。因此對當前以戶籍制度為界限劃分的醫保體系予以打破，重建醫保服務對象在社會的分類，是實現全面醫保非常重要的手段之一。其次是醫保制度整合與醫保一體化。一體化這一概念來自區域經濟學，指的是將原本多個相互之間沒有緊密關聯的獨立主體以某種方式融合為一個單一整體的過程。對于醫保一體化的概念，有學者總結為是通過制度上的整合與規范，對不同主體進行統一管理安排并進行統一組織協調，以保證受益的基本均等，從而促使醫保體制能夠達到一致性。在以上研究的基礎上，對于醫保制度的整合同全民醫保與醫保一體

4、化之間的關系，可以作出清晰的表述，也就是通過制度的整合有助于實現對醫保制度進行一體化管理與規范建立，從而在全民醫保方面做到均等化，保證醫療保障體系得以更加合理、科學地發展2。2 社會醫保制度整合的方案標準2.1 整合方案 具有多元分割性的醫保制度，為醫保的整合提供了大量可選方案。就目前的文獻資料來看，很多學者都開始傾向于以居民醫保的整合以及新農合為醫保制度整合的首要目標，例如有學者提出的“三步走戰略”。在“三步走戰略”下，多元制度的整合必須首先將居民醫保與新農合進行整合，然后才能進行城鄉居民醫保與職工醫保的整合。“三步走戰略”不僅充分考慮到多元制度整合的科學性和客觀性，同時也認識到對于統籌層次

5、的提升，并在整合過程中納入需求更加普遍的健康保險項目。我國擁有世界上數量最多的農民工人群，因此有學者在考慮多元制度整合時主要從解決農民工醫療保障問題為出發點，提出了新農合與職工醫保進行整合的想法3。有學者指出，擁有勞動合同的農民工，與城市戶口的職工比較，除了戶籍性質不同，其它別無二致，因此在醫保制度的整合方面，將這兩類人群予以整合是最現實、最有效的手段，如果新農合與城市職工醫保的基金結構及繳費時間基本一致，則更利于對兩種制度的整合。另外，也有學者選擇通過其它渠道，借助“教育券”的思維理念，提出了醫療保險券的整合方式。在該模式下，政府每年向全國居民發放等額醫療保險券，居民拿到醫療保險券后自行選擇

6、加入任何一個醫療保險的項目，并且處于不同年齡的居民可以根據自己的條件申請改變自己所選擇的醫保項目4。由此可以看出，相比于其它通過行政手段落實醫保制度一體化的模式而言，這一制度具有明顯合理性，能夠給予社會醫保參保人一定的自主選擇權，從而強調以市場方式緩解多種醫保制度的差異性。2.2 整合標準 醫保制度的不同決定了其在籌資與保障水平上的不同，而對醫保制度進行整合，籌資體系的統一將成為重難點，對此學術界目前的探討主要可以歸納為三種意見：第一，實現一個制度多個標準的整合模式，制度上實現統一，但收費標準則因人群而異；第二，首先達到一種標準，然后將社會醫保納入財政預算中，進而一步到位建立全國覆蓋的具有統一

7、性的社會保障制度；第三，采用近期標準差異化的折中方案，直到時機成熟后，立即向統一標準轉變。總的來說，第一種思維模式是受到認可最為廣泛的意見，并且已經在實際操作中加以應用，很多地區都已經開始實施，并且效果顯著。但目前第二種思維模式的應用卻很少見，曾有試點采取了“一個制度，一個標準”的社會醫保制度實施策略，將各人群都納入到基本醫保制度當中，并根據個人具體的就業狀態進行分類，但在繳費以及醫療報銷標準上，不同人群的要求相同5。該試點到目前為止社會醫保制度運行總體良好，但仍然未得到大力推廣，具有一定的局限性。3 社會醫保制度整合的資金問題3.1 籌資渠道 對于籌資的渠道，包括家庭或個人、企事業單位、國家

8、財政等方面，多渠道籌資也是最科學、最合理的社會醫保籌資方案。有學者提出，以家庭作為參保繳費單位的全民醫保制度，主要的籌資來源就是個人、家庭或政府部門。以東莞為例，其實行了“一個制度，一個標準”的社會醫保制度，對于不同人群的籌資標準相同，但在充分考慮經濟能力后，籌資的來源區別還是非常明顯的。針對不同的籌資渠道所占資金來源的比例，很多學者都進行了研究探討。有學者認為，可以先根據疾病的發生率以及費用情況，對人均所需醫療費用予以預測，并且根據社會和個人的合理負擔原則推測個人繳費以及國家與集體的分攤比例。在眾多的籌資渠道中，政府的籌資比例一直以來都被廣大學者所注意，其中也包含政府責任的問題6。有學者曾向

9、政府建議，希望政府能夠主導當地的醫療籌資體系，進一步發揮政府的公信力和聚合力，并且政府可適當增加分擔的比例，從而緩解當地居民及企事業單位的困難。3.2 籌資方式 籌資方式的選擇上，我國主要的保險制度均主要要求個人與企業共同繳納社會醫療保險。世衛組織與世界銀行的研究表明，通過稅收的方式進行醫療籌資，不僅能夠體現公平性，而且能夠提高管理的效率，目前世衛組織中有一半以上的國家或地區都在采用稅收為主的社會醫保籌資政策。因此有學者表示，醫保籌資采用國家稅收的方式最為有效，而社會醫保籌資方面對稅收依賴的不斷加強，也成為不可逆轉的重要趨勢。對于醫療保險券整合體系的設計，同樣建議以稅收的方式籌集相關資金，而究

10、竟主要選擇何種稅收模式，則需要對公平性原則作充分考慮，例如可以更多地向存在酗酒或吸煙行為的人群征收更多稅金。3.3 籌資水平 目前的醫保制度，不管是在籌資水平上還是在待遇水平上，差異都是極為明顯的7。考慮到福利制度的整體向下剛性，醫保制度在進行整合的過程中，需提升較低待遇水平相關制度，并根據醫保基金的利潤情況實現當期的收支平衡。對于具體的籌資水平調整策略，有學者指出，對于不同費率的城鄉醫保制度銜接，需要通過政府實現拖低就高原則，應加大投入力度，對此也有其他學者表示贊同，并認為應逐漸加強政府對于全民醫保的資金投入水平，從而更快實現對制度的創新與整合，充分利用社會保險的大數法則，結合風險分擔機制以

11、解決籌資難的問題。在社會醫保制度籌資的實際操作中，廣東最先實現了居民醫保制度與新農合制度的整合，而成功的關鍵都是政府加大財政支出力度實現的。也有學者研究了整合過程中的籌資水平與財政補助規劃的相關問題，對其進行了具體的定量分析研究，表示如果將來想要實現居民醫保與職工醫保的一體化建設，就必須在當前的醫保制度下提高實際的繳費水平。4 國內外社會醫保制度整合的經驗借鑒4.1 國外整合的啟示 在全國或省市行政區建立單一性質的基本醫保制度，能夠將不同的人群納入醫保制度，而對此較為成功的有我國臺灣地區以及德國。臺灣在1995年開展全民健康保險制度的建設與落實，對勞動保險、農民保險以及政府人員保險進行了綜合統

12、一，實現了全民醫保8。韓國在醫療保障方面已經實現了全民覆蓋，主要從強制要求大中型企業為員工建立醫保體系開始，然后逐漸發展到為小企業、個體戶、自由工作者等人群建立區域性醫保制度，最后為低收入者建立醫療援助制度。日本的全民保險制度要求所有的國民都成為被保險者，并在法律范疇上都擁有獲得醫療保障的權利，而這一制度使日本構建全民醫保最終獲得成功。根據國際上的經驗，身份中間性與工作狀態存在一定的不穩定性，從而導致農民工、失地農民以及自由職業者成為整個醫保制度整合中最難定義和歸類的部分。國外有案例顯示，奧地利政府總共耗費40年，才最終將原本7%的醫保覆蓋率提高到60%，但為了擴大醫保覆蓋面，將公務人員與農民

13、都納入其中，奧地利政府又耗費了35年以上的時間才完成這一目標，但最終其醫保覆蓋率也未達到100%。德國醫保制度從10%的醫保覆蓋率增加到50%，總共耗費近50年時間，為了進一步擴大醫保覆蓋率，實現對自由職業者的醫保納入，又花費近60年時間，最終僅能將醫保覆蓋率提升至90%不到。4.2 國內整合的經驗 在國內，實現對醫保制度良好整合的典型城市包括杭州、東莞、佛山等。以杭州為例，其于2007年實現了對城市居民醫保、職工醫保以及新農合醫保的整合，統一了社會醫保制度，每年從基本醫保費用中抽取5%當做調劑基金，從而避免社保基金因風險而崩潰；再以珠三角地區為例，位于珠三角經濟區的7座城市均率先建立起城鄉一

14、體化的醫保制度；再以成都、西安等城市為例，這些城市開展了統籌城鄉醫保制度的實踐，結果顯示：這些城市對于醫保制度的整合采用了不同的方法，但大體上都是根據當地經濟水平而定的，根據城市的發展制定最適宜的醫保制度，而各當地政府也更加積極地實現對醫保制度的創新，并加大財政投入。根據地區的分布，有學者曾建議將醫保制度建立在城市化率較高的地區，在經濟水平相對較好的地區優先開展醫保制度整合能夠達到更好的效果。事實上，我國很多已經開展醫保制度整合的省市地區，也均屬于經濟水平相對較高的地區，其城鎮化率遠高于全國平均水平，此外在一些經濟示范區也開展了醫保制度整合。考慮到我國不同地區經濟水平差異較大的現狀，醫保整合時

15、需要充分考慮到當地的經濟發展水平，對于經濟欠發達的區域，目前尚不具備醫保制度改革的條件，需要暫時執行“一個制度、多種費率”的最為穩妥的社保制度現狀，并不斷提高政府的財政補貼，從而提高當地社保的籌資水平，最終實現“一個制度，統一費率”的社保制度整合目標。結束語首先，我國醫保制度在多元分割方面仍存在大量問題，因此實現對醫保制度的整合具有一定必要性；其次，必須實現對醫保制度的一體化整合，才能真正實現全民醫保的宏觀目標；第三，對于醫保制度整合的具體路徑，目前在學界仍存在明顯分歧，但總的來說都應遵循一個循序漸進的過程，最終目標都是實現同一制度、同一費率；第四，對于醫保制度中資金的籌措問題，可以根據經濟水

16、平的不同考慮不同的側重方式；最后，國內部分經濟水平較高地區已經事實上實現了當地的全民醫保，而它們成功的經驗也具有相當程度的借鑒作用。盡管學術界對我國醫保制度整合的研究非常重視，已開展了許多富有價值的探討，但現有研究多數仍然停留在對制度現狀的認識層面，宏觀性與概括性研究占據主流，理論分析與微觀視角的研究相對比較欠缺。隨著醫保制度整合實踐不斷向縱深發展，越來越多的相關學術問題值得進一步去關注，也期待更多學者加入這個研究領域。參考文獻1 方芳.醫院醫療保險管理信息集成平臺的建設j.醫療裝備，2018，（1）：99-100.2 譚相東，張俊華.美國醫療衛生發展改革新趨勢及其啟示j.中國衛生經濟，2015，（11）：93-96.3 王振君.濟南市城鄉居民醫