1、內科護理病歷【病人資料】床號： 30姓名：楊國華住院號： 00657721性別：男年齡： 79 歲民族：漢職業：無婚姻：已婚家庭住址：浙江省寧波市百丈東路入院時間：2014-2-06 16 ：15入院診斷：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻冠心病 PCI術后心功能W級高血壓病限制性心肌病 主訴：活動后胸悶氣短半年余，加重一月現病史： 患者于 2014年 2月無明顯誘因下出現兇猛氣喘反復發作 , 心前區疼痛不適，活動 后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下 降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染” ，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板，調脂， 利尿減負等對癥治療，好轉

2、后出院。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區疼痛時作，食欲 下降，于南大醫院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科， 入院時見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰， 無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調。遵醫囑予抗凝、調壓、利尿、補 鉀等治療。既往史： 12 年 1 月行冠脈造影術，示：左前降支近段鈣化偏心病變， 85%狹窄，并置入一 枚支架，左回旋支近中段及遠段 50%左右狹窄。同年 7 月，在軍總行冠狀動脈介入術示： 左前降支中段 80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史 9 年，萎縮性胃炎 10 余年。個人史： 生于浙江省

3、寧波市，初中文化，否認長期外地居住史，否認疫區、疫情、疫水接 觸史，否認工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，否認吸毒史，否認吸煙、飲酒史，否認藥物成癮史，否認不潔性生活史。婚育史： 已婚家族史： 父母去世，妻子過世，育 2 子均體健，否認家族性遺傳傾向疾病、腫瘤、精神病 史。身體評估： 發育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動脈 搏動正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心 尖搏動正常，叩診心界向左下擴大，聽診心音低 ,心率 70 次/分，心律齊 。雙腎區無叩擊 痛，脊柱四肢活動正常，四肢水腫，并出現張力性水泡。舌質暗紅胖大，苔黃膩，脈

4、細數。 胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結 無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動正常，瞳孔對光反射正常。【護理診斷】1、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環淤血有關2、體液過多與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關3、皮膚完整性受損與長期臥床、水腫嚴重、營養不良有關4、活動無耐力與心排血量下降有關5、營養失調 低于機體需要量 與長期食欲下降有關6潛在并發癥 感染、導管滑脫與CVC有關7、焦慮、憂郁與病情反復發作呈加重趨勢、擔心疾病的預后有關與老伴去世有關【護理措施】氣體交換受損 ：有明顯呼吸困難時要臥床休息，減輕心臟負荷；嚴重呼吸困難時采

5、取端坐 位，減少回心血量；吸氧( 24L/min )。體液過多： 體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量； 遵醫囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應。皮膚完整性受損 ：保持床單元的清潔、 柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲 ; 協助、指導病人變換體位，及時處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。營養失調、焦慮憂郁： 給予其富營養易消化的食物；時刻關注、關心病人，安慰鼓勵他。活動無耐力： 在病情穩定時，鼓勵病人循序漸進增加活動量；若活動中出現不適，應立即停止，如無緩解，應報告醫生。【健康教育 】1平時要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽 和橄欖油，減少使用黃油其他動物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進食高熱量、低 營養的食品，比如軟飲料、甜食、糕點餅干等。2減少鹽的攝入量，尤其對高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。3告知