1、匯報病史?患者 17床王永青男30 歲?因確診“胰腺癌肝轉移5 月余，入院化療”，于 5 月 23 日入院?患者于 2012 年 9 月在南京市二院查乙肝兩對半示大三陽，以“病毒性肝炎”住院治療?2012 年 11 月 29 日 pet/ct 表示：胰頭鉤突大小約3.32.7cm 的結節狀fdg 代謝異常增高占位，考慮惡性病變，符合胰腺癌的表現。?2012 年 12 月 3 日于我院行“開腹探查術” ，術中見：肝臟左右葉可及散在大小直徑 0.5-1.0cm 灰白色結節，取肝臟結節病理示肝臟腺癌?2012年 12月 10 日行超聲內鏡下神經阻滯鎮痛治療后，轉入我科于 12 月13 日開始予“吉西

2、他濱1.8+特羅凱”治療四周期，并予超聲聚焦治療。?2013年 3 月 22 日復查 ct 提示病情進展，“予白蛋白紫杉醇 +普來樂”化療一個半周期既往史：既往有 “ 乙肝 ” 病史，目前服用“ 阿德福偉 ” 抗病毒治療，否認“ 高血壓 ”“冠心病”“糖尿病 ” 史，否認外傷及輸血史，否認藥物食物過敏入院查體：?由家屬推輪椅入院，神志清，精神萎?t:37 ， p:80次/分 ， r:15次/分 bp:120/75mmhg， 壓瘡評分：17 分，barthel評分：67 分，nrs 評分：4 分，防跌倒評分： 3 分，遵醫囑予以護理等級二級，自理能力三級?主訴中上腹疼痛，予美施康定60mg po

3、 q12h ?患者全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染明顯，腹部膨隆，雙下肢水腫明顯?無發熱咳嗽，無惡心嘔吐，飲食、睡眠欠佳，兩便正常，心理狀態焦慮抑郁。實驗室檢查及其他診斷性檢查結果?5 月 24日?血常規 :白細胞： 22.62109/l?中性粒細胞計數： 18.42109/l?血紅蛋白： 102g/l?血生化：谷草轉氨酶： 126.7u/l ，乳酸脫氫酶： 739u/l?谷氨酰轉肽酶： 412.7u/l，堿性磷酸酶： 461.2u/l ?總膽紅素： 203.1u/l ，直接膽紅素： 134.5umol/l ?總蛋白： 55.5g/l，白蛋白： 25g/l ?凝血功能：凝血酶原時間：14.8s ，部

4、分凝血酶活化時間：40.1s ?d-二聚體： 28.68mg/l，凝血酶時間： 21.7s ?纖維蛋白原： 1.56g/l?腫瘤標志物：癌胚抗原：77.09ug/l ?糖鏈抗原 -199:291.5ku/l ?5 月 24日?ct：胰頭癌，伴肝內多發轉移?目前主要治療方案：?1、飲食：優質蛋白，低鹽低脂飲食?2、藥物治療：?肝酶升高，予以天晴甘美、思美泰保肝治療?護胃，蘭索拉唑?白蛋白低，予輸入白蛋白對癥治療?斑蝥酸鈉抗腫瘤治療及營養支持治療?抗感染：舒普深?呋塞米、螺內酯減輕水腫?腹腔穿刺放腹水緩解患者腹脹。護理診斷?1.疼痛：與疾病過程有關?2.營養失調：低于機體需要量，與飲食減少或惡心、

5、嘔吐、吸收不良及腫瘤消耗有關?3.體液過多：與肝功能減退，門靜脈高壓有關?4.有感染的危險：與機體抵抗力降低有關?5.皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、皮膚水腫有關?6.便秘：與長期臥床活動減少有關?7.自理能力受限：與身體虛弱及臥床休息，活動減少有關?8.活動無耐力：與身體虛弱有關?9.有受傷的危險：與患者神智淡漠，身體虛弱有關?10.知識缺乏：缺乏疾病相關知識?11.預感性悲哀：與病情重，疾病發展有關?12.潛在并發癥：多臟器功能衰竭，消化道出血，肝性腦病，靜脈血栓護理措施?1、休息與體位：?指導患者臥床休息，腹水伴腹脹，給予半臥位，雙下肢水腫，給予抬高下肢，并注意經常更換體位、多活動下肢

6、、行踝泵運動、行深呼吸及有效咳嗽咳痰，預防壓瘡、肺部感染及下肢靜脈血栓的發生。?2、飲食：給予優質蛋白高維生素，低脂肪低鹽飲食，避免粗糙、辛、刺激食物，少量多餐?3、疼痛護理：正確評估疼痛，教會患者使用疼痛評分法表達疼痛，指導患者運用放松技術如聽音樂、看電視、深呼吸等轉移注意力以緩解疼痛，使用止痛藥物應采用三階梯原則?4、腹水護理：?體位：臥床休息，抬高下肢，大量腹水者可取半臥位。?避免腹內壓驟增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等。?限制水鈉攝入：低鹽或無鹽飲食，鈉限制在每天500-800mg，進水量限制在生天 1000ml 左右。?用藥護理： 使用利尿劑時注意維持水、 電解質和酸堿平衡。 利尿

7、速度不宜過快，以每天體重減輕不超過0.5kg 為宜。?病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量，測量腹圍、體重，監測血清電解質和酸堿度的變化。?皮膚護理：保持皮膚清潔，水腫部位交替使用氣墊，勤翻身；皮膚瘙癢者可用硼酸水涂擦，剪短病人指甲，防止抓傷；保持床鋪的干燥平整，防止擦傷。?腹水量大需要腹腔穿刺放腹水的患者應做好放腹水的護理。?5、基礎護理：加強皮膚護理，晚期胰腺癌的病人大多有皮膚搔癢癥。責任護士向病人解釋搔癢的原因， 囑其盡量避免抓癢， 以免抓破皮膚引起感染，并常用溫水擦浴。加強靜脈置管的護理避免靜脈炎的發生?6、安全護理：按護理級別巡視病房，依據患者的跌倒評分結果采取相應的護理措施，給予防跌倒的醒目標示，加護欄，保持病室內環境、物品的整潔，無雜物。并經常巡視病房，減少安全隱患。?7、病情觀察?1）觀察疼痛的性質、程度、部位及伴隨癥狀?2）觀察黃疸、體溫情況?3）觀察患者神志情況，警惕肝性腦病發生?4）