1、第七章 保險公司業(yè)務經營 第一節(jié) 保險公司 第二節(jié) 國際保險市場上費率的厘定 第三節(jié) 國際保險市場展業(yè) 第四節(jié) 國際保險市場上的承保 第五節(jié) 國際保險市場的理賠 第六節(jié) 國際保險市場的監(jiān)督與管理第一節(jié) 保險公司 保險公司是依法設立的專門經營風險、提供社會保障的企業(yè)。一 保險公司的特征：1 用以交換的對象是保險保障；2保險公司有更高的信用屬性；3保險公司的金融屬性；4保險公司的風險性。二 保險公司的設立1 具有合法的公司章程；2 具有符合規(guī)定的注冊資本金；3 具備任職專業(yè)知識和業(yè)務工作經驗的高級管理人員；4 具有健全的組織機構和管理制度；5 有符合要求的營業(yè)場所和與業(yè)務有關的其他設施。三 保險公

2、司的經營組織（一）保險公司的內部組織： 承保事物部；合同管理事物部；理財事物部；代理事物部；計劃統(tǒng)計事物部；法律事物部。（二）保險公司的外部組織：保險代理人組織；保險經紀人組織 同一保險人不得同時兼營財產保險業(yè)務和人身保險業(yè)務； 但是，經營財產保險業(yè)務的保險公司經保險監(jiān)督管理機構核定，可以經營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。 一方面，如果允許產壽險兼營，難以保證財產保險和人身保險核算的真實性和準確性，也很難避免保險公司內部各種準備金的相互占用；長此以往將嚴重影響保險公司的償付能力。 另一方面，短期健康險和意外險與財產保險業(yè)務在精算基礎、會計核算、準備金提取、風險特點等方面有許多相似之處，

3、屬“第三領域”業(yè)務。四 保險公司的業(yè)務范圍 （一）財產保險業(yè)務，包括財產損失保險、責任保險、信用保險等保險業(yè)務，及其再保險業(yè)務； （二）人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務，及其再保險業(yè)務。第二節(jié) 國際保險市場費率的厘定一 厘定費率的原則：1 充分性；2 合理性；3 公正性；4 穩(wěn)定性5 促進防損保險費率的含義 保險費率是保險的價格，是計算和收取保險費的標準和依據。 保險費率是指單位保險金額在一定時期內應交保險費的比率。通常以每千元保險金額的一定比率來表示。 保險費的計算公式： 保險費=保險金額*保險費率財產保險的保險費率 財產保險的保險費率由三部分組成：1、凈費率2、

4、第一附加費率3、第二附加費率1、凈費率 凈費率是以正常損失率為基礎的，凈保費用于對正常損失進行的賠償和給付； 依據一定時期內保險賠償總額與總保險金額的比率。2、第一附加費率 第一附加費率是以異常損失為基礎的，第一附加保費用于對異常損失進行的賠償支付； 如果實際發(fā)生的損失大于正常損失，這種超過正常損失的部分，就稱為異常損失，它只能由第一附加費率計算的保險費來補償； 在制定第一附加費率時，應當既要保證保險人自身的財務穩(wěn)定性又要盡量減輕投保人的保費負擔，在綜合考慮這兩個方面的基礎上合理地制定第一附加費率。3、第二附加費率 凈費率和第一附加費率都是以實際損失率為基礎的，要隨實際損失率的變動而變動； 第

5、二附加費率則是以經營管理費用以及利潤為基礎的，在正常情況下它是一個常數，通常用占凈費率的一定比例來表示。 假定第二附加費率為凈費率的20%，則： 保險費率=凈費率+第一附加費率+（凈費率*20%）人壽保險的保險費率 人壽保險費率厘定三要素： 死亡率 利率 費用率 人壽保險的保費由純保費（凈保費）和附加保費構成。 純保費以死亡率和利率為基礎 附加保費以費用率為基礎二 費率厘定的方法（一）觀察法：適用與那些沒有危險統(tǒng)計資料或者幾乎沒有這方面可靠資料的特定標的費率的厘定。（二）分類法： 對于保險標的根據幾個主要的特征加以分類，同一類的標的征收同樣的費率。（三）增減法1 表定法：根據保險標的的預期損失

6、率對費率進行修正。2 經驗法：M=(A-E)*C/E M修正系數；E適用的預期損失 C根據經驗確定的可靠系數；A平均損失3 追溯法： 由被保險人在本保險期限內的損失經驗決定該期實際交付的保費。費率市場化 當前，我國對保險業(yè)實行嚴格的費率管制，對關系社會公眾利益的產品、強制保險產品和新開發(fā)的壽險產品實行審批制，其他產品則實行備案制。正在嘗試費率市場化改革的只有車險這一險種，目前允許上調費率累計調整幅度不超過保監(jiān)會批準基準費率的30%，下調費率累計調整幅度不超過保監(jiān)會批準基準費率的20%。吳小平談到，由于保險業(yè)是負債經營，因此保監(jiān)會對保險市場采取了較嚴格的費率和償付能力雙重監(jiān)管。 1997年，中國

7、人民銀行下發(fā)的關于調整保險公司保費預定利率的緊急通知，將人壽保險業(yè)務的保費預定利率上下限調整為年復利4%至6.5%；1999年，保監(jiān)會頒布精算規(guī)定，對定價基礎和方法作出更加詳細的規(guī)范。按照此項規(guī)定，我國人壽保險產品定價必須采用中國生命表，預定利率不能超過2.5%。而預定利率以銀行即期利率為參照系數，是壽險產品定價的基礎之一。 第三節(jié) 國際保險市場展業(yè)一 代理制：1 總代理人：有權代表保險人訂立保險契約的人。2 營業(yè)代理人：一般意義上的代理人。3 特別代理人：從事受托的特別約定事項。4 自我代理人：自己做自己的代理人。5 保險再代理人：保險代理人的委托人.6 勞合代理人：二 經紀制三 直接推銷制

8、第四節(jié) 國際保險市場上的承保 承保是指保險人對投保申請進行評估，決定是否接受這一風險，并在接受這一風險的情況下，決定以什么樣的條件和費率進行承保的過程。承保要素:1 投保單:2 標的最近的損失記錄:3 經紀人和代理人提供的信息：4 公司的承保政策:5 調查報告:6 承保人自己的觀察判斷:財產保險的核保要素 （1）投保財產所處的環(huán)境 （2）標的狀況 （3）檢驗有無處于危險狀態(tài)中的財產 （4）檢查各種安全管理制度的制定和實施情 況人身保險的核保要素 （1）年齡和性別 （2）職業(yè)和習慣嗜好 （3）體格和身體情況 （4）個人病史和家族病史二 承保手段1 要求投保人采取一些減少危險的措施:2 對保險金額

9、加以控制:3 使用增減法調整費率:4 安排再保險:5 規(guī)定免賠額:6 業(yè)務搭配:第五節(jié) 國際保險市場上賠款的處理一 理賠原則:1 重合同守信用2 實事求是3 主動迅速準確合理二 保險理賠人員的種類1 專業(yè)性賠款代理人:2 公司理賠員:3 獨立理算師:主要用于以下場合:某些特定的業(yè)務;同一損失由幾個保險人同時承保;巨大損失.4 公共理算師:三 理賠程序1、出險通知 “投保人、被保險人或者受益人知道保險事生后，應當及時通知保險人?！?“人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，對保險人請求賠償或者給付保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅?！?人壽保險的被保險人或者受益人對保險

10、人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起五年 不行使而消滅。2、驗證保單 驗證保單的有效性3、現場查勘4、保險審核 對照查勘報告和保險單5、賠款計算6、賠付結案我國法律規(guī)定 “保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時做出核定；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務?！?“保險人自收到賠償或者給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償或者給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償或者給付保險金的數額后，應當支付相應的差額?！?

11、保險索賠必須在索賠時效內提出，超過時效，被保險人或受益人不向保險人提出索賠，不提供必要單證和不領取保險金，視為放棄權利。險種不同，時效也不同。人壽保險的索賠時效一般為5 年；其他保險的索賠時效一般為 2 年。 索賠時效應當從被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生之日算起。保險事故發(fā)生后，投保人、保險人或受益人首先要立即止險報案，然后提出索賠請求。 第六節(jié) 國際保險市場的監(jiān)管 保險監(jiān)管,通常是指國家保險監(jiān)管部門依據國家的法律、法規(guī),對保險機構及其活動進行強制性的監(jiān)督與管理。就監(jiān)管體系來講,國家對保險機構的監(jiān)管是最高層次的剛性監(jiān)督形式。 保險監(jiān)管、行業(yè)自律和企業(yè)自控存在一定的關系，保險監(jiān)管是政府為保護被

12、保險人的合法利益對保險業(yè)依法監(jiān)管管理的行為；行業(yè)自律是在國家法律允許的條件下保險企業(yè)組織的保險行業(yè)協(xié)會制定同業(yè)公約和章程以相互約束、維護保險行業(yè)整理利益的行為；企業(yè)內控則是保險企業(yè)在國家法律和行業(yè)規(guī)定允許的范圍內為維護本企業(yè)利益而采取的行為。 一 保險監(jiān)管目標1 維護被保險人的合法權益2 維護公平競爭的市場秩序3維護保險體系的整體安全與穩(wěn)定4促進保險業(yè)的健康發(fā)展二 保險監(jiān)管機構 保險監(jiān)管機構是依法履行保險監(jiān)管職責的行政機構,即所謂的監(jiān)管主體,它一般由財政部,商業(yè)部,工商業(yè)部或司法等政府部門來承擔. 經國務院批準,1998年11月18日中國保險監(jiān)督管理委員會在北京成立。根據國務院規(guī)定,中國保監(jiān)會

13、是中國商業(yè)保險的主管部門,為國務院直屬事業(yè)單位,根據國務院授權履行行政監(jiān)管職能,依照法律、法規(guī)集中統(tǒng)一監(jiān)管保險市場。三保險監(jiān)管方式一非現場監(jiān)控與公開信息披露二現場檢查四 保險監(jiān)管內容保險監(jiān)管內容的基本內容包括保險組織的監(jiān)管、保險經營的監(jiān)管、保險財務的監(jiān)管和保險中介人的監(jiān)管四個方面。 （一）市場準入和退出的監(jiān)管1保險組織形式 保險組織是依法設立、登記，并以經營保險為業(yè)的機構。我國保險組織的形式為國有獨資公司、股份有限公司和其他形式。 2保險公司的市場準入 保險公司的設立條件：（1）有符合本法和公司法規(guī)定的章程。（2）有符合本法規(guī)定的注冊資本最低限額。（3）有合格的高級管理人員。（4）有健全的組織

14、機構和管理制度。（5）有符合要求的營業(yè)場所和與業(yè)務有關的其他設施。保險公司的設立程序：設立保險公司的一般程序為：籌建和開業(yè)兩個階段。3保險公司的變更保險組織的變更包括保險組織的合并、分立、組織形式的變更及其他事項變更。4保險公司的終止保險公司的終止分為保險公司的解散、撤銷和破產三種形式。 （二）保險經營的監(jiān)管1保險經營的業(yè)務范圍。保險公司的業(yè)務范圍分為財產保險業(yè)務和人身保險業(yè)務兩大類。財產保險包括財產損失保險、責任保險、信用保險等保險業(yè)務；人身保險包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務。2保險費率與保險條款的監(jiān)管。3保險人惡性競爭行為的禁止。4再保險經營與本國民族保險業(yè)的保護。5承保責

15、任限額的規(guī)定。為了保證保險公司的償付能力，有必要通過保險公司業(yè)務量的限制控制其責任限額，從而分散風險，穩(wěn)定經營。（三）保險財務的監(jiān)管最低償付能力的監(jiān)管:1 償付能力的含義 2 償付能力監(jiān)管的基本內容1 償付能力的含義 保險公司的償付能力是指保險公司的賠償或給付的能力。 保險公司應具有與其業(yè)務規(guī)模相適應的最低償付能力 具有足夠的償付能力，保險公司就可以保證在發(fā)生保 險事故時有足夠的資金向被保險人支付賠款或給付保險金，使被保險人得到保險保障。 國家保險監(jiān)管機關依法對保險公司的償付能力進行監(jiān) 管，也是為了保證保險公司穩(wěn)健經營，維護被保險人 的利益。2 償付能力監(jiān)管的基本內容 保險公司應當根據保障被保

16、險人利益、保證償付能力的原則，穩(wěn)健經營，確保實際償付能力額度隨時不低于應具備的最低償付能力額度。實際償付能力額度 保險公司實際償付能力額度等于認可資產減去認可負債的差額。 保險公司的認可資產是指保險監(jiān)管機構對保險公司進行償付能力考核時，按照一定的標準予以認可，納入償付能力額度計算的資產。 保險公司的認可負債是指保險監(jiān)管機構對保險公司進行償付能力考核時，按照一定的標準予以認可，納入償付能力額度計算的負債。 中國保監(jiān)會為評估償付能力制定的編報規(guī)則，是保險公司編報認可資產表、認可負債表和計算償付能力額度的唯一標準，不受會計制度、財務制度等其他部門規(guī)定的影響。償付能力充足率 償付能力充足率等于實際償付

17、能力額度除以最 低償付能力額度。對償付能力充足率小于100的保險公司，中國保監(jiān)會可將該公司列為重點監(jiān)管對象，根據具體情況采取相應監(jiān)管措施。 監(jiān)管等級分為： （1）償付能力充足率在70以上 （2）償付能力充足率在30到70之間 （3）償付能力充足率小于303、保險公司償付能力監(jiān)管指標管理 具體監(jiān)管指標 產險公司有11項 壽險公司有12項 監(jiān)管指標的管理監(jiān)管指標的管理 本規(guī)定的監(jiān)管指標旨在對可能出現償付危機的保險公司做出預警。若保險公司有4個或4個以上監(jiān)管指標值超過正常范圍，中國保監(jiān)會可根據具體情況決定是否采取以下措施：（1）要求保險公司提交報告說明指標超正常范圍的原因、對償付能力的影響和改進方案；（2）對保險公司進行全面檢查以評估其實際償付能力的狀況和趨勢；（3）根據評估結果，按照本規(guī)定的相關條款采取必要的監(jiān)管措施。2. 各種保險準備金的監(jiān)管 責任準備金是保險公司按法律規(guī)定為在保險合同有效期內承擔賠償或給付保險金義務而從保險費收入中提存的一種資金準