1、精選學習資料 - - - 歡迎下載骨傷科培訓資料常見病的鑒別診斷腰椎間盤突出癥（ 1）腰椎后關節紊亂：患者多為中年人,女性尤為多見；既往無明顯外傷史；急性期可滑膜嵌頓產生疼痛,慢性病例可產生后關節創傷性關節炎,顯現腰痛,多位于棘突旁1.5cm 處,可有同側臀部或大腿后的放射痛,該病的放射痛一般不過膝關節,不伴有感覺及肌力減 退及反射消逝等神經根損耗的體征；（ 2）腰椎管狹窄癥： 間歇性破行追突出癥狀,下肢酸脹.麻木, 無力,少數伴有根性神經損耗的表現,嚴峻的中心型狹窄可顯現大小便失禁,脊髓碘油造影和 ct 等特別檢查可進一步確診；（3）腰椎結核：早期局限性腰椎結核可刺激接近的 神經根,造成腰痛

2、和下肢放射痛,腰椎結核有結核病的全身反應,腰痛較劇,x 線片可見椎體或椎弓根破壞,ct 掃描對 x 線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有特殊作用；（4） 椎體轉移瘤：疼痛加劇,夜間加重,患者體質衰弱,可查到原發腫瘤,x 線片可見椎體溶骨 性破壞；（ 5）脊髓瘤和馬尾神經瘤：為慢性進行性疾患,無間歇好轉和自愈現象,常有大小便失禁,腦脊液蛋白增高,奎氏試驗顯示梗阻,脊髓造影檢查可明確診斷；骨關節炎1類風濕關節炎：女性多于男性,受累關節疼痛猛烈,晨僵明顯,好發于四肢小關節,常呈對稱性腫脹；活動期血沉增快,類風濕因子多為陽性,x 線片常可見骨質疏松及不同程度的骨質破壞；2 風濕性關節炎：有鏈球菌感染

3、史,并常于再次感染鏈球菌后復發,疼痛呈游走性,活動期血沉增快,抗鏈“o”陽性； x 線檢查多無反常發覺；3 膝關節非特異性滑膜炎： 表現為反復顯現的膝關節腔積液,浮髕試驗陽性； 膝關節腫脹程度與該關節疼痛 及活動受限程度不一樣,關節腫脹很嚴峻,但關節疼痛卻較輕,常表現為悶脹感；x 線片僅表現軟組織腫脹；4 強直性脊柱炎：多發生于年輕男性,主要病變在韌帶附著部,棘間韌帶等均可骨化, 使脊柱呈竹節樣轉變,而椎間盤就很少累及,x 線表現與退行性脊柱病變有明顯不同,且以骶髂關節x 線轉變為主；痛風性關節炎1 類風濕關節炎：女性多于男性,受累關節疼痛猛烈,晨僵明顯,好發于四肢小關節；活動期血沉增快,類風

4、濕因子多為陽性,x 線片常可見骨質疏松及不同程度的骨質破壞；2- 1 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載風濕性關節炎： 有鏈球菌感染史,并常于再次感染鏈球菌后復發,疼痛呈游走性,活動期血沉增快,抗鏈“ o”陽性； x 線檢查多無反常發覺；3銀屑病性關節炎：男性居多,常非對 稱性侵害遠端跖趾關節,且有1/5 患者血尿酸偏高,但患者多發于銀屑病之后,多侵害跖趾關節遠端, 半數患者伴有指甲增厚凹陷呈脊形隆起,x 線影像可見嚴峻關節破壞,關節間隙增寬,跖趾末節骨端骨質吸取縮短如刀削狀；4 結核變態反應性關節炎：常累計小關節,逐步波及大關節,且多發性,游走性,病人體內有活動病灶,無關節強直

5、畸形,關節四周皮膚常有結節紅斑,x 線片示骨質疏松,無骨皮質缺損轉變,滑液可見較多單核細胞,但無尿酸鹽結晶,結核菌素試驗陽性,抗癆治療有效；頸椎病1.須與上頸段椎間盤綜合征鑒別的病癥：枕寰關節和寰樞關節扭傷或半脫位常可引起與上頸段椎間盤綜合征相同的臨床表現；患者年齡較小,或有或無損耗史,常訴嚴峻頸痛,向一側頭皮放射, 可至額部； 頸項僵硬, 椎旁肌痙攣, 不能點頭轉頸, 常呈斜頸畸形； 椎旁肌和 “風池穴 ”處有壓痛, 但無上肢疼痛和體征；x 線攝片正常, 或從張口位中見到寰樞關節半脫位； 這些征象常見于“落枕 ”,在兒童就為頸椎自發性半脫位；所謂 “落枕 ”為上頸段因睡眠姿態不 佳,而發生的

6、半脫位或關節扭傷所引起的椎旁肌痙攣；但在中年以后, 特別對累發性 “落枕 ”,應懷疑上頸段椎間盤退變；2.須與根型頸椎病鑒別的病癥：由于根型頸椎病多見于下頸段,表現為臂叢神經痛,故須與胸廓出口處.肩.肘部的病癥,以及神經根炎等鑒別；1 前斜角肌綜合征或“胸廓出口綜合征”：臂叢的遠側幾根神經根,特別t1 神經根,可在胸廓出口處被擠壓在前斜角肌和中斜角肌與第一肋之間；如有頸肋或纖維束帶從頸椎,發出,就胸；神經根和鎖骨下動脈將被提起而遭壓迫；病人有前臂內側疼痛和感覺消逝頸 8或胸 1 皮區 ,手部發涼.發白或發紫,橈動脈搏動減弱或消逝等；從x 線正位片可以見到頸,橫突較長,或有頸肋；2鎖骨上腫物或p

7、ancoast 腫瘤：少見,多起源于鎖骨上窩肺尖部肺癌；病人一側上肢有根性病,以及頸5.6 神經分布區的感覺反常或消逝；頸8,胸 1有時也累及,引起手的內在肌的萎縮和horner 綜合征；從x 線片上可見到肺尖部有一不透 光的區域；以及胸椎2 的破壞； 3 肩痛和肩部疾患：下頸段椎間盤綜合征常有肩痛.肩部肌肉痙攣. 肩的外展活動受限等征象,因此須與肩部疾患鑒別,如肩鎖關節炎.肩峰下滑囊炎.肩周炎.同上肌撕裂等；但肩部疾患并無頸痛和陽性x 線征象；如仍難于鑒別,可作 頸交感神經節阻滯；如“凝肩 ”由頸椎病引起,就神經節阻滯后,肩即可活動自如；4神經根炎： 在病毒性神經根炎,疼痛沿神經根的分布放射

8、,發病后肌肉快速萎縮,沿著肌肉和神- 2 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載經有嚴峻壓痛； 另一情形為神經痛性肌萎縮癥spillian 病,上肢嚴峻疼痛而無力,但在數月內即逐步復原；認真檢查常為某一特別神經受累,特別支配前鋸肌的神經；5心絞痛：頸椎病有左側上肢尺側疼痛和胸大肌區疼痛者,常可設為心絞痛, 但在壓病區注射普魯卡因后, 疼痛即消逝；心絞痛者胸廓無壓痛點,心電圖有轉變；服用硝酸甘油脂可止痛；6 風濕病：常可有頸肩痛. 頸部活動受限等癥狀,但為多發,無放射性疼痛, 應用腎上腺皮質激素有明 顯療效；3.須與脊髓型頸椎病鑒別的病癥：需要鑒別的病癥很多,有的可從x 線攝片上鑒別,

9、例如頸椎或枕骨部的先天性畸形.頸椎骨折脫位.自發性襄樞關節半脫位.頸椎結核或腫瘤；有的可從腰穿中蛛網膜下腔的暢通情形來鑒別,如原發性側索硬化癥.萎縮性側索硬化癥等均無蛛網膜下腔梗阻現象；必要鑒別的有；1 脊髓腫瘤：可有頸.肩.枕.臂.手部疼痛或感覺障礙,同側上肢為下運動神經元損害,下肢為上運動神經元損害；鑒別點：從x 線平片上可以看椎間孔增大,椎體或椎弓有破壞；脊髓造影顯示梗阻部呈倒杯狀；2 枕骨大孔區腫瘤：鑒別點：脊髓造影的梗阻較高,造影劑不能進入顱腔；晚期可有腦壓上升,顯現眼底水腫等癥狀；3 粘連性脊髓蛛網膜炎：可有脊神經前根.后根或脊髓傳導束癥狀；鑒別點： 腰椎穿刺檢查中可有完 全或不完

10、全梗阻現象；脊髓造影時,造影劑難于通過蛛網膜下腔,并呈蠟淚狀；4 脊髓空洞癥：鑒別點：好發于年輕人,20 30 歲；頸胸段多見；有明顯的.典型的痛覺和其他深淺感覺分別,溫度覺的減退或消逝,尤為突出；ct 和核磁共振成像可以清晰地看到脊髓病變；4.須與椎動脈型頸椎病鑒別的病癥：在各型頸椎病中,椎動脈型相當多見,其發病率僅次于根型； 一側或雙側椎動脈第一.二.三段都可扭曲. 被壓, 并且受到頸交感神經的影響,發生痙攣, 引起不同程度的椎動脈供血不足,而椎動脈所供應的組織有除額頂二葉以外的整 個大腦,以及小腦.間腦.腦干.脊髓等中樞神經系統,又供應內耳和眼,因此它的癥狀和體征千變萬化, 不能一概而論

11、, 它所需要鑒別的病癥也很多；本節所述只為一些簡潔的病癥；1 內耳疾患：可以為內聽動脈栓塞,突發耳鳴.耳聾 .眩暈,癥狀嚴峻而不減；也可為美尼爾綜合征,有頭痛.眩暈.惡心.嘔吐.耳鳴.耳聾.眼震.脈率減慢.血壓下降；鑒別點：常與過度疲憊等因素有關,而非由頸的活動所誘發；2 眼源性眩暈：由屈光不正等因所致；鑒別點：閉目時眩暈消逝,有屈光不正,眼源性眼震陽性等；3 動脈硬化癥：鑒別點：高血壓病史；椎動脈造影；4 胸骨后甲狀腺腫：壓迫椎動脈第一段；鑒別點： 椎動脈造影； 5 其他：如貧血或長期臥床后引起的眩暈及神經官能癥等；痿癥- 3 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載1 痹病 痿證筋

12、骨痿軟,肌肉麻木,甚至削瘦,但肢體關節一般不痛;痹病日久,亦可顯現肌肉麻木.瘦削,但始終有關節疼痛,與本病力弱不痛為根本的區分；2風痱風痱以四肢不收,廢而不用為主癥,常伴舌本病變,言語不利；而痿病就以力弱肌肉萎縮為主癥；兩者均可隱襲起病,病久可痿痱并病,但從病史上早期應當區分；3 中風后遺癥雖然也有相像之處,但中風為半身癱瘓,常有語言蹇澀,口眼渦斜,痿證就無這些風證；脊髓損耗1脊椎前角灰質炎多見于小兒；否認外傷史,一般都有高熱史；往往顯現的為部分 肌群的癱疾；x 線攝片無骨折脫位2 脊柱結核無明顯外傷史；有全身結核中毒癥狀.冷膿腫.瘺道；x 線片可鑒別, 3 脊柱脊髓腫瘤一般無外傷史；神經癥狀

13、逐步加重,疼痛晚上較甚；x 線攝片及 ct掃描可幫助鑒別；創傷骨折鑒別1病理性骨折 :患者有明確外傷史,片檢查未見明顯骨質破壞,故可與病理性骨折相鑒別； 2 創傷性關節炎：患者有外傷史,主要癥狀為疼痛,休息時好轉,疼痛與天氣變化.潮濕受冷等因素有關,x 線可見關節間隙狹窄,關節軟骨粗糙破壞轉變,與患者病情不符,故可排除；3 創傷性關節脫位：患者有外傷史,關節活動受限,故考慮,但患者查體未及關節空虛感,x線檢查未見脫位,故可排除；4 骨筋膜室綜合征：患者有明確外傷, 故可能顯現骨筋膜室綜合征,親密觀看患者患肢血運情形,必要時切開減壓；5血管神經損耗：患者外傷后骨折移位及血腫可能導致血管神經壓迫,

14、體檢可發覺肢體遠端慘白.無脈.感覺麻痹.活動障礙等,與本癥不符,暫不支持此診斷；取內固定1骨折推遲愈合：患者骨折后4 月余仍有疼痛.假關節活動,x 線未見明顯骨痂形成,但與患者病情不符,故不考慮；2 骨不連：患者目前無下肢疼痛,未見下肢假關節形成,下肢活動承重好,線骨折線消逝,故不支持；3創傷性骨折后畸形愈合：患者多有 創傷性骨折病史,x 線可見一些陳舊性表現及力線不穩等畸形轉變,與患者病史不符,故排除診斷；炎癥病變- 4 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載1 骨結核：該病多繼發于肺結核,有結核病史,好發于兒童和青少年；好發于脊柱,其次為膝關節, 髖關節及長骨骨端；常慢性發病；

15、部分可顯現膿腫及竇道形成；該患者無結 核病史,臨床病情特點及x 線表現與之不符,故不考慮骨結核；2骨髓炎：依據病史有寒戰高熱病史,查體無表淺靜脈弩張,局部有竇道流膿,x線示死骨等可以鑒別；3痛風：足為部好發,特別第一跖趾關節多見,可有痛風石形成；患者有足部包塊,需考慮本病,但患者疼痛輕,不發紅,無夜間痛；無高尿酸病史；其血尿酸水平不高,因此,不支持痛風診斷；良性骨腫瘤內生軟骨瘤：通常發生在手腳的小管狀骨,常發生于515 歲的兒童,常無臨床癥狀或因創傷檢查攝片有時發覺；體檢可通過皮膚觸及一個硬的無痛性腫塊,放射學表現為錯構性.進展性或地圖樣病變,與本癥不符,暫不支持此診斷；纖維結構發育不良：常見

16、于30 歲以下成年人,女性多見,常侵害單骨,多骨性者趨向于單側,骨盆和下肢最易受累,導致下肢肢體變形；多無臨床癥狀或輕度脹痛,5%的多骨 性纖維結構發育不良患者具有皮膚牛奶咖啡斑和性早熟；放射學表現為干骺端溶骨性病損,四周皮質慢性變薄,輕度擴張, 可伴邊界明顯的窄硬化帶；此病例與本癥不符,暫不考慮此診斷；骨巨細胞瘤：常見于中年女性,膝關節四周多見,主訴為腫瘤鄰近關節自發性鈍痛,藥 物可部分緩解, 部分腫瘤早期穿破皮質,體檢時可有局部壓痛,嚴峻的關節骨破壞有時引起 早期病理性骨折,x 線片可見骨骺和干骺端邊界清晰的溶骨性病變,伴皮質腐蝕, 多無基質鈣化；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；非骨化性

17、纖維瘤：常發生于生長發育期兒童的四肢干骺端,通常在膝關節或踝關節附近,多無臨床癥狀,隨病變增大有病變區骨折風險,x 線片可見邊界清晰的溶骨性病變,可 見移行區邊界明顯的窄硬化過渡帶,四周無滲透和骨膜反應；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；骨母細胞瘤： 1025 歲男性多發,多發生在胸腰椎后外側,有時發生在腕和踝鄰近,發生在長骨皮質者罕見,典型癥狀為局部鈍痛,夜間痛更甚,止痛藥物可部分緩解, x 線片可見蟲咬樣瘤巢, 四周由硬化性骨炎包裹, 可有輕度骨膜反應； 該病例與本癥不符, 暫不支持此診斷；骨軟骨瘤：可發生于各年齡人群,單發者為局部無痛性骨性突起,邊界清晰；多發性外生骨疣可引起肢體變形和短

18、縮,x 線片可見皮質一側長出的骨性外生性腫塊,可有軟骨帽,- 5 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載龐大骨疣可表現為帶蒂菜花樣,局部皮質增寬和變薄；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；骨樣骨瘤：多發生于1025 歲男性,典型的發生部位為長骨端的骨皮質,常見于股骨和脛骨, 典型癥狀為局部鈍痛,夜間痛甚, 每天疼痛為由于瘤巢內大量巨噬細胞產生前列腺 素積聚導致的炎癥所致；x 線片可見骨皮質梭形硬化增厚,ct 可見牛眼征；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；單腔性骨囊腫：常發生于骨不成熟的兒童干骺端中心,很多患者在病變導致病理性骨折前無明顯臨床癥狀,x 線片可見骨骼干骺端中心溶骨性病變,病

19、變四周皮質變薄并輕度擴張,沒有基質鈣化；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；惡性骨腫瘤骨肉瘤：該病多發于10 20 的青少年,多見于干骺端,多表現為成骨性轉變,多有骨膜反應, x 線示有日光照耀及codman 三角, 部分患者表現為溶骨性表現,無骨膜反應； ct可見骨質破及軟組織腫塊；該患者于此不符,基本可以除外,但需要病理進一步確診； 軟骨肉瘤：常發生在中年和老年,兒童罕見,常位于干骺端,骨盆.股骨.肱骨近端多發； 腫瘤生長緩慢,很少顯現對腫瘤的炎癥反應,患者疼痛較輕,因此常延誤診治導致就診時腫瘤多已生長龐大；x 線片可見蟲蝕樣高度鈣化病變,鄰近骨皮質可見溶骨性皮質破壞；該病例與本癥不符,暫不

20、支持此診斷；尤因肉瘤：在兒童和青年人中多見,男性多于女性,可發生于任何骨骼,骨盆最常見；常具有局限性疼痛.低熱.體重下降.類似于感染癥的血沉加快,體檢可發覺局部腫塊和壓痛,x 線片可見充滿性侵襲性溶骨性病變,并有廣泛的蔥皮樣骨膜反應,外側皮質可有層狀骨膜反應；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；白血病：兒童多見,常見類型為急性淋巴母細胞性白血病,患兒具有低熱.全身疼痛.體重下降等非特異性癥狀,有時可顯現類風濕性滑膜炎合并貧血的痛性關節腫脹；在骨骼 x線片上可見廣泛骨質缺少.干骺端透光帶. 充滿性骨膜炎. 骨皮質局限性腐蝕性溶骨轉變等, 該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；骨淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤多

21、見,任何年齡均可發病,但25 歲以上男性發病率最高, 溶骨性病變引起病理性骨折發生率高,脊柱.骨盆.股骨.肱骨和脛骨近端為病變多發部位, 患者多具有近端骨的局限性骨痛.夜間痛甚, 有些患者可顯現觸痛和局限的瘤性腫塊,廣泛進展后可顯現淋巴結.肝臟和脾臟腫大,x 線片可見局部破壞性.浸潤性溶骨性骨質破壞； 該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；轉移性腫瘤：多發生于近5 年內有前列腺癌.腎癌.乳腺癌.甲狀腺癌和肺癌等病史- 6 -精品學習資料精選學習資料 - - - 歡迎下載的患者,脊柱.骨盆.股骨.肋骨.近端肱骨和顱骨為常見轉移部位,常顯現骨痛.伴或不伴有病理性骨折,體檢常不能發覺腫塊,x 線片多見蟲

22、蝕樣溶骨病變,邊界不清；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；多發性骨髓瘤： 多顯現在 40 歲以上的成人, 常顯現在中軸骨.骨盆. 股骨和肱骨近端,血或尿內顯現單克隆免疫球蛋白水平增高,患者可表現為背痛伴有貧血.血沉加快. 蛋白尿,常見長骨病理性骨折,由于過度溶骨可顯現血鈣水平增高,導致嗜睡和昏迷,x 線片可見骨骼骨皮質穿鑿樣溶骨性破壞,多無骨膜反應和軟組織腫塊；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；良性軟組織腫瘤良性神經鞘腫瘤：多見于年輕成人,表現為肢體無痛性質軟腫塊,神經檢查體征發覺很少,腫塊深觸診或輕叩可激發tinel 征陽性,表現為順神經感覺分布有肢體麻刺感；多發性神經纖維瘤病伴有皮膚牛奶咖

23、啡色斑和纖維皮膚軟疣；平片不能顯示,mri 可 見 t2 高強度信號,邊界清晰；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；硬纖維瘤：多見于少年和青年中的侵襲性成纖維細胞瘤,多顯現在男性的肩.髖.膝關節處大肌肉四周的筋膜層,常顯現在肌肉創傷后,很快生長成硬的無痛性腫塊；因其密度高于肌肉,平片經常可以發覺腫瘤,由于腫瘤含水量低,mri 在 t2 影像上腫瘤表現為特點性的低密度信號；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；血管瘤：常見于兒童,主訴自幼時即存在腫瘤,隨著腫瘤增大,局部可顯現不明確的腫脹感, 腫瘤內自發顯現可引起疼痛,單發性毛細血管性皮膚血管瘤表現為頭頸部紅色或紫紅色凸起的皮膚病變,深部海綿狀血管瘤可在平片上發覺點狀鈣化,即靜脈石,mri 在 t1可顯示特點性的匐行的混雜信號；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；脂肪瘤：老年病人皮下脂肪瘤最常見,男女性發病率相同,表現為無痛性腫塊,開頭時生長較快,后期停止生長；肌內脂肪瘤常見于男性,發生于肢體的大肌肉內,體檢提示腫瘤質軟, 無觸痛, 對鄰近血管神經結構無不良影響；mri 在 t1 上可見反常高強度信號病變,與皮下脂肪信號相同；該病例與本癥不符,暫不支持此診斷；膿腫：