1、 病程記錄 記錄日期 2014-02-23 11:01 首次病程記錄一、病史特點：1、患者*,男,27歲,系“腹痛、腹脹3年，加重3天”入院。2、現病史：患者3年前食用刺激性食物或受涼后出現腹痛，腹脹。庝痛部位位于劍突下，隱痛，自服胃藥可緩解，無惡心嘔吐，無腹瀉。近3天來受涼后出現腹痛，以上腹部為主，多進食后腹痛，持續數十分鐘以上，無惡心嘔吐，上腹部脹痛、燒灼不適，自服胃藥無明顯緩解，昨日就診縣醫院予胃鏡示：1.輕度食管靜脈曲張 2.慢性淺表性胃炎。幽門螺桿菌（+）腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常。為進一步診治，今入我院擬“慢性淺表性胃炎”收住。病程中精神欠佳，偶有頭暈、無頭痛、無畏寒發熱、無咳

2、痰咳痰、無胸悶、心慌、飲食欠佳、睡眠尚可，無腹痛，腹瀉，惡心，嘔吐，二便正常，體重近期無明顯變化。3、體格檢查：BP：134/74mmHg 神清，精神尚可，步入病房，口唇無紫紺，咽無充血，扁桃體不大，伸舌居中。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。雙側呼吸運對稱雙側語顫相等，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，兩肺未及干濕性羅音；心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，上腹部壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未及，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，肌力正常；感覺均正常。生理反射存在，巴氏征陰性。4、實驗室及其他輔助檢查:2014.2.22 （縣醫院）胃

3、鏡：1.輕度食管靜脈曲張 2.慢性淺表性胃藥。幽門螺桿菌（+）腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常。二、初步診斷及診斷依據慢性淺表性胃炎診斷依據：患者因“腹痛、腹脹3年，加重3天”入院。查體：BP：134/74mmHg T： 36.8 雙肺呼吸音清，兩肺未及干濕羅音；心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，上腹部壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未及，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。結合患者病史、癥狀及輔助檢查，考慮慢性淺表性胃炎。三、鑒別診斷1、急性膽囊炎、膽石癥：膽絞痛，多有寒戰高熱，Murphy征陽性，膽囊腫大，血常規白細胞及中性粒細胞異常增高情況，B超。

4、2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：有胃炎及潰瘍病史，腹肌呈板狀，肝濁音區縮小或消失，膈下游離氣體，根據病史及腹透檢查暫不考慮。 3、急性腸梗阻：陣發性腹痛，嘔吐，肛門停止排便、排氣，聽診有氣過水音或金屬音，腸腔有氣液面、閉袢影像等，目前暫排除。 4、下壁心肌梗塞：可以表現上腹疼痛，但心電圖檢查有動態演變，心肌酶普異常增高，根據目前情況及心電圖檢查暫時不考慮。四、診療計劃：1.內科護理常規，二級護理，軟食；2.完善相關檢查(血常規、CRP、胸片、肝腎功能、電解質、心電圖、)；3.抗感染(青霉素+氨芐西林)、抑酸（奧美拉唑）及維持水電解質平衡等支持對癥治療；4.告知患者家屬病情、可能出現的風險及預后，同

5、意我科治療 醫師簽字：記錄日期 2014-02-24 10:31 查房記錄今日查房：患者訴腹痛、腹脹癥狀明顯緩解，偶感頭痛頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、心慌，無發熱、寒戰等不適，飲食尚可，大小便正常。查體：神清，精神可，唇無紫紺。頸靜脈無怒張。雙側呼吸運對稱雙側語顫相等，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音；心前區無隆起，未觸及心包摩擦感，心濁音界不大，心率77次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，上腹部壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未及，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。心電圖：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯；腦彩超：左右大腦中動脈血管供血不足；血生化：血糖

6、：5.7mmol/l，甘油三脂：3.01mmol/l，血常規無異常。2014.2.22 （縣醫院）胃鏡：1.輕度食管靜脈曲張 2.慢性淺表性胃藥。幽門螺桿菌（+）腹部彩超：肝膽胰脾未見明顯異常。根據患者病史特點及胃鏡檢查結果，診斷為：慢性淺表性胃炎，腦血管供血不足；診斷依據:患者因“腹痛、腹脹3年，加重3天”入院。查體：BP：134/74mmHg T： 36.8 雙肺呼吸音粗，兩肺可及濕羅音；心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，上腹部壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未及，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。結合患者病史、癥狀及輔助檢查，考慮慢性淺表性胃炎，

7、腦血管供血不足。輔助檢查：見上面。鑒別診斷:1.急性膽囊炎、膽石癥：膽絞痛，多有寒戰高熱，Murphy征陽性，膽囊腫大，血常規白細胞及中性粒細胞異常增高情況，B超。2.胃十二指腸潰瘍急性穿孔：有胃炎及潰瘍病史，腹肌呈板狀，肝濁音區縮小或消失，膈下游離氣體，根據病史及腹透檢查暫不考慮。3.急性腸梗阻：陣發性腹痛，嘔吐，肛門停止排便、排氣，聽診有氣過水音或金屬音，腸腔有氣液面、閉袢影像等，目前暫排除。4.下壁心肌梗塞：可以表現上腹疼痛，但心電圖檢查有動態演變，心肌酶普異常增高，根據目前情況及心電圖檢查暫時不考慮。患者現一般情況尚可，因頭痛頭暈，加用香丹，曲克蘆丁改善腦供血，余治療不變，繼觀! 醫師

8、簽字：記錄日期 2014-02-25 10:32 查房記錄今日查房：患者訴腹痛、腹脹、頭痛頭暈癥狀明顯緩解，無惡心、嘔吐，無胸悶、心慌，無發熱、寒戰等不適，飲食尚可，大小便正常。查體：神清，精神可，言語清晰。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音及哮鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓之不適，無壓痛、反跳痛，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區扣擊痛，腸鳴音正常。根據患者臨床癥狀及檢查結果，慢性淺表性胃炎、腦血管供血不足診斷明確。予以抗炎、抑酸、護胃、改善微循環等治療，患者現腹部不適癥狀明顯緩解，故可繼續目前治療，繼觀! 醫師簽字：記錄日期 2014-02-28 08:02

9、 查房記錄 今日查房：患者一般情況尚可，無腹痛腹脹，無頭痛頭暈，無惡心、嘔吐，無胸悶、心慌，無發熱、寒戰等不適，飲食尚可，大小便正常。查體：神清，精神尚可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音及哮鳴音。心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平軟，肝脾肋下未及，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。囑患者注意飲食，避免辛辣刺激及堅硬食物，患者癥狀明顯好轉，要求出院，予以出院。 醫師簽字：記錄日期 2014-02-28 09:30出 院 記 錄姓名：* 性別：男 年齡：27 歲 出院科別：內科 病床號：115 住院號00001212入院時期：2014年 2 月23 日 出院時期：2014年2 月 28

10、 日入院診斷：1.慢性淺表性胃炎、 2.腦血管供血不足出院診斷：1.慢性淺表性胃炎、 2.腦血管供血不足入院時情況：患者因“腹痛、腹脹3年，加重3天 ”入院。PE：BP:134/74mmHg T：36.8 神清，精神尚可，步入病房，雙肺呼吸音清，兩肺未及干濕羅音；心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平、軟，上腹部壓痛，無反跳痛；肝脾肋下未及，無包塊，無移動性濁音，無肝區腎區叩擊痛，腸鳴音正常。生理反射存在，巴氏征陰性。住院經過：完善相關檢查(血常規、CRP、腦彩超、肝腎功能、電解質、心電圖、)；抗感染(青霉素+氨芐西林)、抑酸（奧美拉唑）改善微循環（香丹+曲克蘆丁）及維持水電解質平衡等支持對癥治療；出院時情況：患者一般情況尚可，無腹痛腹脹，無頭痛頭暈，無惡心、嘔吐等不適，飲食尚可，大小便正常。查體：神清，精神尚可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅