1、不典型房撲的分類、診斷與消融(2012-06-09 23:37:38)標簽： 分類：心房撲動傳導區 心動過速 標測三尖瓣冠狀竇作者：鄭強茹 劉雄濤 來源：第四軍醫大學唐都醫院心房撲(atrial flutter , afl ,簡稱房撲)是相對常見的一種快速性心律失常，多發生于器 質性心臟病及部分無心臟病患者。其房率-般為250350次/min,心室率取決于心房率和 房室傳導，常呈2 : 1下傳，約120170次/min,臨床上發病率雖低于心房纖bl(atrial fibrillation, af,簡稱房顫)，但發作時癥狀較重，常引起血流動力學障礙，故在心血管疾病的診療中有定 的價值。隨著心內標

2、測和導管消融技術的發展,h前己明確,afl的電生理機制是心房內的大 折返，折返環位于右房或左房,圍繞解剖或功能性的傳導障礙區而形成。不典型afl為非峽部依賴型afl,雖然低位折返、雙波折返和峽部內折返是三尖瓣環峽部 依賴的，但也分屬于不典型房撲。不典型房撲的電牛.理特點是:(1)afl的頻率快，為340 43()次/min； (2)體表心電圖上f波形態呈不規則和多樣性；(3)常表現為一過性,可口行 轉變為af或典型afl；隨著新的標測工具如三維電磁導管系統(carto)、非接觸式球囊心 內膜標測系統(ensite3000)等的應用，對不典型afl的電生理機制研究取得了很大的進展。 近年大多數學

3、者認為，不典型afl的電綸理基礎可能是圍繞手術瘢痕、右房游離壁功能阻 滯線、終末悄多位點、房間隔膜部、肺靜脈、二尖瓣環、冠狀竇等部位形成的折返。1. 不典型房撲的分類根據電生理機制、解剖定位及折返環路的不同，不典型房撲分為以下幾類：2. 右房房撲低位折返環雙波折返峽部依賴性右房房撲峽部內折返高位折返環疤痕依賴大折返環無心臟外科手術史疤痕依賴性房撲有心臟外科手術史疤痕依賴性房撲復雜右房房撲左房房撲左房間隔房撲二尖瓣壞部位房撲左房后壁房撲肺靜脈部位房撲冠狀竇房撲3 不典型房撲的診斷不典型房撲的診斷主要通過體表心電圖、心內電生理檢查和三維電標測系統來實現的。3體表心電圖從體表心電圖區分典型房撲和不典

4、型房撲是非常困難而且有時會誤導的。但是仍然有一些 規律可循。bochoeyer和jais發現，左房房撲f波在vi導聯是正向的，在下壁導聯呈現低 幅、較平坦的撲動波。右房不典型下位房撲是類似丁逆鐘向典型房撲，而高位房撲呈現順鐘 向典型房撲的心電圖。特別需注意的是：房顫病人或明顯呈現雙房激動方式（左房房顫，右 房房撲）其體表心電圖經常偽裝成心房撲動。3.2心內標測在常規電生理檢查中，拖帶技術是診斷不典型房撲的主要手段。利用拖帶技術可以判斷心 厲某些部位是否在折返環內，是否靠近折返環的緩慢傳導區相對較窄的峽部和出口。kmman 描繪了如何使用拖帶技術來闡明不典型房撲的機制，確定緩慢傳導區從而明確消融

5、的部位。 他泄義不典型房撲是心內大折返環心動過速，體表心電圖呈現撲動波，其心內激動順序及 對拖帶反應與順鐘向或逆鐘向典型房撲不一致。拖帶標測應在所有不典型房撲的病人進行。以小于房撲周長10到30ms進行心房起搏。 隱匿性拖帶是指口發心動過速時，心房起搏不終止心動過速，使心動過速頻率加快，但心內 激動順序與體表心電圖不發生改變，終止起搏心動過速立即恢復；且起搏后間期（ppi）與 心動過速周長相等或差值小t- 30mso隱匿性拖帶證明起搏的部位位丁折返壞內。必須注意 的是，非常短的起搏周長能夠導致整個拖帶環路顯著的傳導延遲，從而使折返環路起搏后間 期延長。因此測量ppi應以最長能夠拖帶心動過速的起

6、搏周長下進行。拖帶標測不僅能區分不典型房撲，還能鑒別右房與左房房撲。冠狀靜脈由遠端向近端的激 動順序一般情況卞表明折返環位于左房；符合卞列條件之一者可排除右房房撲：1、在右心 房多個不同部位標測時（一般在8個以上），總的心厲激動時間50%心動過速周長；2、 應用拖帶標測技術在右心房內3個以上部位評價時，起搏后間期均大丁心動過速周長40ms 以上，評價的部位包括三尖瓣環與下腔靜脈之間狹部，右房游離壁，但不包括房間隔和冠 狀靜脈竇；3、肖右心房激動波間期的變化在100ms以匕時，左心房激動波間期的變化不超 過20ms.使用二維標測系統（carto ensite籃狀電極、心內超聲）,我們能夠進一步精

7、確 地整個折返環路及關鍵狹部，尋找消融關鍵部位。必須注意的是，在使用三維標測系統時, 不要頻繁使用拖帶技術以防止房撲突然終止、不能誘發或將不典型啟撲轉化為另一種折返環 路房撲。3.3不典型房撲的消融在成功地揭示了折返環路后，射頻消融應針對關鍵狹部進行，消融過程中應充分保證射頻 大頭電極與組織的貼靠；同時要避免損害膈神經、竇房結、房室結。成功消融的部位應能記 錄到較早的碎裂或雙電位，而且能夠被隱匿性拖帶。使用三維標測系統指引是非常有幫助的。 消融線要連接兩個非傳導部位，如二尖瓣環與左肺靜脈，而且能夠打斷折返環路；或者經 過折返環路的關鍵部位到解剖上傳導阻滯區。消融線應是連續完整的，這需操縱導管沿

8、著 關鍵狹部滾動前進。成功線性消融應降低消融部位電圖幅度80%以上，并能記錄寬分裂雙 電位。射頻消融不典型房撲，應使用8mm大頭電極，溫度50-55°c,能量50/70w；對于困難病例, 特別是左房房撲和有器質性心臟病病人，應使用4mm冷鹽水灌注消融導管，溫度40-45°c, 能量30-50wo在消融前1月和消事后3至6月應常規抗凝以防止血栓事件發生。 消融成功標志有以下幾點：1、終止了不典型房撲；2、關鍵狹部完全和穩定的傳導阻滯；3、 不能誘發出不典型房撲。在消融線兩側起搏，記錄到顯著的傳導延遲和消融線兩側相反的激動順序證明了完全傳導阻滯。此外，在消融線上不能記錄到電活動

9、或記錄到寬分裂雙電位也是傳導阻滯的標志之 一。起搏和記錄部位對于判斷傳導阻滯是至關重要的。應盡對能在最靠近消融線的部位起搏, 同時在最靠近消融線近端和遠端的兩個以上位點記錄。如果消融后與術前心房撲動及其心內大折返環不再出現，就表明達到遠期成功。早期不典型房撲的消融成功率是很低，隨著三維電標測系統的應用，已經有了很大提高, 下表顯示不同電生理中心不典型房撲的消融成功率。電生理中心病例數器質性心致心律失標測 系統近期 成功率遠w隨訪時間臟病例數常基質成功翠（月）jais ct dl (2000)【132217/22la fluttercarto20/22 (91%)6/22 (27%)15

10、7;7ddacretaz et al (2001) m2020/20lesion right matcarlo18/20 (90%)4/20 (20%)19 ±14nakagawa et al. (2001)【211616/16lesion right matcarto16/16 (100%)3/16 (19%)13.5ouyang et al. (2002) (24 2825/28left matcano25/28 (8殉4/28 (14%)14delia et al (2002) 91917/19right and left matconventional15/19 (79%)4

11、/19 (21%)15±10tai et al. (2004) b155ra flutternoncontactb/15 (87%)3/15 (20%)19±14stevenson et al (2005) 131)80/0scar-rdated right matcarto7/8 (88%)2/8 (25%)201133.4右房不典型房撲3.4.1低位折返環右房房撲（llr）低位折返環是一個逆鐘向峽部依賴性房撲，研究顯示llr吋，激動波穿過界悄，激動右 房后壁，環繞下腔靜脈后在低右房側壁突破，后者產生兩個波，這兩個波在右房側壁或房間 隔相撞。熨邯域獵毀位新氐環右4冬卄心勺

12、電立慣記錄田及冥折臨風示示田圖一峽部依賴低位折返環右房房撲心內電生理記錄圖及折返環示意圖其心電圖與典型逆鐘向房撲相似，其vi導聯f波正向而在下壁導聯呈現負向。根據其在 界悄突破點位置不同，其ecg形態也呈現不同其至是不平常的。因此，高位界悄突破伴隨 順鐘向典型ecg圖形，這是由于間隔和左房呈現頭向腳激動方向。相反地，在低位折返環伴隨多個界悄突破點既不呈現出順鐘向，也不呈現逆鐘向激動心電圖圖。獨立于體表心電圖, 三尖瓣環狹部定義為所有下位折返環的中心部分。通過在峽部呈現出隱匿性拖帶，狹部依賴低位折返環能夠被證明。其折返環路示意圖如左。 通過消融三尖瓣環狹部造向雙向阻滯，能夠終止心動過速。3.4.

13、2高位折返環房撲（ulr）ulr是圍繞著解剖或功能匕的中心屏障形成的高位折返性afl。其中心屏障由界悄和上 腔靜脈構成。折返環的最低點在終末喈的可傳導通道上。ulr的折返環是順鐘向的，與llr 的折返環呈鏡影相對關系。突破部位在三尖瓣環的側壁和前側壁，在界悄相撞。ulr的折 返環包括終末悄、中心屏障和上腔靜脈。如下圖v1avfta10ta8ta9ta1 ta2 ta3 ta4ta5ta6ta7hbecsd為葩拚業環專4$樸心州電仝死北象田凡具學氐環示$即圖2高位折返環右房房撲心內電生理記錄及其折返環示意圖上位折返壞不典型房撲一般情況下，其心電圖類似于順鐘向典型房撲，極少數情況下，呈 現為逆鐘向

14、典型房撲ecg圖形，這取決于激動波圍繞上腔靜脈的方向。激動和拖帶標測能 夠證明了折返壞路和關鍵狹部，隱匿性拖帶能夠發生在卵圓窩和上腔靜脈和（或）i、腔靜脈 z間任何位置。射頻消融卵圓窩和上腔靜脈和（或）下腔靜脈z間線性消融能夠終止此類心 動過速。如果界悄緩慢傳導區對于折返環是至關重要的，還需線性消融界悄。3.4.3雙波折返房撲雙波折返房撲是指兩個激動波在同一折返壞沿著同一方向進行傳播,三尖瓣壞狹部是其致 心律失常機制。雙波折返常不能持續，能夠在典型房撲病人通過一個適時的期前刺激誘發,從而在心動過速發作過程中產生第二個激動波。其周長約為第一激動波周長的70%,而且通常由于一個激動波在狹部受阻而自

15、發轉為單波折返典型房撲。如下圖。宀壬m3啊3.4.4狹部內折返房撲狹部內折返是指折返環限定于三尖瓣環狹部內，其邊界為間隔狹部和冠狀竇口，但是狹部 側面并沒有參與其中。如下圖。b啖部內折追心內色生理記錄圖及示意大多數情況下，其心電圖類似于逆鐘向典型房撲，偶而也表現為順鐘向房撲心電圖或不常 見心電圖。與典型房撲相比，其頻率相對較慢。對于狹部內折返的病人，其心內激動方式各種各樣，但有以下兒個共同特征：1、隱匿性拖 帶只發生在間隔狹部和冠狀竇口，但沿著三尖瓣環的共它右房和狹部側面并不能發生；2、 只能在冠狀竇口外記錄到碎裂電位和雙電位，而且能被拖帶。線性消融間隔狹部能夠治療狹 部內折返性房撲。3.4.

16、5疤痕依賴性右房大折返環房撲無心臟外科手術史疤痕依賴性右房大折返環房撲無心臟外科手術史疤痕依賴性右房房撲通常代表多個不同位置大折返環房速，大多數情況下 是右房游離壁或三尖瓣環狹部依賴房撲。這是由于右房自發疤痕所致。大多數情部下，大折 返環圍繞疤痕轉動。疤痕通常是電靜止或低電壓，構成了中心屏障。傳導縫隙是指在疤痕 之間低信號的區域，是致心律失常的基質。有趣的是，大多數病人有多種機制的心動過速, 而且自發的疤痕通常與潛在的心臟病無關。如左圖。無心臟外科手術史疤痕依賴性右房房撲上掙從估葛位界抉與了祈追植凡夾趟瓊裟*卻殺抉坊算中其體表心電圖與預先是否存在狹部傳導阻滯有關。如果預先不存在狹部傳導阻滯，下

17、壁導 聯、vl6表現為負向撲動波，1、avl表現為等電位線和或正向撲動波。反之，下壁導聯表 現為正向撲動波，vi導聯表現為負向或雙向，在v46導聯移行為正向撲動波。拖帶特別是電三維標測系統在揭示其電生理機制和引導消融是必不可少的。必須牢記在心 的是，在拖帶的過程屮，必須警惕心動過速的終止或轉化為另一種不同大折返環房性心動過 速。依賴于其心律失常基質不同，線性消融應瞄準折返環路最窄的部分，例如疤痕的前側壁 或側壁之間。ivc、svc、三尖瓣環。極少情況下，能夠在兩個疤痕區域的傳導縫隙進行局 灶消融就能終止此類心動過速。三尖瓣壞狹部線性消融在所冇預行不存在狹部傳導阻滯病人 應進行。有趣的是，此類病

18、人經常伴隨竇房結功能障礙，通常需要植入起搏髀。心臟外科孑術史走痕詭加拔応序診撲電解討棟測又折遞環"套圖心臟外科手術史疤痕依賴性右房大折返環房撲心臟外科手術史疤痕依賴性房撲通常是先天性心臟病外科術后，也發生在瓣膜病進行瓣膜 手術后。除此之外，導管線性消融所造成的傳導阻滯可構成屮心屏障。精確的折返環収決于 疤痕所在的位置及相關的解剖屏障。見左圖。最常見的折返環是房缺修補術后疤痕所致的三 尖瓣環狹部依賴性房撲，隨之伴隨的是切11旁折返性心動過速，極少數情況下，折返環利用 補片作為小央障礙。必須指出的是，是三尖瓣環狹部依賴還是切口旁，取決于手術的具體情 況。因此，前壁切口、橫切ii、短切ii

19、或低位右房切ii延伸到下腔靜脈是三尖瓣環折返；相 反地，長的縱切口是切口旁房撲。對于復雜外科修補術的病人，如murstard> senning> fontan 手術病人，其折返環路不僅取決于外科手術的程度，而且取決于之后心房的解剖和電重構。其心電圖沒有典型的特征，人多數情況下經常類似于典型房撲。拖帶特別是電三維標測系 統在揭示其電生理機制和引導消融是必不可少的。首先要標測疤痕的位置，即電靜止或低電 壓區域，人多數情況下呈現寬分裂雙電位。圍繞屮央障礙，在其兩側，激動波傳導方向是相 反的。其次，尋找關鍵狹部，在此處，通常記錄到碎裂電位。狹部通常位于下腔靜脈和疤痕 的下部z間，上腔靜脈和

20、疤痕的上部z間，心房切口和三尖瓣環甚至在疤痕內。最后對于圍 繞疤痕的折返環，線性消融疤痕和解剖屏障之間。對于疤痕內折返環，局灶消融或隔離傳導 縫隙。最后常規消融三尖瓣環狹部，同進消融過程中防止損傷右膈神經和竇房結。3.4.6復雜右房不典型房撲復雜右房不典型房撲是指存在一個或一個以上折返環，其表面心電圖呈現不同方式。與典 型房撲相比，其房顫發生率顯著增高。結合拖帶標測和三維電標測系統，能夠揭示和定位其 折返環路，指引潛在的消融位點及消融線。3.4.6.1左房不典型房撲左房不典型房撲一般伴隨器質性心臟病。如杲體表心電圖提示左房房撲，冠狀竇呈現從遠 端向近端激動，和（或）電生理檢查排除右房房撲，應在

21、三維電標測系統指引下尋找折返環和關鍵狹部。由于很容易將左房房撲轉為另一種類型房撲和房顫，拖帶標測僅在必要時運 用。此外，還需明確是圍繞解剖或功能屏障如二尖瓣環、肺靜脈、電靜止區、線性消融線的 單環、雙環甚至是多環折返。如是雙環或多環折返，需進一步明確消融的狹部是所有折返環 路共有的。消融線應穿過關鍵狹部，連接兩個解剖屏障或解部屏障和電靜止區。必須注意的 是，終止一個環路會導致轉化成具有不同狹部的折返環路。在成功消融左房房撲后，幾乎所 有病人應進一步消融三尖瓣環狹部。主要折返環示意圖如下：anteroposteriorposteroanteriorr 1左房間隔房撲是以卵圓窩作為屮心屏障，激動波

22、順時鐘或逆時鐘圍繞卵圓窩轉動。折返環 路包括左房間隔，右肺靜脈作為期后部屏障，二尖瓣壞作為其前部功能屏障。如左圖。118 ms-191 msap/ $ caudal lao二尖裨環部住房撲因為左房激動通過banchmann bundle傳向右心房，右心房側壁為頭尾傳導，因此vi為 波幅較高正向f波淇它導聯f波多為等電位波或低振幅波。線性消融應在卵圓窩與右肺靜 脈、二尖瓣環之間關鍵狹部進行。3a6.2二尖瓣環部位房撲二尖瓣環部位房撲是順時鐘或逆時鐘圍繞二尖瓣環單環折返，或二尖瓣環折返呈現為雙 環、多環折返的一部分。二尖瓣環和冠狀竇均能被隱匿性拖帶。見下圖。體表心電圖vi、v2導聯為正向f波。根據起源于二尖瓣環位置的不同，左啟激動順序的不 同，下壁導聯的f波的極性也不同。下壁導聯為低振幅的正向f波或負向f波。消融線應 連接二尖瓣環與肺靜脈、左房電靜止區。3a6.3