1、入院評(píng)估填寫說明學(xué)習(xí) 好資料護(hù)理評(píng)估表填寫說明一、入院護(hù)理評(píng)估表 :1 、評(píng)估對(duì)象 ：所有新入院病人。2 、項(xiàng)目填寫說明 ：1 ）既往史：無既往史填寫“無”。2 ）生命體征：準(zhǔn)確填寫入院時(shí)所測(cè)數(shù)值。3 ）神志：按照病人入院當(dāng)時(shí)情況準(zhǔn)確填寫，有意識(shí)障礙者，須檢查瞳孔變化，并填寫相應(yīng)欄目。4 ）自理能力：按照 Barthel 指數(shù)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，填寫評(píng)估結(jié)果 。5 ）皮膚情況：壓瘡選項(xiàng)填報(bào)“高危”者，必須與“ Waterlow 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”評(píng)分結(jié)果相符；對(duì)帶入的壓瘡患者，不再填寫入院評(píng)估中的“ Waterlow 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”，并按“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)項(xiàng)目執(zhí)行。6 ）飲食：按入院

2、醫(yī)囑填寫。7 ）睡眠情況：服鎮(zhèn)靜劑者，必須進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估。8 ）心理情況：通過詢問、觀察，綜合評(píng)價(jià)后填寫結(jié)果。3 、特殊說明 ：新病人入院評(píng)估一般在當(dāng)班完成，最長(zhǎng)不超過24 小時(shí)；危重病人必須在當(dāng)班完成。二、 Waterlow 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：1 、評(píng)估對(duì)象： 符合下列任意一條者必須評(píng)估：1 ）年齡70 歲；精品資料學(xué)習(xí) 好資料2 ）神志評(píng)價(jià)為意識(shí)模糊及以上程度者；3 ）肢體活動(dòng)評(píng)價(jià)為無力或障礙者；4 ）營(yíng)養(yǎng)狀況差；5 ）低蛋白水腫；6 ）危重病人；7 ）惡液質(zhì)；8 ）高度衰弱；9 ）大小便失禁；10 ）皮膚狀況差2 、項(xiàng)目填寫說明：1 ）營(yíng)養(yǎng)狀況欄：“不確定”指病人不了解消瘦前體重

3、，但感覺體重明顯下降；2 ）運(yùn)動(dòng)能力欄：“限制的”：指術(shù)后病人短期內(nèi)未蘇醒、行肢體手術(shù)或肢體活動(dòng)受限的病人；“臥床”：指絕對(duì)臥床休息的病人；“輪椅” : 此項(xiàng)可忽略不計(jì)；3 、特殊說明：1) 再次評(píng)估時(shí)間為：手術(shù)時(shí)間 >2 小時(shí)、發(fā)生病情變化、高危壓瘡 / 壓瘡病人轉(zhuǎn)科、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人及時(shí)進(jìn)行評(píng)估；2) 評(píng)分為“ 0”的項(xiàng)目填寫“ 0”；精品資料學(xué)習(xí) 好資料3 ）“壓瘡管理考核標(biāo)準(zhǔn)”相關(guān)內(nèi)容：評(píng)分 >10 分 <20 分（內(nèi)科系統(tǒng)科室 15 分），在“壓瘡統(tǒng)計(jì)本”上登記并通過“班情交接記錄表”進(jìn)行交接；評(píng)分 >15 分在“科室危重及高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)

4、理質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)表”上登記并重點(diǎn)交接；評(píng)分 20 分（內(nèi)科系統(tǒng)科室 >15 分），除在“壓瘡統(tǒng)計(jì)本”上登記，通過“班情交接記錄表”進(jìn)行交接外，還應(yīng)填寫“Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素及壓瘡評(píng)估登記表”（簡(jiǎn)稱“登記表”）一式兩份，一份留科室，一份上報(bào)護(hù)理部；雖評(píng)分<20 分，但壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較大者按分值20分要求執(zhí)行。4）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表中的高危人群：年齡70 歲、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、肥胖、身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)熱、水腫、疼痛、石膏固定、大小便失禁、手術(shù)時(shí)間大于2 小時(shí)、使用鎮(zhèn)靜劑以及強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身的病人等。三、 Morse 跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表：1、評(píng)估對(duì)象 ：入院時(shí)符合下列七條中任意

5、一條必須做評(píng)估。1 ）年齡 70 歲；2 ）意識(shí)障礙者；3 ）視力障礙者；4 ）活動(dòng)障礙者；5 ）睡眠障礙者；6 ）服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物者；7 ）體質(zhì)虛弱者。2、項(xiàng)目填寫說明：精品資料學(xué)習(xí) 好資料1）近三個(gè)月有無跌倒：指不明原因跌倒，不包括外界因素導(dǎo)致的偶然跌倒；近三個(gè)月有眩暈史者評(píng)分等同于三個(gè)月有跌倒史者。2）多于一個(gè)疾病診斷：大于、等于兩個(gè)及以上疾病診斷均為15 分。3 ）院前接受藥物治療：指接受血管活性藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、降糖藥、降壓藥、抗精神病藥、抗抑郁癥藥、抗癲癇藥、利尿藥、止痛藥、散瞳藥、氨基糖甙類抗菌藥如阿米卡星等藥物治療。4 ）精神狀態(tài)：抽搐、躁動(dòng)不安、意識(shí)障礙等屬于無控制能力。3 、特殊說明：1 ）零風(fēng)險(xiǎn)（ 0-24 分）：采取一般措施；2 ）低度風(fēng)險(xiǎn)（ 25-45 分）：采取標(biāo)準(zhǔn)防止跌倒措施；3 ）高度風(fēng)險(xiǎn)（ 45 分）：采取高危險(xiǎn)防止跌倒措施；4 ）評(píng)分 45 分，填寫“科室危重及高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理質(zhì)量日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)單”。5）孕婦、既往有癲癇病、眩暈、跌倒史者、雙盲、年齡3 歲者屬高度風(fēng)險(xiǎn)（ 45 分），直接進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及防護(hù)。6 ）以上所指變化或病情變化者，須再次評(píng)估。四、管路評(píng)分表：1 、評(píng)估對(duì)象 ：入院時(shí)或入院后的置管病人、置管病人發(fā)生病情變化時(shí) 以及使用特殊藥物（如：鎮(zhèn)靜劑等