1、ct片上樹芽征的臨床意義樹芽:樹芽征(tree-in-bud pattern):是hrct上細支氣管周圍炎，小葉中央支氣管及其 遠端氣道擴張、粘液嵌塞，在不同的截面組合在一起，形似“春天發芽”的征象。樹 芽征最初用于描述肺結核并支氣管播散，但也見于其他疾病，最經典的是彌漫性泛 細支氣管炎(dpb),滿肺的樹芽征作為診斷依據之一。影像學：只能意會不能言傳的枯枝發芽的征象，位于肺外周或彌漫分如，常在胸膜下區肺小葉最顯著。跟指套征形成機制類似，但病變很小，樹3-5mm,芽圖注：左圖、屮圖：右下葉背段局限性樹芽征，并支氣管擴張。右圖：左上肺樹芽 征，左下葉背段厚壁空洞并液平。提示肺結核空洞并支氣管播散

2、。樹芽征見于以下疾病：1肺結核肺結核的樹芽征一般分兩種悄況：彌漫性均勻分布的，提示血性播散型肺結核；局限于一個或數個段非均勻分布的，提示為肺結核并支氣管播散。典型的血播通過胸 片即可診斷。如為肺結核并支氣管播散，可以去找結核的其他線索：病變和影像學 是否為多形性（滲出、增殖、纖維化、鈣化）、多病灶、多葉分布、好發部位（上 葉尖后段、下葉背段，極少中葉）、肺門和縱隔淋巴結是否冇典型的環狀增強，臨 床上是否冇結核的全身中毒癥狀、相關呼吸道和其他系統受侵的癥狀和體征。進而 行進一步檢查：痰涂片抗酸染色、ppd、結核抗體。很多結核，看到肺尖浸潤或陳 舊性病灶，加上下葉背段樹芽征，影像學上就可以診斷肺結

3、核了。繼發性肺結核出現樹芽征提示支氣管播散，痰抗酸桿菌染色陽性率應較高，診斷性抗廃應放在最后。一般咯血者，積血的磨玻璃影多位于原發灶同側和/或對側同一層面或向下層面，因 為血的密度較大，只能是往下淌。這就像肺炎克雷伯桿菌的壞死，痰液稠厚甚至使 得葉間裂下墜，成為特征z-o而結核的播散，既然是空氣屮的痰液飛沫或菌核傳 播。飛沫比較輕，可以向上跑，這右圖屮的病灶明顯是活動性排菌，而且慢性纖維 空洞形成時間肯定較樹芽征長，因此考慮樹芽征繼發于空洞。如果空洞在上肺而樹 芽征在下肺，那就更好理解了。但這個也不是絕對的。圖注：金葡菌肺炎。左圖為典型樹芽征。右圖為病理圖，細支氣管腔內和外壁人量 炎性細胞浸潤

4、。2其他感染：細菌、真菌、病毒、寄牛蟲呼胸版今年迎春讀片會倒數第二個片子（如下），典型的樹芽征+急性發熱，很多 人診斷結核，但最后卻是支原體肺炎。這給我們提了個醒：樹芽征+急性發熱，考 慮的感染病原范圍應該更人，而不能只盯著結核。各種肺炎引起的局限性滲出，當 還沒有表現為小葉病變或小葉融合時，早期可能僅限于末梢小氣道內，即表現為樹 芽征。再往后可能就是小葉性和大葉性肺炎了。支原體和病毒多認為引起肺間質炎 癥，但也可以引起樹芽征，提示小氣道的感染和炎癥的彩像學表現沒有特異性。圖注：被誤診為肺結核的片子由此進一步發散開去：肺部感染的病原學檢查，述真是個難題。細菌里面：常規培 養查不出厭氧菌。真菌：

5、涉及到定植還是感染的鑒別，比較頭痛，有吋根據藥敬得 用很貴的藥，常常用了笏卻心里還是沒底。病毒：抽血查抗體，每種病毒一個igg 一個igm,還有時間窗的問題；培養幾乎不可能。非典型病原體：抗休、pcr都有 點小貴。結核/ntm：涂片/培養是金標準，但陽性率有限。結核抗體和蛋白芯片用 處不大，pcr陽性率低，ppd只能作為輔助，細胞因了水平檢測還在試驗。有時感覺上結核性胸膜炎比肺結核還好診斷，至少可以取點東西做個化驗，肺結核好多情94w *j2況下不明不白的就得開始診斷性抗撈，根據抗密治療效杲回來反推。圖注：侵襲性肺曲霉菌病注：巨細胞肺炎，胞內包涵體3彌漫性泛細支氣管炎（dpb）這個是東亞的地區

6、病，影像學上特征明顯。復習一下診斷標準：1癥狀：咳嗽、咳 較多膿痰、活動后胸悶氣短。2體征：中細濕性羅音，可冇哮鳴音。3影像學：彌 漫性樹芽征。4肺功能：阻塞性通氣功能障礙，通常無彌散功能下降；低氧血癥。5冷凝集試驗效價升高，64倍以上。6慢性鼻竇炎。最終確診有賴丁組織病理學檢 查（3條中2條以上）：1淋巴組織増住，表現為淋巴濾泡肥人增生，淋巴細胞和 漿細胞浸潤；2泡沫細胞；3細支氣管周圍纖維化。冷凝集試驗醫院不做，有點困 惑。這么小的細支氣管中心性病變，經皮肺穿的陽性率問題也很困惑。圖注：dpb、支氣管擴張和樹芽征4先天性肺病：囊性纖維化、不動纖毛綜合征/kartagener綜合征后面這個病

7、是纖毛出問題了。最恐怖的后果是影響生殖系統，精了不動了是個大麻 煩。取鼻腔或支氣管粘膜組織，電鏡下觀察纖毛結構，發現缺陷可以確診。kartag ener綜合征只是其中一種合并內臟轉位的特姝類型。不久前有個ks的病例帖子，其中內臟轉位和樹芽征都比較明顯，冇人懷疑合并dpb,但從這里看ks也可以冇樹芽征和細支氣管擴張，謹記。圖注：katagener綜合征（主動脈、肝轉位、支氣管擴張）5特發性或繼發性間質性肺炎：隱源性機化性肺炎（cop）、結締組織病相關的間 質性肺病、結節病、肺血管炎這些都是熟的不能再熟的東西。通常所熟知的是網狀陰影、蜂窩肺、磨玻璃影、胸 膜卜線、線條影，以后耍碰到間質性肺炎有樹芽

8、征，應做到見怪不怪。從病理上分 析，淋巴管平滑肌瘤病（lam）是淋巴管壁平滑肌樣細胞異常増住，淋巴管位于間 質內，應是典型的間質改變，口以增生為主，炎癥反應輕微，不會穿透小葉屮央支 氣管壁，應不會出現樹芽征。肺組織細胞增生癥x（lch）以肺腺泡結節和小氣囊改 變為主，病變在細支氣管更遠端，組織細胞不在細支氣管中央生長，不會阻塞細支 氣管，也不會出現典型樹芽征。這或許以后有助于鑒別診斷。圖注：類風濕性關節炎6吸入性肺炎和誤吸這個比較有意思。吸入物質的不同，臨床和彫像學表現都不一樣。吸入口腔內細菌 引起的吸入性肺炎，可以表現為大葉性、小葉性，可有典型樹芽征。此類病人多容 易反復誤吸和發生肺炎，多有

9、腦卒中病史和球麻痹，吃飯喝水嗆咳。病變多位于中 葉和下肺各段（左側臥位、右側臥位、平臥位時各不一樣）。有時病人一眼看上去, 口角是歪的，然后乂有急性肺炎病史，就可以考慮吸入性肺炎了。吸入胄酸（mendelson綜合征）類似ards和肺水腫，肺泡內彌漫滲出明顯，不表現為典型樹芽征。 吸入煙霧、化學氣體和類脂質則均可以引起樹芽征。惡性腫瘤：細支氣管肺泡癌、轉移性肺癌：胃癌、乳腺癌、尤文肉瘤、腎細胞癌。 從這里面可以看到，肺淋巴瘤，以及原發性支氣管肺癌的其他類型多無樹芽征。而 轉移性腫瘤多為多發球形病灶，肺泡癌有其特征，均一冃了然。因此有樹芽征可以 看做惡性腫瘤可能性很小。b.圖注：胃癌伴微癌栓轉移。上為組織病理。可見小血管為增生組織徹底阻塞，箭頭 所指為癌細胞，細胞呈奇異、猙獰的外貌。8過敏性疾病：過敏性支氣管曲霉菌病（abpa）、嗜酸性粒細胞性肺炎abpa通常被看做是中心氣道疾病，粘液嵌塞的特征是指套征。但也可以出現樹芽征。如果兩者同時存在，仍應考慮abpa。這點以后要注意。嗜酸性粒細胞肺炎以磨玻璃 影為著，陰影常如鬼魅般神出鬼沒，為其特征。需耍查痰嗜酸性粒細胞分類計數。小結及參考文獻:樹芽征的常見八大類疾病 肺