1、ards診斷和治療指南一 ards概念與診斷ards診斷和治療指南在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性、進行性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調臨床表現：進行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學：非均一性的滲出性病變ards概念ards診斷和治療指南危險因素ards診斷和治療指南臨床癥狀與體征1.急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內發(fā)病；常規(guī)吸氧低氧血癥難以糾正2.肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音或呼吸音減低3.早期病變以間質性為主，胸部x線片

2、常無明顯改變。病情進展后，可出現肺內實變，表現為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，散在斑片狀密度增高陰影(彌漫性肺浸潤影)4.無心功能不全證據moore標準臨床分期1.急性損傷期：以原發(fā)病表現為主要臨床改變，可不表現出肺或ards癥狀，僅表現為呼吸頻率加快，過度通氣2.穩(wěn)定期：多在原發(fā)病2448h后，呼吸增快，輕度呼吸困難，pao2下降，肺內分流增加，x片出現浸潤影3.急性呼吸衰竭期：此期病情發(fā)展迅速，呼吸窘迫，肺部聽診濕羅音增多，pao2進一步下降，吸氧難以糾正，x片出現典型的彌漫性浸潤影（間質與肺泡水腫）4.終末期：x片呈“白肺”（毛玻璃狀）ards診斷和治療指南定義變遷v 第一次世界大戰(zhàn)

3、1914-1918 創(chuàng)傷相關性大片肺不張v 第二次世界大戰(zhàn) 1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺v 越南戰(zhàn)爭 1961-1975 休克肺v 1967 ashbaugh首次報道 adult respiratory distress syndromev 1992 aecc歐美聯席會議歐美聯席會議 adult acutev acute lung injury （ali）v 2005 delphi標準v 2011 berlin definitionlancet. 1967; 2(7511):319-323ards診斷和治療指南advantage 1. simple and easy to use2. dif

4、ferentiate ali and ardspulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. n engl j med 2006;354:2213-2429%ards患者pawp18mmhg（或cvp升高）, 而其中97%pawp升高的ards患者中有正常或升高的心臟功能。結論：pawp或cvp升高不能作為ards的排除標準。ards及高水平pawp可同時存在，pawp有不確定性disadvantage 1. acute onset：not defined2. pa

5、op：not measured3. peep/compliance/map：not consideration4. risk factors：not emphasizedards診斷和治療指南 （aecc）ards診斷標準診斷標準 1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血癥：低氧血癥：pao2/fio2 200 mmhg 3.胸片：雙肺彌漫性浸潤胸片：雙肺彌漫性浸潤 4.沒有左心房高壓的證據，沒有左心房高壓的證據，pawp 18 mmhg沒有體現沒有體現ards的本質（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應）的本質（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎癥反應）ali診斷標準診斷標準: pa

6、o2/fio2 300 mmhgards診斷和治療指南jama, 2012 jun 20;307(23):2526-33ards診斷和治療指南影像學改變：1.仍然認定雙肺浸潤改變診斷ards，可以行ct檢查較胸片更準確；2.雙肺透光度減弱，不能完全用胸腔積液，大葉/肺不張或結節(jié)病變解釋的3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ards診斷的附加標準1.不能完全由心力衰竭或容量過負荷解釋的呼吸衰竭;2.如果沒有ards的危險因素時可行超聲心動圖等檢查排除靜水壓性肺水腫ards診斷和治療指南ards診斷和治療指南berlin：1. ards嚴重程度越高，死亡率越高 2. ards嚴重程度越高，

7、脫離呼吸機時間越短 3. ards嚴重程度越高，呼吸機使用時間越長比較aecc標準berlin能更有效、細化ards的嚴重程度，為ards的診斷及預后劃定標準ards診斷和治療指南二 ards病理生理與發(fā)病機制ards診斷和治療指南損傷 sirs 全身炎癥反應失控 器官功能障礙 mods 1.肺臟是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎癥介質+循環(huán)中全身各組織炎癥細胞和介質損傷2.肺泡巨噬細胞釋放炎癥介質同時，產生大量局部趨化因子，引起中性粒細胞在肺內聚集3.肺有豐富的毛細血管網，血管內皮細胞在局部炎癥反應中起積極作用肺臟是連續(xù)病理過程中最易受損的首位靶器官（受損時間最早、程度重、發(fā)生快）ards

8、診斷和治療指南肺泡毛細血管內皮損傷通透性增加型肺泡上皮細胞損傷表面活性物質缺失肺泡水腫肺泡萎縮透明膜形成，氧彌散障礙通氣血流比例失調肺不張肺內分流肺順應性功能殘氣量呼吸窘迫難治性低氧血癥彌漫性肺損傷肺微循環(huán)障礙ards診斷和治療指南1.早期（滲出期）：彌漫性肺損傷，肺毛細血管內皮細胞與肺泡上皮細胞屏障的通透性增高，肺泡與肺間質內積聚大量的水腫液，其中富含蛋白及以中性粒細胞為主的多種炎癥細胞，透明膜形成及i型肺泡上皮或內皮細胞壞死、水腫2.亞急性期（增生期）：少數ards患者在發(fā)病第1周內可緩解，但多數患者在發(fā)病的5-7d后病情仍然進展，進入亞急性期。病理上可見肺間質和肺泡纖維化，ii型肺泡上皮

9、細胞增生，部分微血管破壞并出現大量新生血管3.晚期（纖維化期）：部分患者呼吸衰竭持續(xù)超過14d，病理上常表現為嚴重的肺纖維化，肺泡結構破壞和重建ards診斷和治療指南volumepressurenormalards順應性曲線明顯向右下移位肺內分流增加1.肺泡塌陷：ards重力依賴區(qū)炎癥或不張區(qū)2.生理性低氧縮血管反應：障礙ards診斷和治療指南n engl j med 2000;342:13341349.ards診斷和治療指南ards診斷和治療指南三 ards治療ards診斷和治療指南(一) 原發(fā)病治療推薦意見1：積極控制原發(fā)病是遏制ards發(fā)展的必要措施 (推薦級別：e級)全身性感染、創(chuàng)傷、

10、休克、燒傷、sap等是導致ards的常見病因嚴重感染患者有25%50%發(fā)生ards，而且在感染、創(chuàng)傷等導致的mods中，肺是最早發(fā)生衰竭的器官控制原發(fā)病，遏制其誘導的全身失控性炎癥反應，是預防和治療ards的必要措施ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療1.氧療推薦意見2：氧療是糾正ards患者低氧血癥的基本手段(推薦級別：e級)治療目的是改善低氧血癥，pao26080mmhg根據低氧血癥改善的程度和治療反應調整氧療方式，首先使用鼻導管，當需要較高的吸氧濃度時，可采用可調節(jié)吸氧濃度的文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩ards患者往往低氧血癥嚴重，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣是最主要

11、的呼吸支持手段ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療2.無創(chuàng)機械通氣推薦意見3：預計病情能夠短期緩解的早期ards患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：c級)當ards患者神志清楚、血流動力學穩(wěn)定，并能夠得到嚴密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試niv治療在治療全身性感染引起的ards時，如果預計患者的病情能夠在4872h內緩解，可以考慮應用niv推薦意見4： 合并免疫功能低下的ards患者早期可首先試用無創(chuàng)機械通氣 (推薦級別：c級)ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療推薦意見5：應用無創(chuàng)機械通氣治療ards應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ar

12、ds患者不宜應用無創(chuàng)機械通氣(推薦級別：c級) niv治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應用niv 若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示niv治療失敗，應及時改為有創(chuàng)通氣niv禁忌癥神志不清血流動力學不穩(wěn)定氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術危及生命的低氧血癥ards診斷和治療指南ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(1)機械通氣的時機選擇推薦意見6：ards患者應積極進行機械通氣治療 (推薦級別：e級)氣管插管和有創(chuàng)機械通氣優(yōu)點1.有效地改善低氧血癥2.降低呼吸功

13、3.緩解呼吸窘迫4.改善全身缺氧5.防止肺外器官功能損害ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(2)肺保護性通氣推薦意見7： 對ards患者實施機械通氣時應采用肺保護性通氣策略，氣道平臺壓不應超過3035cmh2o (推薦級別：b級)由于ards患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，常規(guī)或大潮氣量通氣（1015ml/kg）易導致肺泡過度膨脹和氣道平臺壓過高，加重肺及肺外器官的損傷ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療氣道平臺壓能夠客觀反映肺泡內壓，其過度升高可導致呼吸機相關肺損傷若按氣道平臺壓分組(33cmh2o)，隨氣道平臺壓升高，病死率顯著升高(p=0.002)。而以氣

14、道平臺壓進行調整，不同潮氣量通氣組(56、78、910、1112ml/kg)病死率無顯著差異(p=0.18)，并隨氣道平臺壓升高，病死率顯著增加(p7.20，否則可考慮靜脈輸注碳酸氫鈉ards診斷和治療指南ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(3)肺復張（rm）推薦意見8：可采用肺復張手法促進ards患者塌陷肺泡復張，改善氧合 (推薦級別：e級)充分復張ards塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證peep效應的重要手段為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣往往不利于ards塌陷肺泡的膨脹肺外源性的ards對肺復張手法的反應優(yōu)于肺內源性的ardsards病程也影響肺復張手法的效應

15、，早期ards肺復張效果較好肺復張是壓力依賴性過程，肺復張手法可能影響患者的循環(huán)狀態(tài) ards診斷和治療指南si：以cpap或bipap模式調節(jié)氣道正壓3045cmh2o，維持3040s設置吸氣壓在40cmh2o，按住吸氣(insp hold)保持40speep法：保持吸氣壓與peep差值不變，每30s遞增peep 5cmh2o,直到peep達35cmh2o，維持30s，隨后吸氣壓與peep每30s遞減5cmh2opcv法：不中斷通氣； 提供較高開放壓； 氣流為減速波，可以使肺泡內的氣體分布更均勻，有利于肺泡復張ards診斷和治療指南1.動脈收縮壓低于90mmhg或下降30mmhg2.hr達1

16、40次/分或增加20次/分3.spo2下降至90%以下或下降超過5%4.出現心律失常影像學、功能學和力學判斷肺的可復張性1.動脈血氧合：當fio2為100，pao2 350 400 mm hg或反復肺復張后pao2/fio2變化 0.6，peep5cmh2o情況下，氧合指數150mmhg）的ards患者，早期、相對長時間的俯臥位治療能夠帶來益處（即降低病死率）“早期”實施俯臥位具體時機為何時仍未確定，尚需進一步研究ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松推薦意見13：對機械通氣的ards患者，應制定鎮(zhèn)靜方案(鎮(zhèn)靜目標和評估) (推薦級別：b級)機械通氣患者

17、應考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗機械通氣時以ramsay評分34分作為鎮(zhèn)靜目標，并實施每日喚醒與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機械通氣時間、icu住院時間和總住院時間均明顯縮短，氣管切開率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費用均有所下降ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療3.有創(chuàng)機械通氣(8)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松推薦意見14：對機械通氣的ards患者，不推薦常規(guī)使用肌松劑 (推薦級別：e級)危重患者應用肌松藥后，可能延長機械通氣時間、導致肺泡塌陷和增加vap發(fā)生率，并可能延長住院時間。機械通氣的ards患者應盡量避免使用肌松藥物。如確有必要使用肌松藥物，應監(jiān)測肌松水平以指導用藥

18、劑量，以預防膈肌功能不全和vap的發(fā)生ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療4.體外膜氧合技術(ecmo)建立體外循環(huán)后可減輕肺負擔、有利于肺功能恢復非對照臨床研究提示，嚴重的ards患者應用ecmo后存活率為46%66% (intensive care med, 1997, 23: 819835)。但rct研究顯示，ecmo并不改善ards患者預后(am j respir crit care med，1994, 149:295305)隨著ecmo技術的改進，研究證明若肺損傷病理生理過程可逆，則ecmo可降低患者死亡率需要進一步的大規(guī)模研究結果來證實ecmo在ards治療中的地位（2006

19、）ards診斷和治療指南jama. 2011 oct 19;306(15):1659-68ecmo明顯降低ards病死率ards診斷和治療指南(二) 呼吸支持治療ecmo：是呼吸衰竭的最后防線嗎？1、改善氧合與通氣2、肺休息（低氣道壓力pip 2025cmh2o；低呼吸頻率 1025bpm；低吸入氧濃度14d應用糖皮質激素會明顯增加病死率ards診斷和治療指南(三) ards藥物治療3.一氧化氮(no)吸入推薦意見18：不推薦吸入no作為ards的常規(guī)治療 (推薦級別：a級)no吸入可選擇性擴張肺血管，顯著降低肺動脈壓，減少肺內分流，改善通氣血流比例失調，并且可減少肺水腫形成氧合改善效果也僅限于開始no吸入治療的24-48h內，no吸入并不能改善ards的病死率吸入no不宜作為ard