1、一例嚴重PICC導管相關皮膚過敏反應的護理1 病例介紹患者女性， 63 歲， 2012 年 8月 4日因胃癌術后腹腔轉移 收住入院， 既往曾化療多個療程， 血常規檢查正常，無 PICC 置管禁忌證，8月6日起予奧沙利鉑150 mgD1,亞葉酸鈣100 mgD1-54氟尿嘧啶0.5D1-5化療，并經右上肢貴要靜脈行傳統 PICC穿刺置管術， 選擇美國巴德公司4Fr靜脈導管，內置導管 49 cm,外露6 cm （包括接頭連接處導管），置管過程順利， 測得臂圍為24 cm，置管后予3M透明敷貼固定導管。置管后第三 天出現H度靜脈炎， 予熱敷加如意金黃散外敷后治愈，患者既往有核糖核酸藥物過敏史。2 病

2、情進展及護理PICC置管24 h后按常規更換透明敷貼，以后每周進行沖封 管及更換3M貼膜和輸液接頭一次。12月17日起患者主訴全身 皮膚輕度瘙癢， 貼膜下皮膚明顯，但未見皮膚有異樣改變，未 予干預。 2 d 后局部瘙癢加重，查看貼膜下皮膚有少許紅斑，不 痛、不腫，改用生理鹽水替代酒精清潔局部皮膚。 12月 25日表 現為皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下皮膚出現散在紅斑， 少量滲 出（面積約為5 cmx 5 cm以上），部分散在粟粒狀皮疹。12月 25 日換藥時改用無菌紗布敷料 2 ， 具體方法為：生理鹽水棉 球清洗創面后， 碘伏棉球以穿刺點為中心由內而外消毒皮膚三遍， 順序為順時針 -逆時針 -順時

3、針， 充分待干后， 戴無菌手 套， 將無菌紗布覆蓋穿刺點及周圍皮膚， 外用彈力繃帶包扎以 防管道脫出。每 2 d 換藥一次， 如此方法處理局部皮膚后， 12 月 31 日表現為瘙癢難忍、疼痛， 疼痛評分 4 分， 局部出現小 水皰、滲出、皮膚發紅（面積 10 cmx 12 cm）,影響夜間睡眠。 于是在換藥時， 皮膚待干后局部外涂地塞米松液后再覆蓋紗布 3 ， 兩周后局部水皰、滲出減少， 瘙癢減輕， 但換藥中發現 導管向外脫出兩次， 一次脫出 2cm， 一次脫出 1cm， 患者主訴 紗布敷料較厚外加彈力繃帶包扎后影響其舒適度， 且因為擔心 導管外脫術肢不敢正?；顒?， 影響生活質量。于是在 20

4、13 年 1 月 14 日換藥時改用水膠體敷料 4 ， 消毒方法同前， 換藥頻次 為一周 1-2 次， 1 月后瘙癢明顯減輕， 滲出停止， 皮膚破潰 處愈合， 紅斑面積消退 60%， 局部皮膚色素樣沉著， 導管固 定良好， 未再有進出。3 原因分析3. 1 性別因素 患者為女性， 女性皮膚細嫩， 因此一般認 為女性比男性更易產生皮膚刺激反應 5 。3. 2 過敏體質 該患者既往有核糖核酸藥物過敏史， 屬于 過敏體質， 體質敏感的人免疫反應和靈敏度超出了正常范圍， 會傷害到機體的一些正常細胞、 組織和器官， 從而引發局部甚至 全身性的過敏反應。3. 3 內環境的改變 6 該患者接受多療程多方案化

5、療后， 化療導致的胃腸道反應以及失眠、疲勞、精神緊張、情緒變化等 精神改變、均可導致內環境改變， 誘發或加重皮炎的病情。3. 4季節因素7臨床發現，PICC皮膚過敏反應易發生在 夏季和冬季。由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料 下， 如果維護不及時， 會增加貼膜下皮膚過敏反應的機率。而 冬季由于毛孔收縮，皮膚干燥，皮屑增多，同樣增加了患者過敏 的機率。3. 5 材料因素 3M 透明貼膜雖然有其彈性好，黏性大，透 明易于觀察且價格便宜的優點， 但透氣性能差，幾乎無吸收的 功能8。該患者初期局部皮膚過敏，由于繼續使用3M透明敷貼， 導致過敏部分皮膚癥狀得不到改善甚至加重。3. 6 日常維護

6、不當 盡管多數醫院對 PICC 都有所了解，或 設立了 PICC 維護門診，但接受過正規培訓的人員卻不多，技術熟練程度不一，從而影響了 PICC維護的質量9。該患者在住院 期間， 有多名護士參與維護， 人員素質參差不齊， 培訓不到 位導致維護中缺乏對患者的評估， 不重視主訴， 維護的手法不 統一，在患者早期出現皮膚反應時未及時干預。4 討論4. 1 加強心理護理 PICC 置管術后術肢局部皮膚過敏通常會給患者帶來不同程度的焦慮、緊張、甚至恐懼等心理，局部瘙癢、疼痛影響病人生活質量， 加上頻繁往來醫院換藥給患者 造成身體上的疲乏。因此，護理人員應耐心、細致地做好心理護理， 穩定患者情緒、增強患者

7、心理舒適感，從而提高患者對治 療的依從性。4. 2 落實培訓， 對維護人員實行技術準入 加強對臨床 PICC維護人員的培訓和考核，包括常見并發癥的處理。護理過程中應密切觀察患者局部皮膚的改變， 重視患者主訴， 尤其是 冬夏季節， 合理選擇敷料。4. 3 早期發現、及時干預 PICC 置管后的皮膚過敏反應并 不可怕， 關鍵是要及時發現和處理。 該患者在留置導管 4 月余后 發生皮膚過敏反應， 且局部皮膚在經過了近 2 個月的護理后才 有所好轉， 除了患者的過敏體質、內環境改變外， 日常維護不 當也是主要因素之一。且在患者早期出現反應時，護理干預不及時， 在維護過程中護理人員相關知識不足， 對該患者未