1、眼科(yn k)病歷書寫第一頁，共32頁。眼科的病歷眼科的病歷(bngl)書書寫寫 什么(shn me)是病歷？ 記載患者病情和醫生診療過程的文書 一種(y zhn)信息的載體 行業或法律認可的文字記載 病歷的分類 門診病歷、住院病歷 通科病歷、專科病歷 文字病歷、電子病歷第二頁，共32頁。眼科門診病歷眼科門診病歷(bngl)的的書寫書寫 主訴 眼科病人(bngrn)常見主訴： 視力障礙 感覺性癥狀 外觀問題 主訴的撰寫(zhun xi)要求 主要癥狀+持續時間 一般要求少于20個字第三頁，共32頁。眼科門診眼科門診(mnzhn)病歷病歷的書寫的書寫 患者主訴 陳XX，女性，41歲，自訴五年前

2、出現(chxin)左眼紅,伴有眼痛、流淚，怕光線刺激，視物模糊，眼部無粘膿性分泌物，在外院診斷為“病毒性角膜炎”，治療后癥狀消退。以后每年復發數次，感冒后癥狀加重，多次發作后視力下降至0.3且不能恢復，兩周前感冒后再次出現(chxin)眼紅痛等刺激癥狀，視力下降明顯第四頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷門診病歷的書寫的書寫病史采集現病史：起病時間，誘因，主要癥狀伴隨癥 狀，治療過程，有意義的陰性癥狀既往史：類似眼部發病史，眼部手術(shush)史家族史、遺傳史、全身病史注意事項：眼別與眼病相關的全身病史第五頁，共32頁。眼科門診病歷眼科門診病歷(bngl)的的書寫書寫 檢查的順序(sh

3、nx)和注意事項 由外向內，先右后左 嚴重的眼痛及刺激癥狀：滴表麻劑后檢查 化學傷：在問清致傷物的同時，略加簡單檢查，立即沖洗，沖洗后再詳細檢查 患兒不合作，可固定頭部，必要時用眼瞼拉鉤 眼外傷切忌擠壓眼球第六頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷的書寫門診病歷的書寫 視力遠視力 戴鏡視力針孔(zhn kn)視力光感、光定位近視力什么情況下要測針孔(zhn kn)視力？第七頁，共32頁。眼科門診眼科門診(mnzhn)病歷病歷的書寫的書寫眼壓： 指測眼壓（表達方法：Tn, Tn+1, Tn-1等） 壓陷式眼壓 、壓平(y pn)眼壓、非接觸眼壓第八頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷的

4、書寫門診病歷的書寫 眼瞼 紅腫？浮腫？瘀血？氣腫？硬結？內外翻？ 睫毛(jimo)情況、兩側對稱？ 上瞼提起及閉合功能正常？ 第九頁，共32頁。眼瞼(ynjin)的病理性改變上瞼下垂眼瞼(ynjin)色素性腫瘤瘢痕(bn hn)性瞼外翻瞼緣炎下瞼缺損第十頁，共32頁。眼科門診病歷眼科門診病歷(bngl)的的書寫書寫 淚器 淚小點位置、淚囊區、擠壓(j y)有無分泌物、淚腺區有無壓痛或腫塊；淚腺(lixin)腫瘤淚囊區囊腫慢性淚囊炎第十一頁，共32頁。 眼科病歷眼科病歷(bngl)的書的書寫寫 結膜 有無充血、出血、瘢痕、水腫、濾泡增生、乳頭肥大、瞼球粘連、異物(yw)、潰瘍、增生物第十二頁，共

5、32頁。 眼科眼科(yn k)病歷的書病歷的書寫寫 檢查方法：斜照法、裂隙燈顯微鏡法 角膜 1、大小、彎曲(wnq)度、光滑否？ 2、有無潰瘍、混濁、新生血管、角膜后沉積物 3、熒光素鈉染色檢查；角膜知覺檢查第十三頁，共32頁。角膜角膜(jiom)的病理的病理性變化性變化正常角膜正常角膜(jiom)外觀外觀正常角膜正常角膜(jiom)厚度厚度角膜潰瘍形成角膜潰瘍形成角膜厚度變薄角膜厚度變薄第十四頁，共32頁。角膜角膜(jiom)浸潤水腫浸潤水腫角膜角膜(jiom)異物異物角膜角膜(jiom)穿穿通傷通傷角膜熒光素染色陽性角膜熒光素染色陽性角膜的病理性變化角膜的病理性變化第十五頁，共32頁。眼科

6、眼科(yn k)門診病歷門診病歷的書寫的書寫 鞏膜(gngm) 有無黃染、結節、充血及壓痛第十六頁，共32頁。前房變淺 正常(zhngchng)前房深度前房積膿眼科(yn k)門診病歷的書寫 前房 深淺(shnqin)、有無積血、積膿或異物第十七頁，共32頁。眼科門診眼科門診(mnzhn)病歷病歷的書寫的書寫 虹膜(hngm) 顏色、紋理，有無新生血管、萎縮、結節、粘連、震顫、根部離斷及缺損虹膜(hngm)后粘連虹膜根部離斷第十八頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷門診病歷的書寫的書寫 瞳孔(tngkng) 雙側等圓等大？位置居中否？ 光反射檢查正常(zhngchng)瞳孔瞳孔閉鎖第十九

7、頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷門診病歷的書寫的書寫 晶狀體 透明度、密度(md)； 位置及形態； 散瞳檢查透明(tumng)晶體晶體脫位晶體脫位第二十頁，共32頁。眼科眼科(yn k)門診病歷的門診病歷的書寫書寫 眼底檢查 包括玻璃體、視網膜、脈絡膜、視神經 檢查方法 直接(zhji)檢眼鏡、間接檢眼鏡、裂隙燈+前置鏡（三面鏡）； 必要時散大瞳孔檢查第二十一頁，共32頁。玻璃體玻璃體有無混濁、積血、積膿異物、寄生蟲、新生血管變性、脫離(tul)及增殖性病變眼科門診(mnzhn)病歷的書寫第二十二頁，共32頁。正常(zhngchng)眼底眼科(yn k)門診病歷的書寫第二十三頁，共3

8、2頁。眼眼 底底病病 變變杯盤(bi pn)比增大視網膜滲出視網膜出血(ch xi)裂孔性視網膜脫離(tul)眼科門診病歷的書寫第二十四頁，共32頁。 診斷 眼別+病名 與主訴(zh s)相應的診斷為第一診斷 不要遺漏診斷眼科門診(mnzhn)病歷的書寫第二十五頁，共32頁。眼位、眼球眼位、眼球(ynqi)運動運動眼科(yn k)門診病歷的書寫第二十六頁，共32頁。眼科的藥物眼科的藥物(yow)應用應用各種類型的眼用制劑(zhj) 滴眼液、眼膏 凝膠第二十七頁，共32頁。 按作用分類 抗感染藥物：眼用抗生素、抗真菌、抗病毒 抗過敏藥 降眼壓(yn y)藥 人工淚液 消炎藥 營養類藥物眼科眼科(yn k)的藥物的藥物應用應用第二十八頁，共32頁。眼科的藥物眼科的藥物(yow)應應用用輕度(qn d)感染藥物治療給藥途徑(tjng)滴眼、結膜下注射、球內注射第二十九頁，共32頁。眼科眼科(yn k)藥物處方書藥物處方書寫寫 滴眼液（Ocust.）： Ocust. 0.5% Timolol 5mlx1 Sig: ou bid 0.5%噻嗎心安滴眼液 5ml x 1支 用法(yn f)：雙眼，2次/日 （雙眼：ou）（右眼：od）（左眼：os）第三十頁，共32頁。眼科眼科(yn k)藥物處藥物處方書寫方書寫 眼膏（Ocul.）： Ocul. 0.5%Tobramycin